Fruchtbarkeitsschonendes Verfahren mit Kohlendioxidfaser-Laserverdampfung des ovariellen Endometrioms

Summary

In diesem Protokoll wird die CO₂ -Faserlasertechnik für die chirurgische Behandlung der ovariellen Endometriose demonstriert, die eine praktikable Alternative in Bezug auf die Erhaltung der Fruchtbarkeit darstellt, mit dem großen Vorteil, nicht von den Fähigkeiten und persönlichen Erfahrungen des Chirurgen abhängig zu sein.

Abstract

Die chirurgische Behandlung des Endometrioms ist nach wie vor umstritten. Die Zystektomie, die als Standardtechnik anerkannt ist, scheint mit einer möglichen Verringerung der Eierstockreserve aufgrund der versehentlichen Entfernung und thermischen Schädigung von gesundem Eierstockgewebe verbunden zu sein. Neue ablative Techniken mit reduzierter Gewebeeindringtiefe und geringerer thermischer Ausbreitung auf das umgebende Parenchym können eine praktikable Alternative zur Zystektomie darstellen. Aus diesen Gründen ist es das Ziel dieses Manuskripts, die Ablation der Endometriomkapsel mit einer CO₂ -Faserlasertechnik zu demonstrieren und die klinischen Ergebnisse zu diskutieren. Sobald die Zyste abgelassen und gewaschen wurde, wird eine Biopsie durchgeführt. Nach der Zysteneversion wird die Verdampfung der inneren Oberfläche der Zyste mit einem CO₂ -Faserlaser durchgeführt. Die Technik ist einfach und reproduzierbar, da selbst junge Chirurgen ohne chirurgische Erfahrung_{zuversichtlicher} waren, eine Laser-CO 2-Verdampfung anstelle einer Zystektomie durchzuführen. Die positiven Effekte der CO 2 -Technologie werden in einer randomisierten kontrollierten Studie berichtet, in der die postoperativen Veränderungen der antralen Follikelzahl (AFC) und des antimullerischen Hormons (AMH) zwischen Patienten verglichen wurden, bei denen ihr Endometriom herausgeschnitten wurde (Zystektomie) und bei Patienten, die sich einer Endometriomverdampfung mit einem CO_2-Laser unterzogen hatten. Die mit einem CO₂ -Laser behandelten Patienten zeigten einen signifikant erhöhten AFC ohne eine Verringerung der Serum-AMH-Spiegel im Vergleich zur Cystektomiegruppe, in der beide Parameter signifikant reduziert waren. Die postoperative Schwangerschaftsrate wurde ebenfalls bewertet, und nach beiden Behandlungen wurden vergleichbare Schwangerschaftsraten gefunden. Im Gegenteil_, Patienten, die mit der CO 2-Faserlasertechnik behandelt wurden, hatten im Vergleich zur Zystektomie günstigere Ergebnisse bei der In-vitro-Fertilisation (IVF).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die CO 2-Faserlasertechnik eine praktikable Alternative zur Zystektomie bei der chirurgischen Behandlung von Endometriomen in Bezug auf die Erhaltung der Eierstöcke, die Schwangerschaftsraten und die IVF-Ergebnisse darstellen kann. Darüber hinaus hat es den Vorteil, dass es unabhängig von den Fähigkeiten und persönlichen Erfahrungen des Chirurgen ist.

Introduction

Die beste chirurgische Behandlung der ovariellen Endometriose, insbesondere wenn die Erhaltung der Fruchtbarkeit für Frauen mit einem Wunsch nach Nachkommen Priorität hat, ist immer noch umstritten. Obwohl die Zystektomie immer noch die empfohlene Technik^{ist 1}, haben frühere Studien einige Bedenken hinsichtlich ihrer möglichen schädlichen Wirkung auf die Eierstockreserve und die Fortpflanzungsergebnisse aufgrund der versehentlichen Entfernung des gesunden Ovarialparenchyms^{aufgeworfen 2,3,4}.

Im Gegensatz zu nicht-endometriotischen Zysten ist das Endometriom eine Pseudozyste, die nicht von einer echten anatomischen Kapsel⁵ umgeben ist, in der eine durch freies Eisen und reaktive Sauerstoffspezies (ROS) verursachte Entzündung eine Rolle bei der Substitution des umgebenden normalen kortikalen Ovarialgewebes durch fibröses Gewebe^{spielt 6}. Daher kann das Fehlen eines klaren Spaltungsplans zu einem erhöhten Risiko für die Entfernung eines gesunden Ovarialparenchyms führen, selbst wenn die Zystektomie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird ^7,8.

Darüber hinaus könnten zystektomievermittelte Verletzungen zu einer kompromittierten Vaskularisation aufgrund der Diffusion von thermischen Schäden am umgebenden gesunden Ovarialparenchym während der Gerinnung führen, wie frühere Befunde zeigen, bei denen nach der Zystektomie 9,10,11 nachteilige Veränderungen des Blutflusses der Ovarialarterien berichtet wurden.

In unserer Einrichtung führten Bedenken hinsichtlich Eierstockschäden nach Zystektomie seit 2015 zur Einführung der CO 2-Faserlasertechnologie. Dieser chirurgische Eingriff, der Energie mit einer kontrollierten Gewebeeindringtiefe und geringer thermischer Ausbreitung liefern kann, wurde von der Arbeit von Jacques Donnez vor mehr als 20 Jahren^{vor 12} Jahren inspiriert.

Obwohl ablative Techniken mit CO 2-Faserlasertechnologie keine Neuheit in der chirurgischen Behandlung von Endometriomen darstellen, fühlen sich viele Chirurgen möglicherweise nicht sicher mit dem Verfahren. Tatsächlich haben nur wenige Studien den Einfluss dieser Technik auf die Eierstockreserve, das Schwangerschaftsergebnis und die Rezidivrate der Endometriose untersucht. Ziel dieses Protokolls ist es, einen Überblick über die vielversprechenden Ergebnisse zu geben, die mit der CO₂ -Faserlasertechnologie seit ihrer Einführung im Jahr 2015 erzielt wurden, und die Einfachheit und Reproduzierbarkeit dieser Technik zu beschreiben.

Um den Einfluss der CO 2-Faserlaserverdampfung und Zystektomie auf die Reservemarker der Eierstöcke zu bewerten, wurde zwischen 2017 und 2018 eine multizentrische randomisierte Studie durchgeführt. Insgesamt 60 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Gruppe 1 (Zystektomie: 30 Patienten) oder der Gruppe 2 (CO₂ Laserverdampfung: 30 Patienten) im Verhältnis 1:1 zugeordnet, wobei eine computergenerierte Randomisierungsliste verwendet wurde, die die einfache Randomisierungsmethode^{13 verwendete}. Um die postoperative spontane Empfängnis zu untersuchen, wurde zwischen 2015 und 2019 eine prospektive Beobachtungsstudie an 142 Frauen durchgeführt, in der Zystektomie und Laserverdampfung^{verglichen wurden 14}. Wenn die Schwangerschaft nach der CO₂ -Faserlaserverdampfung nicht erreicht wurde, wurden die Patientinnen an Kliniken für In-vitro-Fertilisation (IVF) überwiesen und dann (n = 26) in eine prospektive Beobachtungsstudie zur Untersuchung der ovariellen Reaktionsfähigkeit auf kontrollierte ovarielle Stimulation^{einbezogen 15}. Im Anschluss daran wurde eine retrospektive Analyse einer größeren Stichprobengrößen-Studienpopulation (n = 125, Frauen mit oder ohne Nachkommenwunsch) durchgeführt, die zwischen 2015 und 2018 behandelt wurden und deren Nachbeobachtung mindestens 12 Monate dauerte, um die Rezidivrate einer Zyste und/oder Schmerzsymptome nach beiden Operationstechniken zu beurteilen¹⁶.

Protocol

Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt, wie sie auf der Internationalen Konferenz über Harmonisierungsleitlinien für die gute klinische Praxis dargelegt wurde. Eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung zur Datenerhebung und anonymen Veröffentlichung krankheitsbezogener Informationen wird routinemäßig in der Einrichtung während der Patienteninterviews vor der chirurgischen Behandlung eingeholt. Frauen, die an der randomisierten kontrollierten Studie teilnahmen, u…

Representative Results

Die Einzelheiten der Ergebnisse der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 1 dargestellt. Ovarielle Reserve nach einstufiger Laserverdampfung versus Zystektomie bei der Behandlung des ovariellen Endometrioms13Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie war es, die beiden chirurgischen Verfahren zur Endometriombehandlung (Zystektomie versus CO 2-Laserverdampfung) hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die ovariellen Re…

Discussion

Ziel dieser Methode ist es, einen umfassenden Überblick über unsere Erfahrungen mit der CO_{2-Faserlasertechnologie} am San Raffaele Scientific Institute seit 2015 zu geben, als der Einsatz dieser Technik erstmals für die chirurgische Behandlung von Endometriomen begann. Da Endometriose eine chronisch gutartige gynäkologische Erkrankung ist, die Frauen im gebärfähigen Alter mit potenziellem Nachwuchswunsch betrifft, müssen chirurgische Techniken so fruchtbarkeitsschonend wie möglich sein.

<p class="jo…

Materials

CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8