Isolert Lever Perfusjons som en behandling for levermetastaser av Uveal Melanom

Summary

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Abstract

Isolerte lever perfusjon (IHP) er en prosedyre hvor leveren er kirurgisk isolert og perfusert med en høy konsentrasjon av det kjemoterapeutiske middel melfalan. Kort, starter prosedyren med oppsettet av en perkutan pulmonal venøs bypass fra lårvenen til den ytre halsvenen. Via en laparotomi, blir kateteret innføres deretter i den riktige leverarterien og venen cava. Portvenen og cava vene, både supra- og infrahepatically, deretter festet. Den arterielle og venøse kateteret er koblet til et hjerte lunge-maskin, og leveren blir perfusert med melfalan (1 mg / kg kroppsvekt) i 60 min. På denne måten er det mulig å lokalstrømme leveren med en høy dose av et kjemoterapeutisk middel, uten lekkasje til den systemiske sirkulasjon.

I tidligere studier som inkluderte pasienter med isolerte levermetastaser av uveal melanom, en samlet svarprosent på 33-100% og en median overlevelse mellom 9 og 13 måneder,har blitt rapportert. Målet med denne protokollen er å gi en klar beskrivelse av hvordan du utfører prosedyren og å diskutere IHP som et behandlingsalternativ for levermetastaser av uveal melanom.

Introduction

Uveal melanom er den vanligste primære intraokulært kreftformen hos voksne, med forekomsten er størst i kaukasiske populasjoner ^en. Lokal behandling består av enucleation eller lokal plakk strålebehandling ^2,3. Uavhengig av lokal behandling, vil metastatisk sykdom slutt utvikle seg i omtrent 35-50% av pasientene ^4,5. Leveren er det vanligste område av metastaser, og ca 50% av pasientene til stede med isolerte levermetastaser. Median total overlevelse (OS) for pasienter med levermetastaser er 6-12 måneder ^4. Flere ulike systemiske og regionale behandlingsstrategier har blitt utforsket, men overlevelse har ikke bedret ^to.

Behandling med systemisk kjemoterapi, både enkelt stoff (dacarbazin eller Temozolomide ⁶⁾ eller kombinasjonsbehandlinger (BOLD diett ^7, gemcitabin med treosulfan ⁸⁾ viser svarprosent av mindre deretter10%. Lever intraarteriell kjemoterapi (HIA) har vist en noe høyere responsrate sammenlignet med systemisk kjemoterapi, men ingen økning i total overlevelse ^9. Transarterial chemoembolization (TACE) med cisplatin og karboplatin viste en delvis respons hos 57% av pasientene med en median overlevelse på 9 måneder ^10. Selektiv intern strålebehandling (SIRT) har vist en delvis respons i 62% av pasientene med en median overlevelse på 7 måneder ^11. I en studie på leverreseksjon, inkludert 255 pasienter, ble en total overlevelse på 14 måneder rapportert; i 76 av pasientene der en mikroskopisk komplett reseksjon var mulig, overlevelse var 27 måneder ^12.

Isolert lever perfusjon (IHP) er en regional behandling alternativet, opprinnelig utviklet av Ryan og Ausman. Begrunnelsen bak teknikken er å kirurgisk isolere og perfuse leveren med en høy dose av en kjemoterapeutikum samtidig unngå systemisk tilxicity ^13. I tillegg formidler samtidig hypertermi en økt opptak av det kjemoterapeutiske middel med endringer i tumorblodstrøm og cellemembran permeabilitet ^14. Komplett vaskulær isolasjon er bekreftet med et radioaktivt sporstoff teknikk ved hjelp av Tc-99 merket humant serum albumin ^15. En retrospektiv fase II studie har vist en potensiell overlevelsesgevinst på 14 måneder (26 vs. 12 måneder) for pasienter som gjennomgikk IHP sammenlignet med de lengste overlevende med uveal melanom levermetastaser i Sverige ^16.

Her presenterer vi teknikken med IHP med en kort gjennomgang av dagens resultater og fremtidsperspektiver.

Protocol

Pasienter forutsatt skriftlig informert samtykke og studien ble godkjent av Regional Etisk Review Board ved Universitetet i Gøteborg. 1. Anesthesia Sett opp all overvåking (EKG, blodtrykk cuff) 17. Sett et epiduralt kateter i nedre til midten thorax nivå 17. Indusere anestesi med Propofol 2 mg / kg, 150 mikrogram av Fentanyl, og Rocuronium 0,6 mg / kg gjennom en tidligere innsatt perifert venekateter. Preoxygenate og intubere …

Representative Results

En innledende rapporten inkluderte 22 pasienter behandlet med melfalan med eller uten TNF-alfa. Resultatene viste en samlet svarprosent på 62%, inkludert to pasienter med CR (10%), og en median total overlevelse på 11 måneder 20. En senere studie rapporterte på utfallet av 29 pasienter behandlet ved hjelp av melfalan alene sammenhengende. Utfallet var svært likt med en 62% generell respons inkludert 10% komplett respons og en median overlevelse på 12 måneder 21. …

Discussion

Pasienter med metastatisk uveal melanom har få behandlingsalternativer. Kjemoterapi ^6, immunterapi ²³ og målrettet terapi ²⁴ har ikke vært i stand til å vise bedre OS. For pasienter med få levermetastaser, er leverreseksjon et alternativ ^12. Andre behandlinger inkluderer lever intraarteriell kjemoterapi (HIA) ^9, transarterial chemoembolization (TACE) ²⁵ og selektiv intern strålebehandling (SIRT) ^26.

IHP er en …

Materials

Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan