Aquisição de Imagem usando Ultrassonografia Portátil para Gerenciamento de Vias Aéreas de Emergência

Summary

A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) está sendo cada vez mais utilizada no manejo das vias aéreas. Apresentamos aqui algumas utilidades clínicas do POCUS, incluindo a diferenciação da intubação endotraqueal e esofágica, a identificação da membrana cricotireoidiana no caso de uma via aérea cirúrgica ser necessária e a medição do tecido mole anterior do pescoço para prever o difícil manejo das vias aéreas.

Abstract

Com sua crescente popularidade e acessibilidade, a ultrassonografia portátil foi rapidamente adaptada não apenas para melhorar o atendimento perioperatório dos pacientes, mas também para abordar os benefícios potenciais do emprego de ultrassom no manejo das vias aéreas. Os benefícios do ultrassom no local de atendimento (POCUS) incluem sua portabilidade, a velocidade com que pode ser utilizado e sua falta de invasividade ou exposição do paciente à radiação de outras modalidades de imagem.

Duas indicações primárias para a COPO das vias aéreas incluem a confirmação da intubação endotraqueal e a identificação da membrana cricotireoidiana no caso de uma via aérea cirúrgica ser necessária. Neste artigo, descreve-se a técnica de utilização da ultrassonografia para confirmar a intubação endotraqueal e a anatomia relevante, juntamente com as imagens ultrassonográficas associadas. Além disso, a identificação da anatomia da membrana cricotireoidiana e a aquisição ultrassonográfica de imagens apropriadas para a realização desse procedimento são revisadas.

Os avanços futuros incluem a utilização de POCUS das vias aéreas para identificar características do paciente que possam indicar um manejo difícil das vias aéreas. Os exames clínicos tradicionais à beira do leito têm, na melhor das hipóteses, valores preditivos justos. A adição de avaliação ultrassonográfica das vias aéreas tem o potencial de melhorar essa acurácia preditiva. Este artigo descreve o uso de POCUS para o manejo das vias aéreas, e evidências iniciais sugerem que isso melhorou a acurácia diagnóstica de predizer uma via aérea difícil. Dado que uma das limitações do POCUS das vias aéreas é que ele requer um ultrassonografista qualificado, e a análise da imagem pode ser dependente do operador, este artigo fornecerá recomendações para padronizar os aspectos técnicos da ultrassonografia das vias aéreas e promover novas pesquisas utilizando a ultrassonografia no manejo das vias aéreas. O objetivo deste protocolo é educar pesquisadores e profissionais médicos de saúde e avançar na pesquisa no campo da POCUS das vias aéreas.

Introduction

A ultrassonografia portátil tem evidente utilidade no cuidado perioperatório dos pacientes. Sua acessibilidade e falta de invasividade são benefícios que têm levado à rápida incorporação da ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) ao atendimento clínico de pacientes cirúrgicos ^1,2. À medida que o POCUS continua a encontrar novas indicações na arena perioperatória, existem várias indicações estabelecidas que têm benefícios claros em relação aos exames clínicos tradicionais. Neste artigo de métodos, revisamos os achados recentes e demonstramos como integrar o POCUS na prática clínica ou no manejo das vias aéreas.

A intubação esofágica não detectada resulta em morbidade e mortalidade significativas; portanto, é fundamental identificar a intubação esofágica imediatamente e colocar a sonda em um local endotraqueal para evitar comprometimento respiratório desastroso. A confirmação tradicional da intubação endotraqueal depende de exames clínicos, como ausculta para murmúrios vesiculares bilaterais e elevação torácica ^3,4. Mesmo depois que a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) instituiu o CO₂ de maré final como monitor necessário para identificar a intubação endotraqueal, ainda restavam casos de intubação esofágica não detectada, levando a morbidade e mortalidade significativas⁵. Um dos principais benefícios da incorporação da ultrassonografia traqueal no procedimento de intubação é que a intubação esofágica pode ser reconhecida imediatamente e a visualização direta e em tempo real do tubo pode ser confirmada na traqueia. Em metanálise recente, a sensibilidade e a especificidade agrupadas da confirmação endotraqueal foram de 98% e 94%, respectivamente, ilustrando a acurácia diagnóstica superior dessa técnica⁶. Neste artigo de métodos, um exemplo de vídeo será mostrado do tubo sendo colocado no esôfago erroneamente, o reconhecimento imediato dessa complicação e a colocação adequada do tubo na traqueia. Isso destaca os benefícios visuais em tempo real que o POCUS permite durante um procedimento de intubação.

Apesar dos avanços nas vias aéreas supraglóticas e na videolaringoscopia, as vias aéreas cirúrgicas podem continuar sendo uma necessidade que salva vidas em um cenário de “não pode intubar, não pode oxigenar”. As Diretrizes de Vias Aéreas Difíceis da ASA atualizadas destacam que, no caso de uma via aérea invasiva que salve vidas, o procedimento deve ser realizado o mais rápido possível e por um especialista treinado⁷. No caso de uma cricotireotomia ser necessária, a identificação da anatomia adequada é necessária para evitar mais complicações. A utilização da ultrassonografia para visualizar a anatomia da membrana cricotireoidiana (CTM) é uma técnica rápida e eficaz que agora está sendo sugerida no pré-operatório se houver alguma preocupação de uma via aérea difícil⁸. Essa técnica pode ser ensinada de maneira relativamente rápida, com os alunos ganhando competência quase completa após um breve tutorial de 2 horas e 20 varreduras guiadas por especialistas⁹. Neste artigo de métodos, duas técnicas para identificar a CTM com POCUS serão demonstradas na esperança de educar ainda mais os profissionais de saúde que rotineiramente realizam o manejo das vias aéreas.

A avaliação pré-operatória das vias aéreas do paciente envolve exames clínicos tradicionais à beira do leito (por exemplo, escore de Mallampati, abertura da boca, amplitude de movimento cervical, etc.). Há vários problemas com essas avaliações. A primeira e provavelmente mais saliente é que eles não são muito precisos em prever uma situação difícil das vias aéreas¹⁰. Além disso, esses testes exigem a participação do paciente, o que não é possível em todos os cenários clínicos (como em casos de trauma ou estado mental alterado).

As medidas ultrassonográficas pré-operatórias das vias aéreas mostraram maior acurácia na predição da difícil colocação do tubo endotraqueal^11,12. A espessura dos tecidos moles do pescoço anterior em níveis variados tem sido medida e analisada como predição de intubação difícil. A medida ultrassonográfica da distância entre a pele e a epiglote parece ter a melhor acurácia diagnóstica identificada até o momento¹³. Essa medida também demonstrou melhorar consideravelmente a capacidade preditiva quando somada aos exames tradicionais à beira do leito¹⁴. Este artigo explica como usar o POCUS para medir a distância pele-epiglote e incorporá-lo ao exame pré-operatório das vias aéreas, a fim de ajudar os profissionais de saúde a prever melhor uma situação difícil das vias aéreas.

Além disso, os investigadores começaram a identificar estruturas anatômicas que indicam difícil ventilação da máscara. Uma dessas estruturas anatômicas é a parede lateral da faringe, cuja espessura (LPWT) demonstrou corresponder à gravidade da apneia obstrutiva do sono (AOS) e do índice de apneia-hipopnéia¹⁵. Dados preliminares também sugerem que a mensuração da LPWT no pré-operatório fornece evidências para a dificuldade de ventilação com máscara¹⁶. Este artigo de métodos e o vídeo associado demonstrarão como adquirir o LPWT com ultrassonografia portátil para avaliar a gravidade da AOS em um paciente e o potencial de dificuldade na ventilação com máscara.

Protocol

Esses estudos foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade George Washington (IRB # NCR203147). O sujeito do estudo para todos os procedimentos descritos abaixo (e retratados em figuras) foi um homem de 32 anos que deu pleno consentimento informado para o estudo e publicação de imagens não identificadas. Os critérios de inclusão incluem qualquer paciente submetido a manejo de vias aéreas ou cuidados anestésicos (especialmente aqueles que apresentam características de via aérea difícil…

Representative Results

Ao utilizar a visualização da sonda de ultrassom em tempo real da traqueia, as instruções na etapa 1 do protocolo permitem que o gerente das vias aéreas proteja as vias aéreas de forma rápida e segura. O tubo endotraqueal é rapidamente reconhecido e retirado do esôfago, seguindo os passos para colocação na posição endotraqueal adequada sob visualização ultrassonográfica (Figura 1, Figura 2 e Figura 3</strong…

Discussion

Em 2018, uma chamada à ação foi feita pela liderança da Sociedade de Anestesiologistas Cardiovasculares para “Treinamento de ultrassom perioperatório em anestesiologia”²³. Notavelmente, esses líderes destacaram que a educação POCUS deve se tornar um componente essencial dos programas de treinamento em anestesiologia. Mais recentemente, especialistas em anestesiologia explicaram ainda mais a utilidade e a necessidade do POCUS em todos os aspectos do atendimento perioperatório ao paciente, …

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08