Mätning Frailty i HIV-infekterade individer. Identifiering av sköra patienter är det första steget till förbättrande och Återföring av Frailty

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

En enkel, validerade protokollet består av ett batteri av tester finns tillgängliga för att identifiera äldre patienter med svaghet syndrom. Detta syndrom av minskad reserv och motstånd mot stressfaktorer ökar i förekomst med stigande ålder. Hos äldre kan skröplighet driva en stegvis förlust av funktion från icke-sköra att pre-svaga för klen. Vi studerade svaghet i HIV-infekterade patienter och fann att ~ 20% är svaga med stekt fenotypen med stränga kriterier som utvecklats för äldre ^1,2. I HIV-infektion syndromet uppstår vid en yngre ålder.

HIV-patienter kontrollerades för 1) oavsiktlig viktminskning, 2) långsamhet som bestäms med gånghastighet, 3) svaghet mätt med ett grepp dynamometer, 4) konsumtion av svaren på en depression skala, och 5) bestämdes genom att bedöma låg fysisk aktivitet kilokalorier som förbrukats under en veckas tid. Pre-svaghet var närvarande med två av fem kriterier och svaghet var närvarande om någon tre avde fem kriterierna var onormal.

Testen tar ungefär 10 till 15 min att fylla i och de kan utföras med medicinska assistenter under rutinmässiga klinikbesök. Testresultat poängsätts genom att hänvisa till standardtabeller. Förstå vilken av de fem komponenterna bidrar till svaghet hos den enskilda patienten kan tillåta läkaren att behandla relevanta underliggande problem, av vilka många är inte tydligt i rutinmässiga HIV läkarbesöken.

Introduction

Centers for projekt sjukdomkontrollrapporter att mer än hälften av HIV-1-infekterade individer i USA kommer att vara äldre än 50 år 2015. Den ökande livslängden för HIV-1-infekterade patienter har resulterat i en oväntad ökning av åldersrelaterade komorbiditet, placerar HIV-positiva äldste löper ökad risk för sjuklighet och dödlighet. Ett viktigt exempel på detta är den nyligen beskrivna syndromet av svaghet, vilket kan spela en viktig roll för accelererad åldring av HIV-1-infekterade vuxna. ^3-7

Frailty har definierats i åldrarna som ett biologiskt syndrom av minskad reserv och motstånd mot stressfaktorer, till följd av den ackumulerade nedgången av fysiologiska system och ofta fortskrider i en stegvis funktionell nedgång över tiden. Den kliniska betydelsen av svaghet är att syndromet anses vara en hög risk tillståndet, prediktiva för negativa hälsoeffekter såsom minskad funktion och rörlighet, hospitalizatjon och död. ⁸ Många studier under de senaste 10 åren har försökt bedöma sårbarhet i olika populationer. Fried et al. Studerade svaghet hos män och kvinnor äldre än 65 år som var inskrivna i en kardiovaskulär undersökning. ² Deras definition av svaghet har validerats i en studie av äldre kvinnor. ⁹ Ändringar av deras definition har använts i andra studier, inklusive HIV-1-infekterade individer. ^4-7 Fried et al. beskrivs en skör fenotyp som även i avsaknad av funktionshinder eller komorbiditet visade att 7% av befolkningen äldre än 65 år är svaga medan 20-26% äldre än 80 år var svaga. ² Frailty kan vara en primär konstaterande, utan också en sekundär diagnos som en följd av en akut händelse eller co-morbiditet som malignitet, ateroskleros, infektion (HIV), eller depression. ¹⁰ Dessutom kan andra faktorer sannolikt bidrar till sårbarhet i HIV-patienter, till exempel, intravenöst drogmissbruk,armod och psykisk sjukdom.

Frailty har hittats i HIV-1-infekterade patienter i yngre åldrar än icke-HIV-infekterade patienter. ⁴ Äldre HIV-1 ofta infekterade individer ofta närvarande med mer allvarlig HIV-sjukdom och har en kortare överlevnadstid än yngre individer, eftersom de inte diagnostiseras förrän mycket sent i sjukdomsförloppet. ¹¹ En annan orsak kan vara att äldre patienter har fler komorbida sjukdomar interagerar med HIV-1. Äldre HIV-1-infekterade individer har beskrivits som frailer än åldersmatchade kontrollpersoner utan HIV-1-infektion. ⁴

Klinisk värdering av svaghet i HIV-1-infekterade patienter är viktigt eftersom svaghet kan vara reversibel i ett tidigt skede (t.ex. insatser för att vända tillbakagång, protein-energi undernäring, depression, D-vitaminbrist och andra svaghet relaterade tillstånd) innan utfiskade reserver når en kritisk tröskel leder tillirreversibel sårbarhet och funktionell nedgång.

Protocol

Eftersom det är opraktiskt att testa för svaghet hos alla patienter som deltar i en HIV-klinik rekommenderar vi följande patienter ska bedömas för förekomst av svaghet: patienter in i vården med en CD4 <200, patienter klagar över oavsiktlig viktminskning, svår neuropati eller patienter som inte är kompatibla med HIV-terapi. Skaffa muntligt samtycke av patienten för att genomgå tester för svaghet eller "svaghet". Samtycke behöver inte skrivas eftersom allt som görs är en del av en normal fysisk undersökning. Utför en Mini-Cog testa om patienten verkar förvirrad eller apatiska. Instruera patienten att lyssna noga på, och minnas tre orelaterade ord. Granskaren stater de tre orden högt. Instruera patienten att rita en klocka, antingen på ett tomt papper eller på en plåt med klockan cirkeln redan dragit på sidan. Efter att patienten sätter siffror på urtavlan, be honom eller her att dra händerna på klockan för att läsa en viss tid. Be patienten att upprepa de tre tidigare angivna ord. Ge ett poäng för varje återkallad ord. Patienter erinrar inget av de tre ord klassificeras som kognitivt nedsatt (poäng = 0). Patienter påminna alla tre ord är klassificerade som kognitivt intakta (Score = 3) Patienter med intermediär ordminne av 1-2 ord klassificeras utifrån klockan oavgjort testet (Onormal = nedsatt, Normal = intakt). Om patienten inte klarar Mini-Cog, bör läkaren undersöka vidare för orsakerna till förvirring och / eller delirium. Testning för svaghet skulle inte vara lämpligt vid denna tidpunkt. Väg patienten och bedöma för viktminskning. Någon som är svaga kan ha oavsiktlig viktminskning på ≥ 10 pounds i det föregående året. Gång en patients promenad för långsamhet. Någon som är svaga har en minskad gångtid enligt definitionen av en tidsstyrd 15-fots gångtest. Tiden är justerat för kön och prövadng höjd. Män med en höjd av <173 cm och kvinnor med en höjd <159 cm som gick 15 meter i> 7 sek anses svaga, män> 173 cm och kvinnor> 159 cm som gick 15 meter i> 6 sek anses svaga. Avgör om patienten har svagheten. Svaghet görs när det är minskad greppstyrka mätt med en dynamometer med värdet justerat för kön och body mass index (BMI). Män med ett BMI <24 anses svaga om greppstyrka (kg) är <29, för ett BMI på 24,1 till 28, är en man som klen om <30, för ett BMI> 28 en man är bräcklig om <32. För kvinnor, är ett BMI på <23 anses svaga om greppstyrka (kg) är <17, ett BMI 23.1-26 anses svaga om <17,3, är ett BMI på 26,1-29 anses svaga, om <18, och ett BMI > 29 anses svaga, om <21. Ta reda på om patienten har en låg fysisk aktivitetsnivå. Detta fastställs genom en viktad värdering kilokalorier som förbrukas per vecka mätt med Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire. Enkäten frågar om aktiviteter som dagliga livet, sport och hobby. Frailty är närvarande när män använder <383kcal/week, och honor <270 kcal / vecka. 12 Avgör om patienten visar tecken på utmattning. Detta är självrapporterade genom att svara på två frågor från Centrum för epidemiologiska studier Depression Scale 13 De frågor är: Hur ofta under den senaste veckan kände du: (a) att allt jag gjorde var en ansträngning, eller (b).? Jag kunde inte komma igång? Svaren var: 0 = mindre än 1 dag, 1 = 1-2 dagar, 2 = 3-4 dagar, 3 = större delen av tiden. Svara på 2 eller 3 till någon av dessa frågor är ett positivt kriterium för svaghet. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.