מדידת חולשה באנשים נגועים ב-HIV. זיהוי של חולים חלושים הוא הצעד הראשון להטבה והיפוך של חולשה

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

פרוטוקול פשוט, תוקף בהיקף של סוללה של בדיקות זמין לזיהוי חולי קשישים הסובלים מתסמונת תשישות. תסמונת זו עתודה ירד והתנגדות ללחצים מגבירה בשכיחות עם עלייה בגיל. אצל הקשישים, חולשה עשויה להמשיך אובדן צעד חכם של פונקציה שמאינו שברירי מראש שרירית לרירית. למדנו חולשה בחולים נגועים באיידס ומצאתי כי 20% ~ הם שברירי באמצעות הפנוטיפ פריד שימוש בקריטריונים מחמירים שפותחו עבור ^1,2 הקשישים. בהידבקות ב-HIV התסמונת מתרחשת בגיל צעיר יותר.

חולי איידס נבדקו לירידה במשקל לא מכוונת 1), 2) איטיות כפי שנקבע על מהירות הליכה; 3), כפי שנמדד על ידי חולשה האחיזה דינמומטר; 4) תשישות על ידי תגובות לסולם דיכאון; ו5) פעילות גופנית נמוכה נקבעה על ידי הערכה קילוקלוריות הושקעו בפרק הזמן של שבוע. טרום החולשה הייתה נוכחת בכל שניים מתוך חמישה קריטריונים והחולשה הייתה נוכחת אם כל שלושחמשת הקריטריונים היו לא נורמלי.

הבדיקות לקחת כ 10-15 דקות כדי להשלים והם יכולים להתבצע על ידי עוזרים רפואיים במהלך ביקורים במרפאה שגרתית. תוצאות בדיקה הם קלעו על ידי פנייה לשולחנות רגילים. הבנה שמחמשת הרכיבים לתרום לחולשה במטופל אדם יכולה לאפשר למטפל לטפל בבעיות יסוד הנוגעות בדבר, שרבים מהם לא באו לידי ביטוי בביקורים במרפאת איידס שגרתי.

Introduction

המרכז לבקרה מחלות פרויקטים שיותר ממחצית מHIV-1 אנשים נגועים בארצות הברית תהיה מעל גיל 50 עד השינה 2015. תוחלת החיים הולך וגדל של חולי HIV-1 נגועים הביאה לעלייה בלתי צפויה בתחלואות נלוות הקשורות להזדקנות, הצבת זקנים חיים עם HIV בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה. דוגמה חשובה לכך היא עם התסמונת תאר חדש של חולשה, שעשוי לשחק תפקיד חשוב בהזדקנות מואצת של HIV-1 מבוגרים נגועים. ^3-7

חולשה הוגדרה בגיל העמידה כתסמונת ביולוגית של שמורת ירד והתנגדות ללחצים, וכתוצאה מהירידה המצטברת של מערכות הפיזיולוגיות ולעתים קרובות מתקדם בירידה תפקודית צעד חכמה לאורך זמן. החשיבות הקלינית של חולשה היא שהתסמונת נחשבת למדינה בסיכון גבוה, ניבוי של תוצאות בריאותיות שליליות, כגון תפקוד וניידות ירד, hospitalizatיון ומוות. ⁸ מחקרים רבים ב -10 השנים האחרונות ניסו להעריך חולשה באוכלוסיות שונות. פריד ואח'. למד חולשה בגברים ונשים מעל גיל 65 שנים ואשר נרשמו במחקר לב וכלי דם. ² ההגדרה של חולשתם קבלה תוקף במחקר של נשים מזדקנות. ⁹ שינויים מהגדרתם היו בשימוש במחקרים אחרים, כולל HIV-1 אנשים נגועים. ^4-7 פריד et al. מתוארים פנוטיפ חלש שאפילו בהעדר מוגבלויות או תחלואות נלוות הראה כי 7% מאוכלוסייה מעל גיל 65 שנה הם שברירי ואילו, 20-26% מבוגרים יותר 80 שנים של גיל היו שברירי. ² חולשה יכולה להיות ממצא ראשוני, אלא גם אבחנה משנית כתוצאה מאירוע אקוטי או שיתוף תחלואה כמו גידול ממאיר, טרשת עורקים, זיהום (איידס), או דיכאון. ¹⁰ בנוסף, גורמים אחרים, שעשויים לתרום לחולשה בחולי איידס, למשל, שימוש בסמים תוך ורידי,קבצנות ומחלת נפש.

חולשה כבר נמצא בחולי HIV-1 נגועים בגילים צעירים יותר מאשר חולים שנדבקו אי – HIV. ⁴ ישן יותר HIV-1 אנשים נגועים בהווה לעתים קרובות עם מחלת איידס חמורה יותר ויש לי זמן הישרדות קצר יותר מאשר אנשים צעירים יותר, לעתים קרובות משום שהם אינם מאובחנים עד מאוחר מאוד בתהליך המחלה. ¹¹ סיבה נוספת יכולה להיות שיש לי חולים מבוגרים יותר מחלות שיתוף חולני אינטראקציה עם HIV-1. HIV-1 אנשים נגועים המבוגרים כבר תוארו כאנשים חלושים יותר מגיל בהתאמה שליטה ללא זיהום HIV-1. ⁴

מדידה קלינית של חולשה בחולים שנדבקו ב-HIV-1 היא חשובה כחולשה עשויה להיות הפיכה בשלביו המוקדמים (לדוגמה: התערבויות להפוך deconditioning, תת תזונה חלבון אנרגיה, דיכאון, חוסר בויטמין D ותנאים נלווים חולשה אחרות) לפני עתודות המדולדלות להגיע קריטית סף שמובילפגיעות בלתי הפיכות וירידה בתפקוד.

