Ücretsiz Fonksiyonel kas transferi ile geri dönüşümsüz Yüz felci içinde Smile Tek aşamalı Dinamik Reanimasyon
Summary
The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.
Abstract
Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.
The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.
Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.
Introduction
fasial sinir göz koruma, eklem, sözlü kontinans yer ve büyük ölçüde yüzün estetik görünümünü etkiler. Bu sinirin düşüklüğü dolayısıyla önemli morbidite ve sosyal geri çekilme ile ilişkilidir. Terapisinde önemli gelişmelere rağmen, felç yüzü ile ilişkili sorunların çok sayıda sadece ek prosedürler ile geniş hedeflenebilir. Tüm cerrahi tekniklere ortak tam bir anatomik bilgiye ihtiyaç vardır.
Yüz sinir anatomisi
fasial sinir yüz kaslarının istemli motor kontrol ve lacrimal, submandibüler parasempatik kontrolü için bir visseral motorlu bileşeni, ve dilaltı bezleri için bir brankial motorlu bileşen oluşur. Ayrıca, dış kulak kanalının innervasyonundan ve dilin ön iki üçte tadı için iki duyusal bileşenler vardır. fasial sinirin seyri olabilir bintrakranial, intratemporal, epilepsiye: e üç segmente bölünmüştür. Intrakranial segmentinde, frontal kas, kulak bölgesini innerve nöronların üst grup ikili kortikal girdi alır. Kalan yüz kasları innerve Nöronlar sadece kontralateral kortikal girdi alırsınız. Bunun bir sonucu olarak, frontal fonksiyon aynı taraf supranükleer lezyonlarında muhafaza edilmektedir. intratemporal segmenti daha üç segmente ayrılabilir. Labirentin segmentinde, daha Petrosal sinir lifleri parasempatik 1 ile lakrimal bezi tedarik gövde bırakır.
Mastoid segmentinde, ince stapedius sinir muhabir kas çalışır. Parasempatik dalları submandibuler, dilaltı innerve ve dilin ön üçte ikisi tat liflerden (korda timpani) ile birlikte oysa, dilli bezleri ön. fasial sinirin ana kök kemik kanala çıkarStylomastoid foramenden. Bu ancak arborisation parotis bezi girmeden önce başlamaz, ekstratemporal segmentinin başlangıcı. Sinir ilk intraparotid pleksus oluşturur ve sonuçta zamansal, elmacık, yanak, mandibular ve servikal dalları 2 doğuran 3 ila 4 motorlu kısma bölünmüştür.
Fasiyal paralizi ayırıcı tanısı
Yüz felci nedenleri sınıflandırmak için geniş ve sert olduğu için, etkilenen bölümü ilk düşünülmelidir.
İntrakraniyal yüz felci laküner infarktlar veya intrakranial kavite tümörleri neden olabilir. Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, kolesteatom ve Bell paralizisi intratemporal sinir hasarı nedenleri olabilir. Neoplastik kanserler ve ilişkili cerrahi tedavi ekstratemporal yüz felci için baskın nedenlerdir. Bell paralizisi en yaygın tanı temsil rağmenyüz felci olan hastalarda, hastaların çoğu sekel olmadan tamamen iyileşir ve ameliyat 3 gerekmez. yüz felci ikinci en yaygın nedeni travmadır. Burada, temporal kemik kırıkları için baskın travma mekanizması 4 vardır.
Yüz felci tedavisi türleri
Sayısız cerrahi seçenekler yüz felci tedavisi için var ve onlar reinnervation, statik ve dinamik yeniden yeniden sınıflandırılabilir. Tipik haliyle, iki yıl innervasyonun sonra işlev prosedürleri 5 reinnervating tatmin edici çıktı edilebildiği yaralanma zaman olarak kabul edilmiştir. Daha sonra, yüz kaslarının denervasyon atrofisi daha rekonstrüksiyon için faydalarını engellemektedir. Reinnervation primer sinir tamiri, interpozisyonel sinir grefti, çapraz-fasial sinir grefti veya kranial sinir transferi ile elde edilebilir. Statik rekonstrüksiyon teknikleri düzeltmek için yönlendirilirFonksiyonel engelli, (korneanın korunması, burun hava akımı iyileştirilmesi ve drooling önlenmesi) ve dinlenme simetriyi iyileştirmek için. Tipik prosedürler alt kapak ektropiyon için kaş pitozis veya canthoplasty için kaş kaldırma edilir. Statik rekonstrüksiyon önemli eşlik eden yaşlı hastalarda veya travma ya da kanser rezeksiyonu sekonder masif yüz kusurları tercih edilir.
