Messen Frailty in HIV-infizierten Personen. Bezeichnung des gebrechlichen Patienten ist der erste Schritt zur Besserung und Umkehr der Frailty

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Eine einfache, validierte Protokoll, bestehend aus einer Reihe von Tests zur Verfügung älteren Patienten mit Gebrechlichkeit Syndrom zu identifizieren. Dieses Syndrom verminderter Reserve und Widerstandsfähigkeit gegen Stressfaktoren erhöht der Inzidenz mit zunehmendem Alter. Bei älteren Patienten kann Gebrechlichkeit verfolgen eine schrittweise Verlust der Funktion von nicht gebrechlich vor, gebrechlich zu gebrechlich. Wir untersuchten Gebrechlichkeit bei HIV-infizierten Patienten und fanden heraus, dass ca. 20% gebrechlich sind mit der Fried Phänotyp mit strengen Kriterien für die älteren ^1,2 entwickelt. In der HIV-Infektion Syndrom tritt in einem jüngeren Alter.

HIV-Patienten wurden für 1) unbeabsichtigter Gewichtsverlust geprüft, 2) Langsamkeit wie Gehgeschwindigkeit bestimmt; 3) Schwäche wie durch einen Griff Rollenprüfstand gemessen; 4) Erschöpfung nach Antworten auf eine Depression-Skala; und 5) geringe körperliche Aktivität wurde durch die Beurteilung bestimmt Kilokalorien verbraucht in einer Woche. Pre-Schwäche war mit jeweils zwei der fünf Kriterien und Gebrechlichkeit war wenn überhaupt drei vorliegendendie fünf Kriterien waren abnormal.

Die Tests dauern ca. 10-15 Minuten in Anspruch nehmen und sie können durch Arzthelferinnen während der routinemäßigen Klinikbesuche durchgeführt werden. Die Testergebnisse werden durch Bezugnahme auf Standard-Tabellen hat. Understanding, welches der fünf Komponenten tragen zu Gebrechlichkeit bei einem individuellen Patienten kann es dem Kliniker, jeweils zugrunde liegenden Probleme anzugehen, sind von denen viele nicht in der Routine-HIV Klinikbesuche evident.

Introduction

Die Centers for Disease Control Projekte, die mehr als die Hälfte der HIV-1-infizierten Menschen in den Vereinigten Staaten über das Alter von 50 im Jahr 2015 sein wird. Die steigende Lebenserwartung der HIV-1-infizierten Patienten hat in einer unerwarteten Zunahme der altersbedingten Komorbiditäten führte, indem HIV-positive Ältesten ein erhöhtes Risiko für Morbidität und Mortalität. Ein wichtiges Beispiel dafür ist die neu beschriebene Syndrom der Gebrechlichkeit, die eine wichtige Rolle bei der beschleunigten Alterung von HIV-1-infizierten Erwachsenen spielen kann. ^3-7

Frailty hat im Alter wurde als biologische Syndrom verminderte Reserve und Widerstandsfähigkeit gegen Stressfaktoren, die sich aus der kumulativen Rückgang von physiologischen Systemen definiert und verläuft oft in einer stufenweisen funktionelle Rückgang im Laufe der Zeit. Die klinische Bedeutung der Gebrechlichkeit ist, dass das Syndrom eine Hochrisiko-Zustand, prädiktive von negativen gesundheitlichen Folgen wie verminderte Funktion und Mobilität hospitalizat giltIonen und Tod. ⁸ Zahlreiche Studien in den letzten 10 Jahren versucht haben, Gebrechlichkeit in verschiedenen Populationen zu beurteilen. Fried et al. Studiert Gebrechlichkeit bei Männern und Frauen, die älter als 65 Jahren, die in einem Herz-Kreislauf-Studie aufgenommen wurden. ² Ihre Definition von Gebrechlichkeit in einer Studie mit älteren Frauen wurde validiert. ⁹ Änderungen ihrer Definition wurden in anderen Studien eingesetzt, dazu gehören HIV-1-infizierten Personen. ^4-7 Fried et al. beschrieben eine gebrechliche Phänotyp, dass auch in Abwesenheit von Behinderungen oder Komorbiditäten zeigten, dass 7% der Bevölkerung älter als 65 Jahre alt sind, während gebrechlich, 20-26% älter als 80 Jahre alt waren gebrechlich. ² Frailty kann eine primäre Erkenntnis sein, sondern auch eine Nebendiagnose als Folge eines akuten Ereignisses oder Komorbidität wie Bösartigkeit, Atherosklerose, Infektion (HIV) oder Depressionen. ¹⁰ Zusätzlich können andere Faktoren, beitragen, Gebrechlichkeit bei HIV-Patienten, z. B. intravenöse Drogenmissbrauch,Bedürftigkeit und psychischen Erkrankungen.

Frailty hat in HIV-1-infizierten Patienten in jüngeren Jahren als nicht HIV-infizierten Patienten gefunden. ⁴ Ältere HIV-1-infizierten Individuen häufig vorhanden mit schweren HIV-Erkrankung und haben eine kürzere Überlebenszeit als jüngere Personen, weil sie oft nicht diagnostiziert werden erst sehr spät im Krankheitsverlauf. ¹¹ Ein weiterer Grund kann sein, dass ältere Patienten mehr komorbiden Erkrankungen Interaktion mit HIV-1 haben. Ältere HIV-1-infizierten Individuen wurden als gebrechlicher wurde, als gleichaltrige Kontrollpersonen beschrieben ohne HIV-1-Infektion. ⁴

Klinische Messung der Gebrechlichkeit in HIV-1-infizierten Patienten ist wichtig, da Gebrechlichkeit kann in einem frühen Stadium (zB Eingriffe rückgängig zu deconditioning, Protein-Energie-Mangelernährung, Depressionen, Vitamin-D-Mangel und andere Schwäche Bedingungen) vor erschöpft Reserven erreichen eine kritische reversible Schwelle führt zuirreversible Verletzlichkeit und funktionelle Rückgang.

