Isolerade lever Perfusion som behandling för levermetastaser av Uveal Melanom

Summary

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Abstract

Isolerade lever perfusion (IHP) är ett förfarande där levern kirurgiskt isoleras och perfusion med en hög koncentration av kemoterapeutiska medlet melfalan. I korthet börjar proceduren med installationen av en perkutan veno-venös bypass från lårbensvenen till den externa halsvenen. Via en laparotomi är katetrar sedan in i korrekt leverartären och den caval venen. Portalen ven och caval ven, både supra- och infrahepatically, därefter fastklämd. Den arteriella och venösa katetrar är anslutna till en hjärt-lungmaskin och levern perfuseras med melfalan (1 mg / kg kroppsvikt) under 60 min. På så sätt är det möjligt att lokalt BEGJUTA levern med en hög dos av ett kemoterapeutiskt medel, utan läckage till systemcirkulationen.

I tidigare studier inklusive patienter med isolerade levermetastaser av uveal melanom, en total svarsfrekvens på 33-100% och en medianöverlevnad mellan 9 och 13 månader,har rapporterats. Syftet med detta protokoll är att ge en tydlig beskrivning av hur man utför förfarandet och diskutera IHP som ett behandlingsalternativ för levermetastaser av uveal melanom.

Introduction

Uveal melanom är den vanligaste primära intraokulära malignitet hos vuxna, med incidensen är högst i kaukasiska populationer ^1. Lokal behandling består av enucleation eller lokal plack strålbehandling ^2,3. Oberoende av lokal behandling, kommer metastatisk sjukdom i slutändan utvecklas i ungefär 35 till 50% av patienterna ^4,5. Levern är den vanligaste platsen för metastaser och cirka 50% av patienterna är närvarande med isolerade levermetastaser. Medianöverlevnaden (OS) för patienter med levermetastaser är 6-12 månader ^4. Flera olika systemiska och regionala behandlingsstrategier har undersökts, men överlevnaden har inte förbättrats ^2.

Behandling med systemisk kemoterapi, både enskilt ämne (Dakarbazin eller Temozolomide ⁶⁾ eller kombinationsbehandlingar (BOLD regim ^7, gemcitabin med treosulfan ^8), visar svarsfrekvensen på mindre sedan10%. Lever intraarteriell kemoterapi (HKB) har visat en något högre totala svarsfrekvensen jämfört med systemisk kemoterapi, men ingen ökning av total överlevnad ^9. Transarterial chemoembolization (TACE) med cisplatin och karboplatin visade en partiell respons i 57% av patienterna med en medianöverlevnad på 9 månader ^10. Selektiv intern strålbehandling (SIRT) har visat en partiell respons i 62% av patienterna med en medianöverlevnad på 7 månader ^11. I en studie på lever resektion, inklusive 255 patienter, var en total överlevnad på 14 månader rapporterades; i 76 av de patienter där en mikroskopiskt komplett resektion var möjligt, var överlevnaden 27 månader ^12.

Isolerade lever perfusion (IHP) är en regional behandlingsalternativ, som ursprungligen utvecklades av Ryan och Ausman. Logiken bakom tekniken är att kirurgiskt isolera och BEGJUTA levern med en hög dos av ett kemoterapeutiskt medel och samtidigt undvika systemisk tillxicity ^13. Dessutom förmedlar samtidig hypertermi ett ökat upptag av det kemoterapeutiska medlet av förändringar i tumörblodflöde och cellulär membranpermeabilitet ^14. Komplett vaskulär isolering bekräftas med ett radioaktivt spårämne teknik med hjälp Tc-99 märkt humant serumalbumin ^15. En retrospektiv fas II-studie har visat en potentiell överlevnadsfördel av 14 månader (26 vs 12 månader) för patienter som genomgick IHP jämfört med de längsta överlevande med uveal melanom levermetastaser i Sverige ^16.

Här presenterar vi tekniken för IHP med en kort genomgång av aktuella resultat och framtidsutsikter.

Protocol

Patienterna lämnade skriftliga informerade samtycke och studien godkändes av Regionala etikprövningsnämnden vid Göteborgs universitet. 1. Anestesi Ställ upp all övervakning (EKG, blodtrycksmanschetten) 17. Sätt en epidural kateter i den nedre till mitten bröstkorg nivå 17. Inducera anestesi med Propofol 2 mg / kg, 150 | ig fentanyl, och Rokuronium 0,6 mg / kg genom en tidigare införd perifer venkateter. Preoxygenate oc…

Representative Results

En första rapport ingår 22 patienter som behandlades med melfalan med eller utan TNF-alfa. Resultaten visade en total svarsfrekvens på 62%, inklusive två patienter med CR (10%), och en median total överlevnad 11 månader 20. En efterföljande studie rapporterade om resultatet av 29 patienter som behandlades i följd enbart använder melfalan. Utfallet var mycket lika med en 62% totalt respons inklusive 10% fullständig respons och en medianöverlevnad på 12 månader 21. <p class="jove_con…

Discussion

Patienter med metastaserad uveal melanom har få behandlingsalternativ. Cytostatika ^6, immunterapi ²³ och målinriktad terapi ²⁴ har inte kunnat visa bättre OS. För patienter med få levermetastaser, är lever resektion ett alternativ ^12. Andra behandlingar inkluderar lever intraarteriell kemoterapi (HIA) ^9, transarterial chemoembolization (TACE) ²⁵ och selektiv intern strålbehandling (SIRT) ^26.

IHP är ett stort…

Materials

Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan