Bildaufnahme mit tragbarer Sonographie für das Notfall-Atemwegsmanagement

Summary

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) wird zunehmend im Atemwegsmanagement eingesetzt. Hier werden einige klinische Vorteile von POCUS vorgestellt, einschließlich der Differenzierung der endotrachealen und ösophagealen Intubation, der Identifizierung der Cricothyroidmembran für den Fall, dass ein chirurgischer Atemweg erforderlich ist, und der Messung des Weichgewebes des vorderen Halses, um ein schwieriges Atemwegsmanagement vorherzusagen.

Abstract

Mit zunehmender Popularität und Zugänglichkeit wurde die tragbare Sonographie schnell angepasst, um nicht nur die perioperative Versorgung von Patienten zu verbessern, sondern auch, um die potenziellen Vorteile des Einsatzes von Ultraschall im Atemwegsmanagement zu adressieren. Zu den Vorteilen von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) gehören seine Portabilität, die Geschwindigkeit, mit der er verwendet werden kann, und das Fehlen von Invasivität oder Exposition des Patienten gegenüber der Strahlung anderer Bildgebungsmodalitäten.

Zwei Hauptindikationen für Atemwegs-POCUS sind die Bestätigung der endotrachealen Intubation und die Identifizierung der Krikothyroidmembran für den Fall, dass ein chirurgischer Atemweg erforderlich ist. In diesem Artikel wird die Technik der Verwendung von Ultraschall zur Bestätigung der endotrachealen Intubation und der relevanten Anatomie zusammen mit den zugehörigen Ultraschallbildern beschrieben. Darüber hinaus werden die Identifizierung der Anatomie der Cricothyroidmembran und die ultrasonographische Aufnahme geeigneter Bilder zur Durchführung dieses Verfahrens überprüft.

Zu den zukünftigen Fortschritten gehört die Verwendung von Atemwegs-POCUS zur Identifizierung von Patientenmerkmalen, die auf ein schwieriges Atemwegsmanagement hinweisen könnten. Traditionelle klinische Untersuchungen am Krankenbett haben bestenfalls faire prädiktive Werte. Die Hinzufügung einer ultrasonographischen Atemwegsbeurteilung hat das Potenzial, diese Vorhersagegenauigkeit zu verbessern. Dieser Artikel beschreibt die Verwendung von POCUS für das Atemwegsmanagement, und erste Hinweise deuten darauf hin, dass dies die diagnostische Genauigkeit bei der Vorhersage eines schwierigen Atemwegs verbessert hat. Angesichts der Tatsache, dass eine der Einschränkungen von Atemwegs-POCUS darin besteht, dass ein erfahrener Sonograph erforderlich ist und die Bildanalyse vom Bediener abhängig sein kann, wird dieses Papier Empfehlungen zur Standardisierung der technischen Aspekte der Atemwegssonographie enthalten und weitere Forschungen fördern, die Sonographie im Atemwegsmanagement einsetzen. Das Ziel dieses Protokolls ist es, Forscher und medizinische Fachkräfte auszubilden und die Forschung auf dem Gebiet des Atemwegspocus voranzutreiben.

Introduction

Die tragbare Sonographie hat einen offensichtlichen Nutzen in der perioperativen Versorgung von Patienten. Seine Zugänglichkeit und das Fehlen von Invasivität sind Vorteile, die zu einer raschen Integration von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in die klinische Versorgung von chirurgischen Patienten geführt haben ^1,2. Da POCUS weiterhin neue Indikationen im perioperativen Bereich findet, gibt es mehrere etablierte Indikationen, die klare Vorteile gegenüber traditionellen klinischen Untersuchungen haben. In diesem Methodenpapier geben wir einen Überblick über die jüngsten Ergebnisse und zeigen, wie POCUS in die klinische Praxis oder das Atemwegsmanagement integriert werden kann.

Eine unentdeckte Intubation der Speiseröhre führt zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität. Daher ist es wichtig, die Intubation der Speiseröhre sofort zu erkennen und den Schlauch an einem endotrachealen Ort zu platzieren, um eine katastrophale Beeinträchtigung der Atemwege zu vermeiden. Die traditionelle Bestätigung der endotrachealen Intubation stützt sich auf klinische Untersuchungen wie die Auskultation für beidseitige Atemgeräusche und Thoraxhebung ^3,4. Selbst nachdem die American Society of Anesthesiologists (ASA) endtidales CO₂ als erforderlichen Monitor zur Identifizierung einer endotrachealen Intubation eingeführt hatte, gab es immer noch Fälle von unentdeckter Ösophagusintubation, die zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität führten⁵. Ein Hauptvorteil der Einbeziehung der Trachealsonographie in das Intubationsverfahren besteht darin, dass die Intubation der Speiseröhre sofort erkannt werden kann und die direkte Visualisierung der Röhre in Echtzeit in der Luftröhre bestätigt werden kann. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse lag die gepoolte Sensitivität und Spezifität der endotrachealen Bestätigung bei 98 % bzw. 94 %, was die überlegene diagnostische Genauigkeit dieser Technik verdeutlicht⁶. In diesem Methodenpapier wird ein Videobeispiel gezeigt, in dem die Röhre fälschlicherweise in die Speiseröhre eingeführt wird, diese Komplikation sofort erkannt wird und die Röhre in der Luftröhre richtig platziert wird. Dies unterstreicht die visuellen Vorteile in Echtzeit, die POCUS während eines Intubationsverfahrens ermöglicht.

Trotz der Fortschritte in den supraglottischen Atemwegen und der Videolaryngoskopie können chirurgische Atemwege in einem Szenario “kann nicht intubieren, kann nicht mit Sauerstoff versorgt werden” eine lebensrettende Notwendigkeit bleiben. Die aktualisierten ASA-Leitlinien für schwierige Atemwege heben hervor, dass im Falle eines lebensrettenden invasiven Atemwegs der Eingriff so schnell wie möglich und von einem ausgebildeten Spezialisten durchgeführt werden muss⁷. Für den Fall, dass eine Krikothyrotomie erforderlich ist, ist die Identifizierung der richtigen Anatomie erforderlich, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Die Verwendung von Ultraschall zur Visualisierung der Anatomie der Cricothyroidea Membran (CTM) ist eine schnelle und effektive Technik, die jetzt präoperativ vorgeschlagen wird, wenn Bedenken hinsichtlich eines schwierigen Atemwegs^{bestehen 8}. Diese Technik kann relativ schnell vermittelt werden, wobei die Lernenden nach einem kurzen 2-stündigen Tutorial und 20 fachkundigen Scans fast vollständige Kompetenzen erwerben⁹. In diesem Methodenpapier werden zwei Techniken zur Identifizierung des CTM mit POCUS demonstriert, in der Hoffnung, alle Gesundheitsdienstleister, die routinemäßig Atemwegsmanagement durchführen, weiter zu schulen.

Die präoperative Beurteilung der Atemwege des Patienten umfasst traditionelle klinische Untersuchungen am Krankenbett (z. B. Mallampati-Score, Mundöffnung, zervikaler Bewegungsumfang usw.). Es gibt mehrere Probleme mit diesen Bewertungen. Die erste und wahrscheinlich auffälligste ist, dass sie bei der Vorhersage einer schwierigen Atemwegssituation nicht sehr genau sind¹⁰. Darüber hinaus erfordern diese Tests eine Patientenbeteiligung, die nicht in allen klinischen Szenarien möglich ist (z. B. bei Traumata oder verändertem psychischen Zustand).

Präoperative Atemwegs-Ultraschallmessungen haben eine verbesserte Genauigkeit bei der Vorhersage einer schwierigen Platzierung des Endotrachealtubus gezeigt^11,12. Die Weichteildicke des vorderen Halses in unterschiedlichen Konzentrationen wurde gemessen und analysiert, um eine schwierige Intubation vorherzusagen. Die ultrasonographische Messung des Abstands zwischen Haut und Epiglottis scheint die beste diagnostische Genauigkeit zu haben, die bisher identifiziert wurde¹³. Es hat sich auch gezeigt, dass diese Messung die Vorhersagefähigkeit erheblich verbessert, wenn sie zu den traditionellen Untersuchungen am Krankenbett hinzugefügt wird¹⁴. In diesem Artikel wird erläutert, wie POCUS verwendet wird, um den Abstand zwischen Haut und Epiglottis zu messen und in die präoperative Atemwegsuntersuchung einzubeziehen, um Gesundheitsdienstleistern zu helfen, eine schwierige Atemwegssituation besser vorherzusagen.

Darüber hinaus haben die Forscher begonnen, anatomische Strukturen zu identifizieren, die auf eine schwierige Maskenbelüftung hindeuten. Eine solche anatomische Struktur ist die laterale Rachenwand, deren Dicke (LPWT) nachweislich dem Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) und dem Apnoe-Hypopnoe-Index¹⁵ entspricht. Vorläufige Daten deuten auch darauf hin, dass die Messung der LPWT präoperativ Hinweise auf die Schwierigkeit der Maskenbeatmung liefert¹⁶. Dieses Methodenpapier und das dazugehörige Video zeigen, wie die LPWT mit tragbarer Sonographie erworben werden kann, um den Schweregrad der OSA bei einem Patienten und das Potenzial für Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung zu beurteilen.

Protocol

Diese Studien wurden vom Institutional Review Board der George Washington University (IRB # NCR203147) genehmigt. Der Studienteilnehmer für alle unten beschriebenen Verfahren (und in Abbildungen dargestellt) war ein 32-jähriger Mann, der der Studie und der Veröffentlichung von anonymisierten Bildern vollständig zugestimmt hatte. Zu den Einschlusskriterien gehören alle Patienten, die sich einem Atemwegsmanagement oder einer Anästhesiebehandlung unterziehen (insbesondere solche, die Merkmale eines schwierigen Atemweg…

Representative Results

Durch die Verwendung von Echtzeit-Ultraschallsondenvisualisierung der Luftröhre ermöglichen die Anweisungen in Schritt 1 des Protokolls dem Atemwegsmanager, die Atemwege schnell und sicher zu sichern. Der Endotrachealtubus wird schnell erkannt und aus der Speiseröhre entfernt, indem die Schritte zur Platzierung in der richtigen endotrachealen Position unter Ultraschallvisualisierung befolgt werden (Abbildung 1, Abbildung 2 und <strong class="…

Discussion

Im Jahr 2018 wurde von der Führung der Gesellschaft für kardiovaskuläre Anästhesisten ein Aufruf zum “Perioperativen Ultraschalltraining in der Anästhesiologie” ^gemacht23. Insbesondere hoben diese Führungskräfte hervor, dass die POCUS-Ausbildung zu einem wesentlichen Bestandteil der Anästhesiologie-Ausbildungsprogramme werden sollte. In jüngerer Zeit erklärten Experten der Anästhesiologie den Nutzen und die Notwendigkeit von POCUS in allen Aspekten der perioperativen Patientenversorgung…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08