Protocol

Da es nicht praktikabel, für Gebrechlichkeit bei allen Patienten die Teilnahme an einer HIV-Klinik testen, empfehlen wir die folgenden Patienten auf das Vorhandensein von Gebrechlichkeit beurteilt werden: Patienten, die in Behandlung mit einer CD4-Zellzahl von <200 Patienten klagen über ungewollte Gewichtsabnahme, schwerer Neuropathie oder Patienten , die nicht kompatibel mit der HIV-Therapie. Erhalten verbale Zustimmung des Patienten, um Tests für Gebrechlichkeit oder "Schwäche" zu unterziehen. Consent müssen nicht geschrieben werden, da alles, was durchgeführt wird, ist Teil eines normalen körperlichen Untersuchung. Führen Sie eine Mini-Cog-Test, wenn der Patient scheint verwirrt oder apathisch. Weisen Sie den Patienten aufmerksam zuhören, und erinnere mich an 3 unabhängigen Worte. Der Prüfer Staaten die drei Worte laut. Weisen Sie den Patienten das Gesicht einer Uhr zu zeichnen, entweder auf einem leeren Blatt Papier oder auf einem Blatt mit der Uhr Kreis bereits auf der Seite gezeichnet. Nachdem der Patient legt die Zahlen auf dem Zifferblatt, fragen Sie ihn oder her zu zeichnen, die Zeiger der Uhr auf eine bestimmte Zeit zu lesen. Bitten Sie den Patienten, die 3 bereits erwähnt Worte zu wiederholen. Geben Sie 1 Punkt für jeden abgerufenen Wort. Patienten unter Hinweis auf keiner der drei Wörter werden klassifiziert als kognitiv beeinträchtigten (Note = 0). Patienten unter Hinweis auf alle drei Wörter werden als kognitiv intakt (Score = 3) Patienten mit Zwischenwort Rückruf von 1-2 Wörter klassifiziert werden, auf die Uhr Auslosung Test basiert (Abnormal = beeinträchtigte; Normal = intakt). Wenn der Patient nicht die Mini-Cog, sollte der Arzt weiter zu untersuchen Ursachen für Verwirrung und / oder Delirium. Testen für Gebrechlichkeit wäre nicht zu diesem Zeitpunkt angemessen. Wiegen Patienten und beurteilen für die Gewichtsabnahme. Jemand, der gebrechlich ist möglicherweise unbeabsichtigter Gewichtsverlust von ≥ 10 Pfund in dem Vorjahr. Zeit eines Patienten Spaziergang für Langsamkeit. Jemand, der gebrechlich ist eine verringerte Gehzeit, wie durch einen zeitgesteuerten 15-Fuß-Gehtest definiert. Die Zeit wird für Gender und standi eingestelltng Höhe. Männer mit einer Höhe von <173 cm und Frauen mit einer Höhe <159 cm, die 15 Meter in> 7 sec ging als gebrechlich sind, Männer> 173 cm und Frauen> 159 cm, die 15 Meter in> 6 sec ging betrachtet werden gebrechlich. Bestimmen Sie, ob der Patient Schwäche. Schwäche wird gebildet, wenn Griffstärke von einem Prüfstand mit dem Wert für Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI) gemessen angepasst verringert wird. Männer mit einem BMI <24 angesehen werden, wenn die gebrechliche Griffstärke (kg) ist <29, für einen BMI von 24,1 bis 28, ist ein Mann, gebrechlich, wenn <30, für einen BMI> 28 ein Mann ist, wenn <32 gebrechlich. Für Frauen ist ein BMI von <23 als schwach, wenn die Spannkraft (kg) ist <17, ein BMI von 23,1 bis 26 gilt als gebrechlich wenn <17,3, ein BMI von 26,1 bis 29 gilt als gebrechlich wenn <18 und einem BMI > 29 wird als schwach, wenn <21. Bestimmen Sie, ob der Patient eine geringe körperliche Aktivität. Dies wird durch eine gewichtete Punktzahl von Kilokalorien pro Woche verbraucht durch die Minnesota Freizeit Tim gemessen gegründete Activity Questionnaire. Der Fragebogen fragt nach Aktivitäten wie das tägliche Leben, Sport und Hobbys. Frailty ist vorhanden, wenn Männer <383kcal/week und Frauen <270 kcal / Woche zu nutzen. 12 Bestimmen Sie, ob der Patient Anzeichen von Erschöpfung. Dies ist selbst berichtet durch die Beantwortung von 2 Fragen aus dem Zentrum für epidemiologische Studien Depression Scale 13 Die Fragen sind: Wie oft in der letzten Woche haben Sie sich gefühlt: (a), dass alles, was ich tat, war ein Versuch, oder (b).? Ich konnte nicht gehen? Antworten waren: 0 = weniger als 1 Tag, 1 = 1-2 Tage, 2 = 3-4 Tage, 3 = die meiste Zeit. Beantworten 2 oder 3 auf eine dieser Fragen ist ein positives Kriterium für Gebrechlichkeit. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.