Protocol

בגלל זה הוא לא מעשי לבדיקת חולשה בכל החולים שנכחו במרפאת איידס אנו ממליצים לחולים הבאים יוערכו לנוכחות של חולשה: חולים שנכנסו לטיפול עם ספירת תאי CD4 <200, חולים מתלוננים על ירידה במשקל לא מכוונת, או נוירופתיה חולים חמורים שאינם תואמים עם HIV טיפול. לקבל את ההסכמה מילולית של המטופל לעבור בדיקות לחולשה או "חולשה". הסכמה לא צריכה להיות כתובה שכן כל דבר שמתבצע הוא חלק מבדיקה גופנית רגילה. לבצע בדיקת מיני שן אם החולה נראה מבולבל או אדיש. להורות למטופל להקשיב היטב ל, וזכור 3 מילים שאינן קשורות. הבוחן מקובע את שלוש מילים בקול רם. להורות למטופל לצייר את פניו של שעון, או על גיליון נייר ריק או על גיליון עם מעגל השעון כבר צויר על הדף. לאחר שהמטופל מניח אותו על פני השעון את המספרים, שואל אותו או hאה לצייר את מחוגי השעון כדי לקרוא זמן מסוים. שאל את המטופל לחזור על את 3 מילים שצוינו קודם לכן. תן נקודה 1 לכל מילה שנזכרה. חולי תהום נשייה אף אחת משלוש המילים מסווגים כתשוש נפש (ציון = 0). חולים ונזכרו בכל שלוש המילים מסווגים חולים ללא פגע קוגניטיבית (ציון = 3) עם היזכרות מילת ביניים של 1-2 מילים מסווגות המבוססים על שעון תיקו המבחן (תקין = פגום, רגיל = שלם). אם החולה לא מצליח מיני חוזה, הקלינאי צריך לבחון עוד יותר לגורמים לבלבול ו / או הזיות. בדיקה לחולשה לא תהיה מתאימה בשלב זה. שוקל מטופל ולהעריך לירידה במשקל. מישהו שהוא שברירי יכול להיות ירידה במשקל לא מכוונת של ≥ 10 ק"ג בשנה שעברה. זמן ההליכה של מטופל לאיטיות. יש מישהו שהוא שברירי זמן הליכה ירד כפי שהוגדר על ידי בדיקת מרחק של 15 מטר מתוזמן. הזמן מותאם למין וstanding גובה. גברים עם גובה של 173 ס"מ <ונשים עם גובה 159 ס"מ <שהלך 15 מטר ב> 7 שניות נחשבים ברירי; גברים> 173 ס"מ ונשים> 159 ס"מ שהלכו 15 מטר ב> 6 שניות נחשבות חלשה. לקבוע אם לחולה יש חולשה. חולשה מוקמת כאשר יש ירידה בכוח האחיזה שנמדד על ידי דינמומטר עם הערך המותאם למין ומדד מסת גוף (BMI). גברים עם BMI <24 נחשבים חלש אם כוח האחיזה (ק"ג) הוא <29, לBMI של 24.1-28, גבר הוא שברירי אם <30, לBMI> 28 איש הוא שברירי אם <32. לנשים, ה-BMI של <23 נחשבת חלש אם כוח האחיזה (ק"ג) הוא <17, 23.1-26 BMI נחשב חלשה אם <17.3, BMI של 26.1-29 נחשב חלש אם <18, וה-BMI > 29 נחשב חלשים אם <21. לקבוע אם לחולה יש רמת פעילות גופנית נמוכה. זו הוקמה על ידי ציון משוקלל של קילוקלוריות הושקע בשבוע שנמדד על ידי מינסוטה פנאי טיםשאלון פעילות דואר. השאלון שואל על פעילויות כמו חיי היומיום, ספורט ותחביבים. חולשה היא בהווה, כאשר זכרים להשתמש <383kcal/week, ונקבות <270 קלוריות / שבוע. 12 לקבוע אם המטופל מציג ראיות של תשישות. זה דיווח עצמי על ידי מענה על 2 שאלות מהמרכז לסולם דיכאון מחקרים אפידמיולוגיים 13 השאלות שנשאלו הן: כמה פעמים בשבוע שעבר הרגשת: (א) שכל מה שעשיתי היה מאמץ, או (ב).? אני לא יכול להתחיל? תשובות היו: 0 = יום פחות מ 1, 1 = 1-2 ימים, 2 = 3-4 ימים, 3 = רוב הזמן. תשובה 2 או 3 על אחת משתי השאלות הללו היא חיובי קריטריון לחולשה. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.