局部麻醉胸腔镜检查未确诊的胸腔积液

Summary

局部麻醉胸腔镜检查 （LAT） 对于诊断复发性、未确诊的胸腔积液至关重要，当基于指南的病情检查无法提供特定病因时。LAT 可以作为胸科医生的日间手术进行。在这里，我们提出了一个成功和安全的手术的分步方法。

Abstract

局部麻醉胸腔镜检查 （LAT） 是一种微创诊断程序，在治疗未确诊的胸腔积液方面得到了胸科医生的认可。这种单端口手术是在患者轻度镇静下进行的，涉及对侧褥疮位。它在无菌环境中进行，通常是支气管镜检查室或手术室，由一名操作员在以手术为重点的护士和以患者为中心的护士的支持下进行。

该手术从胸部超声开始，以确定最佳进入点，通常在沿腋窝中线的 IV-V 肋间隙。利多卡因/甲哌卡因，联合或不联合肾上腺素，用于麻醉皮肤、胸壁层和壁层胸膜。通过一个 10 mm 的切口插入指定的套管针和套管，轻轻旋转到达胸膜腔。胸腔镜通过套管引入，用于系统检查从心尖到膈肌的胸膜腔。对可疑的壁层胸膜病变进行活检（通常为 6-10 次）以进行组织病理学评估，必要时进行微生物学分析。由于存在出血或漏气的风险，通常避免进行内脏胸膜活检。在通过套管插入胸管或留置胸膜导管之前，可以进行滑石灌注术。缝合皮肤切口，并使用三室或数字胸腔引流系统去除胸腔内空气。一旦没有气流，胸管就会被拔除，并且肺已经令人满意地重新扩张。患者通常在观察 2-4 小时后出院，并在门诊随访。成功的 LAT 依赖于仔细的患者选择、准备和管理，以及操作员教育，以确保安全性和高诊断率。

Introduction

胸膜疾病的发病率和患病率在世界范围内呈上升趋势，尤其是胸腔积液，胸腔积液有 50 多种公认原因 ^1,2。胸膜恶性肿瘤是复发性胸腔积液的主要原因，主要由胸膜外肺、乳腺或淋巴瘤恶性肿瘤转移引起³。现有指南建议，如果病史、体格检查、放射学和胸膜穿刺细胞学、培养和生物化学检查不能提供诊断，则应进行胸膜活检⁴。胸膜活检可以通过图像引导或直视进行。在最近的一项系统评价中，超声 （US） 或 CT 引导下的经皮核心活检允许从壁胸膜肋部的大多数病变中取样，诊断率分别为 84% 和 93%⁵。超声引导的胸膜活检在并发症发生率较低（4% vs. 7%）、无需放疗和可作为床旁手术方面更胜一筹⁵。病例报告显示，纵隔胸膜病变可使用超声内窥镜^{取样 6}.

胸腔镜检查可直接目视检查纵隔、膈膜或肋胸膜的病变，使其成为诊断不明原因复发性胸腔积液的金标准^4,7。胸腔镜检查可作为局部麻醉胸腔镜检查 （LAT） 或视频辅助胸腔镜手术 （VATS） ^进行8。LAT（也称为医学胸腔镜检查或胸膜镜检查）是一种单端口手术，由肺科医生在支气管镜检查套件中常规执行，恶性肿瘤的诊断率为 ^93%9,10。LAT 可以使用半刚性或刚性内窥镜进行，通常连接到视频成像源。一些出版物讨论了^{这些方法的}优点和缺点8,11,12,13。简而言之，半刚性胸腔镜类似于支气管镜，使用类似的镊子进行活检。刚性内窥镜具有更大的直径，更便宜，并且允许更大的活检，尽管这不容易转化为诊断率的显着差异10,14,15。LAT 的安全性很高，死亡率低于 0.5%，这与原有疾病密切相关 ^3,4。LAT的禁忌证少于VATS的禁忌证，包括由于粘连导致的胸膜腔完全闭塞、进入部位的皮肤感染、呼吸衰竭、心脏不稳定和无法纠正的凝血病^7,8,12。VATS 是由胸外科医生在医院内进行的 2 孔或 3 孔手术，必须在手术室进行，需要全身麻醉、插管、单肺通气和术后入院。VATS的诊断率和并发症发生率与LAT相似，但允许进行更复杂的程序^10,16。

