Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.
Isoleret nedsat perfusion (IHP) er en procedure, hvor leveren kirurgisk isoleret og perfunderet med en høj koncentration af det kemoterapeutiske middel melphalan. Kort fortalt, starter proceduren med opsætning af en perkutan veno-venøs bypass fra den femorale vene til den eksterne halsvene. Via en laparotomi, er katetre derefter indsat i den korrekte hepatiske arterie og Caval vene. Portalen vene og Caval vene, både Supra- og infrahepatically, klemmes derefter. Den arterielle og venøse katetre er forbundet til en hjerte-lunge-maskine og leveren perfunderet med melphalan (1 mg / kg legemsvægt) i 60 min. På denne måde er det muligt lokalt at perfundere leveren med en høj dosis af et kemoterapeutisk middel uden lækage til den systemiske cirkulation.
I tidligere undersøgelser, herunder patienter med isolerede levermetastaser af uveal melanom, en samlet responsrate på 33-100% og en median overlevelse mellem 9 og 13 månederer blevet rapporteret. Formålet med denne protokol er at give en klar beskrivelse af, hvordan du udfører proceduren og diskutere IHP som en behandlingsmulighed for levermetastaser af uveal melanom.
Uveal melanom er den mest almindelige primære intraokulære malignitet hos voksne, med forekomsten er størst i kaukasiske populationer 1. Lokal behandling består af enucleation eller lokal plak strålebehandling 2,3. Uafhængigt af lokal behandling, vil metastatisk sygdom i sidste ende udvikler sig omkring 35-50% af patienterne 4,5. Leveren er det mest almindelige sted for metastaser og ca. 50% af patienterne til stede med isolerede levermetastaser. Den mediane samlede overlevelse (OS) for patienter med levermetastaser er 6-12 måneder 4. Flere forskellige systemiske og regionale behandlingsstrategier er blevet udforsket, men overlevelsesrater har ikke forbedret 2.
Behandling med systemisk kemoterapi, både enkelt stof (Dacarbazine eller Temozolomid 6) eller kombinationsbehandlinger (BOLD regime 7, gemcitabin med treosulfan 8), viser responsrater på mindre end10%. Nedsat intraarteriel kemoterapi (HIA) har vist en lidt højere samlet responsrate sammenlignet med systemisk kemoterapi, men ingen stigning i den samlede overlevelse 9. Transarterial chemoembolization (TACE) med cisplatin og carboplatin viste en delvis respons i 57% af patienter med en median overlevelse på 9 måneder 10. Selektiv intern strålebehandling (SIRT) har vist en delvis respons i 62% af patienter med en median overlevelse 7 måneder 11. I en undersøgelse om leverresektion, herunder 255 patienter blev en samlet overlevelse på 14 måneder rapporteret; i 76 af de patienter, hvor en mikroskopisk komplet resektion var muligt, at overlevelse var 27 måneder 12.
Isoleret nedsat perfusion (IHP) er en regional behandlingsmulighed, oprindeligt udviklet af Ryan og Ausman. Rationalet bag teknik er at kirurgisk isolere og perfundere leveren med en høj dosis af et kemoterapeutisk middel og samtidig undgå systemisk tilxicity 13. Desuden samtidig hypertermi medierer en forøget optagelse af det kemoterapeutiske middel ved ændringer i tumor blodgennemstrømning og cellulær membranpermeabilitet 14. Komplet vaskulær isolation bekræftes med et radioaktivt sporstof teknik under anvendelse af Tc-99-mærket humant serumalbumin 15. En retrospektiv fase II undersøgelse har vist en potentiel overlevelse på 14 måneder (26 vs. 12 måneder) for patienter, der undergik IHP sammenlignet med de længste overlevende med uveal melanom levermetastaser i Sverige 16.
Her præsenterer vi en teknik, IHP med en kort gennemgang af de nuværende resultater og fremtidige perspektiver.
Patienter med metastatisk uveal melanom har få behandlingsmuligheder. Kemoterapi 6, immunterapi 23 og målrettet behandling 24 har ikke været i stand til at vise en forbedret OS. For patienter med få levermetastaser, leverresektion er en mulighed 12. Andre behandlinger omfatter hepatisk intraarteriel kemoterapi (HIA) 9, transarterial chemoembolization (TACE) 25 og selektiv intern strålebehandling (SIRT) 26.
IHP …
The authors have nothing to disclose.
Lennart Wiman (photographer) is acknowledged for excellent video recording.
Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |