Procedimiento de preservación de la fertilidad utilizando la vaporización con láser de fibra de dióxido de carbono del endometrioma ovárico
Summary
En este protocolo se demuestra la técnica láser de fibra de CO2 para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica, que representa una alternativa viable en cuanto a preservación de la fertilidad con la gran ventaja de no depender de las habilidades y experiencia personal del cirujano.
Abstract
El manejo quirúrgico del endometrioma sigue siendo un tema de debate. La cistectomía, que se reconoce como la técnica estándar, parece estar asociada con una posible reducción en la reserva ovárica debido a la eliminación inadvertida y el daño térmico del tejido ovárico sano. Las nuevas técnicas ablativas con una profundidad de penetración tisular reducida y menos diseminación térmica al parénquima circundante pueden representar una alternativa viable a la cistectomía. Por estas razones, el objetivo de este manuscrito es demostrar la ablación de la cápsula de endometrioma utilizando una técnica láser de fibra de CO2 y discutir los resultados clínicos. Una vez que el quiste ha sido drenado y lavado, se toma una biopsia. Después de la eversión del quiste, la vaporización de la superficie interna del quiste se realiza utilizando un láser de fibra de CO2 . La técnica es simple y reproducible, ya que incluso los cirujanos jóvenes sin ninguna experiencia quirúrgica tenían más confianza en la realización de vaporización láser de CO2 en lugar de cistectomía. Los efectos positivos de la tecnología de CO2 se informan en un ensayo controlado aleatorio, donde se compararon los cambios postoperatorios en los niveles de recuento folicular antral (AFC) y hormona antimulleriana (AMH) entre los pacientes a los que se les extirpó el endometrioma (cistectomía) y los que se habían sometido a la vaporización del endometrioma con láser de CO2 . Los pacientes tratados con láser de CO2 mostraron un aumento significativo de la AFC sin una reducción en los niveles séricos de AMH en comparación con el grupo de cistectomía, en el que ambos parámetros se redujeron significativamente. También se evaluó la tasa de embarazo postoperatorio, y se encontraron tasas de embarazo comparables después de ambos tratamientos. Por el contrario, los pacientes tratados con la técnica láser de fibra de CO2 tuvieron resultados de fertilización in vitro (FIV) más favorables en comparación con la cistectomía.
En conclusión, la técnica láser de fibra de CO2 puede representar una alternativa viable a la cistectomía en el tratamiento quirúrgico del endometrioma en términos de preservación ovárica, tasas de embarazo y resultados de FIV. Además, tiene la ventaja de ser independiente de las habilidades y la experiencia personal del cirujano.
Introduction
El mejor tratamiento quirúrgico para la endometriosis ovárica, especialmente cuando la preservación de la fertilidad es una prioridad para las mujeres con deseo de descendencia, sigue siendo un tema de debate. Aunque la cistectomía sigue siendo la técnica recomendada1, estudios previos han planteado algunas preocupaciones sobre su posible efecto perjudicial sobre la reserva ovárica y los resultados reproductivos debido a la extirpación inadvertida del parénquima ovárico sano 2,3,4.
De hecho, a diferencia de los quistes no endometriósicos, el endometrioma es un pseudoquiste no rodeado por una cápsula anatómica real5, en el que la inflamación causada por el hierro libre y las especies reactivas de oxígeno (ROS) desempeña un papel en la sustitución del tejido cortical ovárico normal circundante por tejido fibroso6. Por lo tanto, la ausencia de un plan de escisión claro puede conducir a un mayor riesgo de extirpar el parénquima ovárico sano, incluso cuando la cistectomía es realizada por cirujanos experimentados 7,8.
Además, las lesiones mediadas por cistectomía podrían conducir a una vascularización comprometida debido a la difusión del daño térmico al parénquima ovárico sano circundante durante la coagulación, como lo demuestran hallazgos anteriores donde se informaron cambios adversos en el flujo sanguíneo de la arteria ovárica después de la cistectomía 9,10,11.
En nuestra institución, las preocupaciones sobre el daño ovárico después de la cistectomía llevaron a la introducción de la tecnología láser de fibra de CO2 desde 2015. Este procedimiento quirúrgico, que puede entregar energía con una profundidad de penetración de tejido controlada y poca propagación térmica, se inspiró en el trabajo de Jacques Donnez hace más de 20 años12.
Aunque las técnicas ablativas que involucran la tecnología láser de fibra de CO2 no representan una novedad en el manejo quirúrgico del endometrioma, muchos cirujanos pueden no sentirse seguros con el procedimiento. De hecho, solo unos pocos estudios han investigado el impacto de esta técnica en la reserva ovárica, el resultado del embarazo y la tasa de recurrencia de la endometriosis. El objetivo de este protocolo es proporcionar una visión general de los prometedores resultados obtenidos utilizando la tecnología láser de fibra de CO2 desde su introducción en 2015 y describir la simplicidad y reproducibilidad de esta técnica.
En primer lugar, para evaluar el impacto de la vaporización con láser de fibra de CO2 y la cistectomía en los marcadores de reserva ovárica, se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico entre 2017 y 2018. Un total de 60 pacientes fueron asignados aleatoriamente al Grupo 1 (cistectomía: 30 pacientes) o al Grupo 2 (vaporización con láser de CO2 : 30 pacientes) en una proporción de 1:1, mediante el uso de una lista de aleatorización generada por computadora que utilizó el método de aleatorización simple13. Para investigar la concepción espontánea postoperatoria, se realizó un estudio observacional prospectivo entre 2015 y 2019 en 142 mujeres, comparando la cistectomía y la vaporización con láser14. Cuando no se logró el embarazo después de la vaporización con láser de fibra de CO2 , las pacientes fueron derivadas a clínicas de fertilización in vitro (FIV) y luego se incluyeron (n = 26) en un estudio observacional prospectivo para investigar la respuesta ovárica a la estimulación ovárica controlada15. A raíz de esto, se realizó un análisis retrospectivo de una población de estudio de mayor tamaño muestral (n = 125, mujeres con o sin deseo de descendencia), que fueron tratadas entre 2015 y 2018 y cuyo seguimiento duró al menos 12 meses, para evaluar la tasa de recurrencia de un quiste y / o síntomas de dolor después de ambas técnicas quirúrgicas16.
Protocol
Representative Results
Discussion
El objetivo de este método es proporcionar una visión general completa de nuestra experiencia con la tecnología láser de fibra de CO2 en el Instituto Científico San Raffaele desde 2015, cuando se inició el uso de esta técnica para el manejo quirúrgico de los endometriomas. Dado que la endometriosis es una afección ginecológica benigna crónica que afecta a las mujeres en edad reproductiva con posible deseo de descendencia, las técnicas quirúrgicas deben ser lo más ahorrativas posible de la fertili…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
No se buscó ni se obtuvo financiación externa para este estudio.
Materials
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
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