כבדית זלוף המבודד לטיפול בכבד גרורות של מלנומה של הענביה
Summary
Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.
Abstract
זלוף הכבד המבודד (IHP) הוא הליך שבי הכבד מבודד בניתוח וperfused עם ריכוז גבוה של melphalan הסוכן כימותרפיות. בקצרה, ההליך מתחיל בהגדרה של מעקף Veno-ורידי percutaneous מוריד הירך לוריד הצוואר החיצוני. באמצעות laparotomy, צנתרים ואז הוכנסו לעורק כבד התקין ווריד caval. וריד השער ווריד caval, שניהם מֵעַל וinfrahepatically, לאחר מכן הידק. העורקים וורידי הצנתרים מחוברים למכונה לב ריאה והכבד הוא perfused עם melphalan (1 מ"ג / קילוגרם משקל גוף) במשך 60 דקות. בדרך זו ניתן באופן מקומי תנקב כבד עם מינון גבוה של סוכן כימותרפיות, ללא דליפה למחזור המערכתי.
במחקרים קודמים בם חולים עם גרורות בכבד מבודדים של מלנומה של הענביה, שיעור תגובה כולל של 33-100% וחציון הישרדות בין 9 ל 13 חודשים,כבר דיווח. המטרה של פרוטוקול זה היא לתת תיאור ברור של איך לבצע את ההליך ולדון IHP כאפשרות טיפול בגרורות בכבד של מלנומה של הענביה.
Introduction
מלנומה של הענביה הוא הגידול ממאיר התוך עיני הראשוני הנפוץ ביותר במבוגרים, עם השכיחות הגבוהה ביותר להיות באוכלוסיות קווקזי 1. טיפול מקומי מורכב מהקרנות enucleation או שלט מקומי 2,3. ללא קשר לטיפול מקומי, המחלה גרורתית סופו של דבר לפתח בכ 35-50% מהחולים 4,5. הכבד הוא האתר הנפוץ ביותר של גרורות וכ -50% מהחולים עם גרורות בכבד הנוכחיים מבודדים. חציון ההישרדות הכוללת (OS) לחולים עם גרורות בכבד היא 6-12 חודשים 4. כמה אסטרטגיות טיפול מערכתיות ואזוריות שונות נחקרו, אך שיעורי הישרדות לא השתפרו 2.
טיפול בכימותרפיה מערכתית, שניהם חומר אחד (או Dacarbazine temozolomide 6) או טיפול משולב (משטר BOLD 7, gemcitabine עם treosulfan 8), מציג את שיעורי תגובה של פחות מ10%. כימותרפיה תוך-עורקים כבדית (HIA) הראתה שיעור מעט גבוה יותר הכולל תגובה בהשוואה לכימותרפיה מערכתית, אך אין עלייה בהישרדות כוללת 9. כימואמבוליזציה Transarterial (TACE) עם ציספלטין וקרבופלטין הראתה תגובה חלקית ב -57% מהחולים עם חציון הישרדות של 9 חודשים 10. הקרנות פנימיות סלקטיבית (SIRT) הראו תגובה חלקית ב -62% מהחולים עם חציון הישרדות של 7 חודשים 11. במחקר שנערך על כריתת כבד, כולל 255 חולים, הישרדות כוללת של 14 חודשים דווחה; ב -76 החולים שבו כריתה מלאה מיקרוסקופי הייתה אפשרית, ההישרדות הייתה 27 חודשים 12.
זלוף המבודד בכבד (IHP) הוא אפשרות טיפול אזורית, שפותחה במקור על ידי ריאן וAusman. הרציונל מאחורי הטכניקה הוא לבודד ניתוח וינקב את הכבד עם מינון גבוה של סוכן כימותרפיות, תוך הימנעות מערכתית לxicity 13. בנוסף, היפרתרמיה מקביל מתווכת ספיגה מוגברת של הסוכן כימותרפיות על ידי שינויים בזרימת דם גידול וחדירות קרום תא 14. בידוד של כלי דם מלא הוא אישר עם טכניקה נותב רדיואקטיבית באמצעות Tc-99 שכותרתו אלבומין בסרום אנושי 15. מחקר השלב II רטרוספקטיבי הראה יתרון הישרדות פוטנציאלי של 14 חודשים (26 לעומת 12 חודשים) לחולים שעברו IHP בהשוואה לניצולים הארוכים ביותר עם גרורות בכבד מלנומה של הענביה בשוודיה 16.
כאן אנו מציגים את הטכניקה של IHP בסקירה קצרה של תוצאות הנוכחיות ונקודתי מבט לעתיד.
Protocol
Representative Results
Discussion
חולים עם מלנומה גרורתית הענביה כמה אפשרויות טיפוליות. כימותרפיה 6, אימונותרפיה 23 וטיפול ממוקד 24 לא הצליחה להראות OS המשופרת. לחולים עם גרורות בכבד כמה, כריתת כבד היא אופציה 12. טיפולים אחרים כוללים כימותרפיה תוך-עורקי כבד (HIA) 9, כימואמבוליזצ…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Lennart Wiman (photographer) is acknowledged for excellent video recording.
Materials
| Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
| Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
| Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
| HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
| Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
| Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
| MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
| Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |
References
- Virgili, G., et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 114 (12), 2309-2315 (2007).
- Pereira, P. R., et al. Current and emerging treatment options for uveal melanoma. Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).
- Bergman, L., Nilsson, B., Lundell, G., Lundell, M., Seregard, S. Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population. Ophthalmology. 112 (5), 834-840 (2005).
- Diener-West, M., et al. Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Archives of Ophthalmology. 123 (12), 1639-1643 (2005).
- Kujala, E., Makitie, T., Kivela, T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 44 (11), 4651-4659 (2003).
- Bedikian, A. Y., Papadopoulos, N., Plager, C., Eton, O., Ring, S. Phase II evaluation of temozolomide in metastatic choroidal melanoma. Melanoma Research. 13 (3), 303-306 (2003).
- Kivela, T., et al. vincristine, lomustine and dacarbazine (BOLD) in combination with recombinant interferon alpha-2b for metastatic uveal melanoma. European Journal Of Cancer. 39 (8), 1115-1120 (2003).
- Schmittel, A., et al. Phase II trial of cisplatin, gemcitabine and treosulfan in patients with metastatic uveal melanoma. Melanoma Research. 15 (3), 205-207 (2005).
- Leyvraz, S., et al. Hepatic intra-arterial versus intravenous fotemustine in patients with liver metastases from uveal melanoma (EORTC 18021): a multicentric randomized trial. Annals Of Oncology : Official Journal Of The European Society for Medical Oncology / ESMO. 25 (3), 742-746 (2014).
- Huppert, P. E., et al. Transarterial chemoembolization of liver metastases in patients with uveal melanoma. European Journal Of Radiology. 74 (3), 38-44 (2010).
- Klingenstein, A., Haug, A. R., Zech, C. J., Schaller, U. C. Radioembolization as locoregional therapy of hepatic metastases in uveal melanoma patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 36 (1), 158-165 (2013).
- Mariani, P., et al. Surgical management of liver metastases from uveal melanoma: 16 years’ experience at the Institut Curie. European Journal Of Surgical Oncology : The Journal Of The European Society Of Surgical Oncology And The British Association of Surgical Oncology. 35 (11), 1192-1197 (2009).
- Ausman, R. K., Aust, J. B. Isolated perfusion of the liver with HN2. Surgical Forum. 10, 77-79 (1960).
- Dahl, O. Interaction of hyperthermia and chemotherapy. Recent results in cancer research. Fortschritte der Krebsforschung. Progres Dans Les Recherches Sur Le Cancer. 107, 157-169 (1988).
- Barker, W. C., Andrich, M. P., Alexander, H. R., Fraker, D. L. Continuous intraoperative external monitoring of perfusate leak using iodine-131 human serum albumin during isolated perfusion of the liver and limbs. European Journal Of Nuclear Medicine. 22 (11), 1242-1248 (1995).
- Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Annals of Surgical Oncology. 21 (2), 466-472 (2014).
- Redai, I., Emond, J., Brentjens, T. Anesthetic considerations during liver surgery. The Surgical Clinics of North America. 84, 401-411 (2004).
- Sakai, T., et al. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clinical Transplantation. 24 (5), 585-591 (2010).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N., Mirilas, P. Hepatic surgical anatomy. The Surgical Clinics of North America. 84 (2), 413-435 (1016).
- Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association for Cancer Research. 6 (8), 3062-3070 (2000).
- Alexander, H. R., Jr, , et al. Hyperthermic isolated hepatic perfusion using melphalan for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association For Cancer Research. 9 (17), 6343-6349 (2003).
- Rizell, M., et al. Isolated hepatic perfusion for liver metastases of malignant melanoma. Melanoma research. 18 (2), 120-126 (2008).
- Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Annals of Surgical Oncology. 15 (7), 1891-1898 (2008).
- Carvajal, R. D., et al. Effect of selumetinib vs chemotherapy on progression-free survival in uveal melanoma: a randomized clinical trial. JAMA : the Journal Of The American Medical Association. 311 (23), 2397-2405 (2014).
- Sharma, K. V., et al. Hepatic arterial chemoembolization for management of metastatic melanoma. AJR. American Journal Of Roentgenology. 190 (1), 99-104 (2008).
- Eldredge-Hindy, H., et al. Yttrium-90 Microsphere Brachytherapy for Liver Metastases From Uveal Melanoma: Clinical Outcomes and the Predictive Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. American Journal Of Clinical Oncology. , (2014).
- Etten, B., et al. Isolated hypoxic hepatic perfusion with orthograde or retrograde flow in patients with irresectable liver metastases using percutaneous balloon catheter techniques: a phase I and II study. Annals of Surgical Oncology. 11 (6), 598-605 (2004).
- Ku, Y., et al. Extracorporeal adriamycin-removal following hepatic artery infusion: use of direct hemoperfusion combined with veno-venous bypass. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 90 (10), 1758-1764 (1989).
- Curley, S. A., et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration: a feasibility study of a novel system. Anti-Cancer Drugs. 2 (2), 175-183 (1991).
- Beheshti, M. V., et al. Percutaneous isolated liver perfusion for treatment of hepatic malignancy: preliminary report. Journal of Vascular And Interventional Radiology : JVIR. 3 (3), 453-458 (1992).