指南推荐 LAT 作为首选胸腔镜检查，因为它具有诊断率高、风险低、成本低且可用于日间病例管理，因此将 VAT 保留给特定病例⁴。刚性或半刚性胸腔镜的选择通常由当地偏好决定。LAT 并不是一种新手术，因为它早在 19 世纪中叶就被描述过，由 Jacobaeus 于 1910 年推广，直到 1950 年代才越来越多地用于治疗胸膜结核，并在 1980 年代被“重新发现”为诊断复发性胸腔积液的重要工具 ^8,17。

Protocol

以下协议将描述如何在临床环境中执行 LAT。该方案符合作者所在医院（欧登塞、奈斯特韦德、莱里达、布里斯托尔和普雷斯顿）的临床实践和指南。在手术前获得患者的书面知情同意书。该手术的主要纳入标准是原因不明的复发性胸腔积液，尽管进行了基于指南的病情检查。排除标准包括由于粘连导致的胸膜腔完全闭塞、进入部位的皮肤感染、呼吸衰竭、心脏不稳定和无法纠正的凝血功能障碍。

1. 准备程序

1. 检查可用图像并进行胸部超声 （US） 以确认是否存在胸腔积液，并且在预期的进入部位（最好在腋窝中^{线 12} 的肋间隙 4 或 5 的中间）从顶层到内脏胸膜的安全距离 （>2 cm）。
2. 用指定的笔标记预期的进入地点。
3. 如果出现少量积液，则在超声直接引导下插入钝针（例如“布丁针”）或小口径胸管，诱导人工气胸。液体排出后，通过针头或引流管引入空气，超声确认肺滑移消失 ^8,12。
   1. 如有疑问，应进行侧卧胸 X 线检查，以确认气胸的存在和深度。
4. 将患者置于枕头或滚筒的侧卧位，面向操作者，积液面朝上。枕头/卷张开对侧肋骨，更容易插入套管和套管，并最大限度地减少患者的不适¹¹.
5. 根据当地标准准备无菌程序：
   1. 对于操作员和任何助手：外科手部磨砂膏、无菌长袍和手套、口罩、帽子。
   2. 对于患者：用含酒精的消毒溶液清洁皮肤，使用无菌覆盖物，同时保持预期的进入部位可触及。
   3. 对于工具：带刀的无菌台、套管针、套管、内窥镜、镊子、抽吸和皮肤缝合工具¹¹（见 材料表）。
6. 开始使用苯二氮卓类药物（例如咪达唑仑 1 mg/mL）静脉注射递增剂量镇静剂，并联合阿片类药物（例如芬太尼 25 μg/mL）静脉注射递增剂量以控制疼痛和咳嗽。在特定中心，LAT 可与胸神经阻滞或瑞芬太尼镇静剂一起进行¹²。
7. 确保在手术过程中有足够的额外镇静剂，以防疼痛、咳嗽或激动。

2. 患者准备

1. 用 20 mL 利多卡因 1%（或 2% 甲哌卡因）加肾上腺素逐步麻醉所有层：皮肤、皮下组织、肋间肌肉、壁胸膜、肋间神经和肋骨骨膜（上肋骨的尾缘和下肋骨的颅缘）^7,11,18。
2. 通过吸入胸腔液体（或空气，如果存在人工气胸）检查进入部位的正确性来结束局部麻醉，并注意从皮肤到胸膜腔^{的距离11,12}。
3. 在手术过程中提供额外剂量的局部麻醉剂，以防疼痛或激动。
4. 进行皮肤切开并插入套管针和套管。
   1. 在皮肤和皮下组织上做一个与肋间隙平行的约 10 毫米切口，以使套管针和套管轻松通过。
      注意：较长的切口不会增加机动性，需要用更多的缝线闭合，这与感染的风险有关¹⁹.
   2. 用手术刀的尖端确保在插入套管针之前已经实现了充分的壁层胸膜麻醉。
5. 用窄尖直镊子或弯曲镊子对皮肤和胸膜之间的各个层进行仔细的钝解剖，直到进入胸膜腔，并形成足够宽的束以允许套管针和套管通过。
   注意：液体或空气的释放（后者通常听到为“嘶嘶声”）确认了位置。可选：由于工作通道的直径较小，半刚性手术可能不需要钝解剖。
6. 考虑插入闭合（“床垫”）缝合线（见 材料表），稍后在LAT后胸腔引流管移除后用于密封皮肤。
7. 在从皮肤到胸膜腔的距离的引导下，用软木塞螺钉运动插入套管和套管，直到感觉到阻力突然释放。然后，取出套管针并将套管向前推，使其位于胸膜腔^内11,12内1-3cm处。

3.胸膜腔检查

1. 确保胸腔镜图像针对对焦和色彩校正进行了优化，并且镜头已加热或涂抹了除雾液。
2. 对于半刚性 LAT， 通过 套管插入胸腔镜并吸出剩余液体。对于刚性 LAT，在插入相机之前 ，通过 套管插入单独的抽吸管以去除液体（图 1 和 图 2）。
3. 系统地检查胸膜腔：心尖、纵隔面、横膈膜和肋胸膜回到心尖。与其他内窥镜技术一样，专家们使用有意识和最小的动作来实现全面检查^20,21。
   注意： 如果使用刚性设置，最好使用 50 度镜头进行初步检查，然后再切换到 0 度镜头进行干预。
4. 胸膜腔的完全可见度可能受到纤维性胸膜-肺粘连^{的限制 12}.用胸腔镜轻轻擦去细小的粘连，但避免使用血管供应的粘连。

4. 组织活检

1. 使用适当的镊子和“抓带”方法，对壁层胸膜上的可疑病变进行 6 到 10 次活检（图 3A、B）。确保壁胸膜有足够的穿透力，因为胸膜下脂肪的侵袭会影响间皮瘤 T 分类 ^8,12。
   1. 注意避免内脏胸膜，因为有肺损伤和随后持续漏气的风险。
   2. 由于出血和神经痛的风险，请谨慎避免肋间神经血管束。
      注意：安全提示：用镊子感觉肋骨并从肋骨上的壁胸膜进行活检被认为可以降低出血和下层血管损伤的风险。
   3. 对于半刚性胸腔镜手术，通过内窥镜工作通道引入镊子。改用窄带成像可以改善血管模式异常区域的可视化^13,22。
   4. 对于刚性胸腔镜手术，请引入镜外镊子。
2. 在没有明显的恶性浸润但临床上强烈怀疑恶性肿瘤的情况下，进行随机活检¹¹.
3. 送送 1-2 次活检进行培养和结核病分析，尤其是在流行地区或有危险因素的患者^{中 23}.
4. 如果在LAT期间怀疑胸膜感染，请尽可能清除感染性碎片（图3C）和粘连^12,24。请注意，LAT 不是清除复杂或广泛性胸膜感染的最佳程序⁹。

5. 胸管的终止和插入

1. 取下胸腔镜和套管。
2. 将LAT后胸管（通常为16-24 F，见 材料表） 通过 端口束插入胸膜腔。
3. 用“床垫”缝合线（如 2.6 中所述）闭合切口或使用另一种闭合缝合线。
   注意：滑石胸膜固定术和/或留置胸膜导管 （IPC） 的放置可以选择与 LAT 程序结合使用，现在是许多中心的标准做法⁸.滑石胸膜固定术或IPC手术的描述超出了本综述的范围。

6. 后续程序

1. 当空气和液体产生停止时，通常在 1-2 小时内拔出胸管。
   注意：虽然切除前的胸部 X 光检查或胸部超声检查不是强制性的，但它可能有助于评估肺再扩张。
2. 用适当的缝合线或胶水闭合切口（见 材料表）。
3. 观察患者在2-4小时内的稳定性。
   注意：虽然切除后的胸部 X 光检查或胸部超声检查不是强制性的，但它有助于评估肺再扩张。观察后情况良好且稳定的患者出院时，如果出现严重症状，则有书面行动计划²⁵.
4. 将体弱患者收治到病房进行进一步观察和治疗。

Representative Results

所描述的使用刚性或半刚性胸腔镜（图 1 和图 2）的 LAT 技术使操作者能够从内脏胸膜（图 3）进行确凿的活检取样，在对 5000 多个手术的大型系统评价中诊断率为 93%（表 1 和补充文件 1）（刚性：93% [95% 置信区间 91%-95%]; 半刚性： 93% [89%-97%]）¹⁰.所描述的LAT手术是安全的，总体并发症发生率为4%（刚性：4.2%[2.3%-6.6%];半刚性：4.0%[2.0%-6.4%]¹⁰（表1）。死亡病例很少，通常与基础疾病有关^10,26。 

图 1：胸腔镜检查设置。 （A） 显示了半刚性（左）和刚性胸腔镜检查设置之间的比较，包括镊子 （1）、胸腔镜 （2） 和带套管的套管针 （3）。（B） 描绘了在用刚性胸腔镜进行 LAT（局部麻醉胸腔镜检查）之前插入胸壁（左）的套管针。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 2：半刚性胸腔镜放置。 这张图说明了半刚性胸腔镜在塌陷肺上方的胸腔中的放置。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 3：胸腔镜图像。 （A） 壁层胸膜上有结节，提示肺腺癌。（B） 显示胸腔镜检查期间正在进行的镊子活检。（C） 描述在恶性胸腔积液中观察到的薄的非血管间隔。 请点击这里查看此图的较大版本.