Dinamik yeniden cerrahi teknikler bölgesel kas transferi ve masseter motoru şube veya çapraz-fasiyal sinir grefti ile coaptation ya ücretsiz microneurovascular kas transferi bölünmüştür olabilir. Başka bir tedavi seçeneği güvenilir sosyal handikap geliştirmek için çok önemlidir kendiliğinden bir gülümseme elde gibi ikinci, yüz felci içinde gülümseme yeniden inşası için kriter standardını temsil eder. Masseter Motor dalına Coaptation göstergeleri ext var ancak ikili paralizisi olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemidirönemli yandaş olan yaşlı hastalar veya hasta genellikle tek-aşamalı prosedür 6 tercih olarak, sona erdi.
Gracilis flep
Bölgesel anatomi
Gracilis kas adduktor kas uzun kas temsil medial uyluk oldukça yüzeysel kas olduğunu. Bu alt simfizisin ve pubis alt ramusun kaynaklanır. Distale Koşu, kas daralır ve sadece uyluk adduksiyon değil, aynı zamanda diz fleksiyona izin veren tibia üzerinde diz eklemine uzak ekler. Gracilis kas baskın ve bazı küçük damar pediküller 7 den arteriyel kaynağı ile Mathes ve Nahai sonra bir tip II dolaşım modeli vardır. baskın arter medial sirkumfleks arterde sona erer genellikle yanal ders hilusta de kas çıkar ve. Nadiren, baskın arter derin femoral arter doğrudan sonlandırır. Gra Venöz kaynağıcilis kas genellikle baskın arter takip o dersi derin adduktor longus kas, iki venae comitantes yoluyla elde edilir. Kas innervasyonu hilusta 1-2 cm superiorda kas girer obturator sinirin anterior dalı ile elde edilir.
Klinik kullanımı
Gracilis kas rekonstrüktif mikrocerrahi için değerli bir donör kas ve işlevsel ücretsiz kas transferi için birçok cerrah için tercih kas haline gelmiştir. Bu çok az donör sitesi morbidite ve flep kasının gezi ve sırasıyla damar pedikül boyutları açısından optimal oranlarda gösteriyor ki aslında borçlu olduğunu. Uzun tek innervasyonlu motor sinir fonksiyonel flep hasat 8 hafifletir.
Biz burada bir akustik rezeksiyonu aşağıdaki başlangıçta sol periferik yüz felci tam bir resim ile sunulan bir 49 yaşındaki kadın, olgu göstermektedir2 yıl önce nöroma (vestibüler schwannoma). Hasta en gülümseyen özellikle fasiyal asimetri, tarafından tutulmuş oldu. Diğer önceden varolan eştanılarının belgelenmiş değil.
Klinik muayene sırasında hasta frontal kas tam bir parezi, istirahatte ancak tatmin edici bir alın simetri gösterdi. Kapak kapatma 5 mm ve Bell fenomeni bir Lagoftalmi ile solda yetersiz oldu. Kornea tahriş ve ektropiyonun belirtileri yoktu. Geri kalanı, hasta sağda 11 cm ve dinlenme solda 11.5 cm tragus-modiolus mesafe ile ağız köşesinde bir orta asimetri gösterdi. Gülümseyen üzerine, tragus-modiolus mesafesi sağda 9 cm küçülttüm ve 12 cm soldaki uzatılmış. Kapsamlı danışmanlık sonra, hasta donör sinir olarak masseter kullanarak ücretsiz fonksiyonel grasilis transferi ile gülümseme bir tek aşamalı dinamik yeniden diledi. Hasta ayrıca çeşitli te haberdar edildikapağın kapanma rekonstrüksiyon chniques Ancak bu aşamada cerrahi tedavi azalmıştır. Tedavi süresi komplike oldu. Innervasyonun İşaretler ilk postoperatif üç aylık fark edildi. Dört ay ameliyat sonrası, hastanın eski modifiye facelift kesi hattı boyunca özellik yara izi ile başvurdu. Istirahatte Simetri ve gülümseyerek kasıtlı nazolabial kırışık tatmin edici bir tanımı ile mükemmel. Hasta aynı zamanda, tamamen kendiliğinden gülümseme göstermiştir. Ağız köşesinde gezi öncesi ve 9 aylık postoperatif aralığı videografi tarafından belgelenmiştir.
Protocol
Representative Results
Discussion
Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.
Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy13.In cases of bi…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dr. Eisenhardt is funded by the German Research Foundation (DFG) # EI 866/1-1 and #EI 866/2-1.
Materials
| Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | – | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | – | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | – | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | – | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | – | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | – |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell’s palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
