Fertilitetssparande förfarande med användning av koldioxidfiberlaserförångning av ovarieendometriom
Summary
I detta protokoll demonstreras CO 2-fiberlaserteknik för kirurgisk behandling av ovarieendometrios, vilket representerar ett livskraftigt alternativ när det gäller fertilitetsbevarande med den stora fördelen att den inte är beroende av kirurgens färdigheter och personliga erfarenhet.
Abstract
Den kirurgiska hanteringen av endometriom är fortfarande en fråga om debatt. Cystektomi, som är erkänd som standardtekniken, verkar vara förknippad med en potentiell minskning av äggstocksreserven på grund av oavsiktligt avlägsnande och termisk skada av frisk äggstocksvävnad. Nya ablativa tekniker med minskat vävnadspenetrationsdjup och mindre termisk spridning till det omgivande parenkymet kan utgöra ett livskraftigt alternativ till cystektomi. Av dessa skäl är syftet med detta manuskript att demonstrera ablationen av endometriomkapseln med hjälp av en CO 2-fiberlaserteknik och diskutera de kliniska resultaten. När cysten har tömts och tvättats tas en biopsi. Efter cysteversion utförs förångning av cystens inre yta med användning av en CO2-fiberlaser. Tekniken är enkel och reproducerbar eftersom även unga kirurger utan kirurgisk erfarenhet var mer säkra på att utföra laser CO 2-förångning istället för cystektomi. De positiva effekterna av CO2-tekniken rapporteras i en randomiserad kontrollerad studie, där de postoperativa förändringarna i antralfollikeltalet (AFC) och antimulleringshormonnivåerna (AMH) jämfördes mellan patienter som fick sitt endometriom utskuret (cystektomi) och de som hade genomgått endometriomförångning med CO2-laser. Patienterna som behandlades med CO2-laser visade signifikant ökad AFC utan en minskning av AMH-nivåerna i serum jämfört med cystektomigruppen, där båda parametrarna reducerades signifikant. Den postoperativa graviditetsfrekvensen bedömdes också, och jämförbara graviditetsfrekvenser hittades efter båda behandlingarna. Tvärtom hade patienter som behandlades med CO 2-fiberlasertekniken mer gynnsamma resultat av in vitro-fertilisering (IVF) jämfört med cystektomi.
Sammanfattningsvis kan CO 2-fiberlasertekniken representera ett livskraftigt alternativ till cystektomi vid kirurgisk behandling av endometriom när det gäller bevarande av äggstockar, graviditetshastigheter och IVF-resultat. Dessutom har den fördelen att den är oberoende av kirurgens färdigheter och personliga erfarenhet.
Introduction
Den bästa kirurgiska behandlingen för äggstocksendometrios, särskilt när fertilitetsbevarande är en prioritet för kvinnor med önskan om avkomma, är fortfarande en fråga om debatt. Även om cystektomi fortfarande är den rekommenderade tekniken1, har tidigare studier väckt vissa farhågor om dess möjliga skadliga effekt på äggstocksreserven och reproduktionsresultat på grund av oavsiktligt avlägsnande av friskt äggstocksparenkym 2,3,4.
Till skillnad från icke-endometriotiska cyster är endometriom faktiskt en pseudocyst som inte omges av en riktig anatomisk kapsel5, där inflammation orsakad av fritt järn och reaktiva syrearter (ROS) spelar en roll vid substitutionen av den omgivande normala äggstockskortikala vävnaden med fibrös vävnad6. Således kan frånvaron av en tydlig klyvningsplan leda till en ökad risk att avlägsna friskt äggstocksparenkym, även när cystektomi utförs av erfarna kirurger 7,8.
Dessutom kan cystektomimedierade skador leda till komprometterad vaskularisering på grund av diffusion av termisk skada på det omgivande friska äggstocksparenkymet under koagulation, vilket framgår av tidigare fynd där negativa förändringar i blodflödet i äggstocksartären rapporterades efter cystektomi 9,10,11.
På vår institution ledde oro över äggstocksskador efter cystektomi till införandet av CO 2-fiberlaserteknik sedan 2015. Detta kirurgiska ingrepp, som kan leverera energi med ett kontrollerat vävnadspenetrationsdjup och liten termisk spridning, inspirerades av Jacques Donnez arbete för mer än 20 år sedan12.
Även om ablativa tekniker som involverar CO 2-fiberlaserteknik inte representerar en nyhet i den kirurgiska hanteringen av endometriom, kanske många kirurger inte känner sig säkra på proceduren. Faktum är att endast ett fåtal studier har undersökt effekterna av denna teknik på äggstocksreserven, graviditetsutfallet och graden av återkommande endometrios. Syftet med detta protokoll är att ge en översikt över de lovande resultat som erhållits med hjälp av CO 2-fiberlasertekniken sedan introduktionen 2015 och att beskriva enkelheten och reproducerbarheten av denna teknik.
För det första, för att bedöma effekterna av CO 2-fiberlaserförångning och cystektomi på äggstocksreservmarkörer, genomfördes en randomiserad multicenterstudie mellan 2017 och 2018. Totalt 60 patienter tilldelades slumpmässigt antingen till grupp 1 (cystektomi: 30 patienter) eller grupp 2 (CO 2-laserförångning: 30 patienter) i ett förhållande av 1: 1, genom att använda en datorgenererad randomiseringslista som använde den enkla randomiseringsmetoden13. För att undersöka postoperativ spontan befruktning genomfördes en prospektiv observationsstudie mellan 2015 och 2019 på 142 kvinnor, som jämförde cystektomi och laserförångning14. När graviditet inte uppnåddes efter CO 2-fiberlaserförångning hänvisades patienterna till IVF-kliniker (in vitro fertilization) och inkluderades sedan (n = 26) i en prospektiv observationsstudie för att undersöka äggstockarnas lyhördhet för kontrollerad äggstocksstimulering15. Efter detta utfördes en retrospektiv analys av en större provstorleksstudiepopulation (n = 125, kvinnor med eller utan avkommans önskan), som behandlades mellan 2015 och 2018 och vars uppföljning varade i minst 12 månader, för att bedöma återfallsfrekvensen för en cysta och / eller smärtsymtom efter båda de kirurgiska teknikerna16.
Protocol
Representative Results
Discussion
Syftet med denna metod är att ge en omfattande översikt över vår erfarenhet av CO 2-fiberlaserteknik vid San Raffaele Scientific Institute sedan 2015, då användningen av denna teknik först började för kirurgisk hantering av endometriom. Eftersom endometrios är ett kroniskt godartat gynekologiskt tillstånd som drabbar kvinnor i reproduktiv ålder med potentiell avkommans önskan, måste kirurgiska tekniker vara så fertilitetssparande som möjligt.
En Cochrane-granskning<s…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen extern finansiering varken söktes eller erhölls för denna studie.
Materials
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
Riferimenti
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