表1：LAT诊断敏感性和并发症的Meta分析。 本表总结了有关LAT相关诊断敏感性和并发症的荟萃分析。 改编自Martinez-Zaya等人¹⁰。 请按此下载此表格。

补充文件 1：局部麻醉胸腔镜评估工具。 这包括半刚性 LAT 的八个程序步骤，每个步骤的评分从 1 到 5，并为分数 1、3 和 5 提供了锚定描述符。改编自Nayahangan等人²⁷。 请点击此处下载此文件。

Discussion

本文提供了执行 LAT 的实用方法。

一项随机试验比较了刚性 LAT 和半刚性 LAT，发现在诊断率或安全性方面没有差异¹⁵。关于如何优化关键步骤的证据很少。其中一位作者提出了半刚性LAT的八个关键步骤，并根据他们自己的经验、叙述性综述8,10,12,15,26、试验和系统综述²⁷（补充文件1).该清单明确区分了新手和有经验的LAT操作人员，并且是迄今为止唯一建议对关键LAT步骤进行标准化评估的出版物。然而，该清单并非详尽无遗，因为它严格关注安全获取组织样本的程序方面，而不包括患者选择、知情同意或随访的一般关键方面。此外，该检查表还需要在其他中心进行验证，除了适应临床使用外，还包括钝性解剖，这是使用刚性胸腔镜时的关键步骤⁷.另一个关键步骤是不良事件的管理。

主要并发症包括出血、持续性漏气、胸膜感染和所用药物引起的不良事件，而轻微并发症包括短暂性疼痛、呼吸困难和需要补充氧气 ^8,14。然而，在专业化期间，训练有素的肺科医生能够胜任管理这些不良事件，因为这些不良事件也发生在支气管镜检查和胸管插入之后，这是成人呼吸医学^{的标准程序 28}.

2018 年，欧洲呼吸学会 （ERS） 修订了 2006 年 HERMES 成人呼吸内科教学大纲，LAT 被认为是所有呼吸科医生在“知道如何”水平上的关键程序，尽管指出 ERS “认可并支持肺科医生进行的医学胸腔镜检查的进一步发展”²⁸。自 100 多年前提出第一个病例系列以来，LAT 的原则几乎没有改变，传统的学徒制和对患者进行培训仍然是获得 LAT 能力的最常见方法⁸。尽管 ERS 和英国胸科学会 （BTS） 提供了两种类型的胸腔镜课程，但 LAT 培训不是基于证据的，涉及基本生理学和猪的动手程序培训，因为关于内容和学习效果的出版物很少²⁹.与例如支气管镜检查和支气管内超声不同，没有市售的LAT模拟设备27,30,31。与所有技术程序一样，在达到完全的LAT能力之前有一个学习曲线¹²，但很少有研究报告LAT学习曲线。大会摘要指出，在 ERS LAT 课程³² 后长达 2 年的时间里，诊断率有所增加，这表明通过获得基于模拟的 LAT 培训³¹，假阴性 LAT 程序可能会显着降低。

本议定书有一些重要的局限性。它的重点是LAT作为一种诊断程序，而不是其治疗应用。因此，该方案不包括用于复发性胸腔积液的LAT滑石粉胸膜固定术或LAT治疗多房或纤维蛋白脓性胸膜感染8,12,24,33,34。此外，在胸膜服务中，我们没有解决LAT与VATS相比的健康经济方面。总之，LAT 允许对有 VATS 或全身麻醉禁忌症的患者进行日间病例管理和胸腔镜检查^29,35。

总之，LAT 是诊断复发性或未确诊胸腔积液的重要工具，诊断率为 93%，其建立基于对 5,000 多例手术的荟萃分析和系统评价¹⁰。鼓励进一步的研究，包括开发基于证据的LAT模拟培训，以进一步优化LAT协议。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130