Miotomia robotica e fundoplication parziale per acalasia

Summary

La miotomia chirurgica con fundoplicazione parziale può essere utilizzata in pazienti selezionati come trattamento definitivo per l’acalasia. Questo articolo fornisce una descrizione passo-passo di una miotomia robotica e fundoplication parziale in un paziente di 32 anni con megaesofago.

Abstract

La miotomia laparoscopica di Heller è attualmente considerata il trattamento definitivo standard dell’acalasia. Con i progressi della tecnologia, la miotomia robotica di Heller è emersa come un approccio alternativo alla laparoscopia tradizionale grazie alla visualizzazione tridimensionale (3D), al controllo motorio fine e alla migliore ergonomia fornita dal robot.

Sebbene manchino studi randomizzati controllati, la miotomia di Heller assistita da robot sembra essere associata a tassi più bassi di perforazioni intraoperatorie rispetto all’approccio laparoscopico. Un approccio robotico può anche migliorare i risultati chirurgici fornendo una miotomia più completa.

Qui, descriviamo i passaggi dettagliati della miotomia robotica e della fundoplication parziale per l’acalasia.

Introduction

L’acalasia è un disturbo primario della motilità esofagea neurodegenerativa caratterizzato da peristalsi anormale^{e incapacità dello sfintere esofageo inferiore di rilassarsi1}. Il trattamento dell’acalasia mira a ridurre la pressione a riposo dello sfintere esofageo inferiore, consentendo così lo svuotamento esofageo². Esistono diverse opzioni per il trattamento dell’acalasia, come la terapia farmacologica orale, la terapia farmacologica endoscopica³, la dilatazione pneumatica⁴, la miotomia endoscopica perorale (POEM)⁵ e la miotomia chirurgica⁶.

La miotomia chirurgica, in cui sono divise le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore, è stata descritta come una delle tre terapie definitive per l’acalasia non avanzata, insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia endoscopica perorale ^7,8. L’aggiunta di una fundoplication viene eseguita come procedura anti-reflusso poiché la miotomia riduce la pressione dello sfintere esofageo inferiore, che può causare una potenziale malattia da reflusso gastroesofageo ^9,10.

La miotomia di Heller laparoscopica è diventata la procedura chirurgica più comune per il trattamento dell’acalasia a causa della diminuzione del dolore postoperatorio e della ridotta morbilità rispetto ad altri approcci chirurgici, come toracotomia, laparotomica e toracoscopica^11,12. La miotomia robotica di Heller è emersa come alternativa minimamente invasiva alla laparoscopia per il trattamento dell’acalasia a causa dei vantaggi meccanici forniti dall’approccio robotico, come la visualizzazione tridimensionale ad alta risoluzione ingrandita e il tremore fisiologico ridotto al minimo^13,14,15.

Questo articolo presenta un caso di un paziente di 32 anni con disfagia cronica, rigurgito e perdita di peso. La disfagia è stata inizialmente associata ai solidi, progredendo lentamente anche verso i liquidi. Il paziente ha negato altri sintomi clinici, come pirosi, dolore epigastrico e pienezza postprandiale. Inizialmente è stata eseguita una valutazione endoscopica al fine di escludere la malignità (Figura 1). L’esame ha rivelato dilatazione e tortuosità dell’esofago, così come la ritenzione di cibo, che è stato completamente aspirato con l’endoscopio. È stato anche identificato un ispessimento della mucosa e non sono state rilevate lesioni neoplastiche. L’imaging a banda stretta ha mostrato modelli vascolari e mucosi normali. La giunzione gastroesofagea era situata a livello dei cru diaframmatici.

L’indagine ha poi proceduto con una manometria esofagea (Figura 2) e un esofagramma di bario (Figura 3). La manometria ha mostrato un rilassamento alterato della giunzione gastroesofagea e dell’esofago con l’assenza di peristalsi. I risultati dell’esofago di bario erano dilatazione esofagea e svuotamento ritardato del bario. La diagnosi di acalasia è stata poi stabilita dai risultati sulla manometria e sull’esofagramma del bario. Il paziente è stato considerato idoneo per miotomia robotica-assistita e fundoplication parziale.

Lo scopo di questo articolo è quello di fornire una descrizione passo-passo di una miotomia Heller assistita da robot, eseguita presso l’Università di San Paolo.

Protocol

La registrazione della procedura chirurgica e l’uso del suo contenuto per motivi scientifici ed educativi sono stati spiegati al paziente; ha poi firmato un modulo di consenso, secondo il comitato etico umano dell’istituzione. È stato inoltre ottenuto il consenso informato scritto per le procedure chirurgiche e anestetiche. NOTA: I pazienti con una diagnosi confermata di acalasia mediante manometria e risultati dell’esofagramma di bario possono essere inclusi nel protocollo per la miotomia ro…

Representative Results

I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 1. Il tempo di intervento è stato di 112 minuti con una perdita di sangue misurata di 20 ml. Il decorso postoperatorio è stato semplice. Le cure post-operatorie sono state effettuate in una normale stanza d’ospedale. Non c’era bisogno di un’unità di terapia intensiva poiché non c’erano complicazioni. Una dieta liquida è stata avviata dopo il primo giorno dell’intervento chirurgico – il paziente non ha riportato disfagia. Il paziente è stato d…

Discussion

Questo protocollo descrive la miotomia robotica e la fundoplicazione parziale come trattamento per l’acalasia. L’articolo evidenzia una fundoplication di Heller Pinotti, che consiste in una variazione della classica fundoplication Dor. Questa tecnica, presentata nell’articolo, dimostra l’esecuzione di tre file di suture, invece delle classiche due suture eseguite nella fundoplication Dor. Il tipo ottimale di fundoplication, incluso totale, anteriore o posteriore è stato ampiamente studiato in letteratura, ma c’è ancora…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson