Summary
在这里，我们讨论了内淋巴囊肿瘤的临床和放射学特征，并报告了在我们的耳科转诊中心护理的病例中手术切除的方法和结果。
Abstract
内淋巴囊肿瘤 （ELST） 是起源于内淋巴囊的低级别状腺癌。ELST 通常生长缓慢，具有局部侵袭性和远处转移风险低，可以是散发的，但也经常与 von Hippel Lindau 病相关。目前ELST的治疗方法主要是手术切除。一名 55 岁的女性因左耳听力损失和眩晕突然恶化而前往我们的耳科三级转诊中心。随后的磁共振 （MRI） 和计算机断层扫描研究显示岩骨中有一个肿块;因此，假设存在 ELST。肿块栓塞后，患者接受了手术切除病变。肿块的切除是通过经唇静脉入路完成的，手术过程顺利。手术后无残留病灶。经过 24 个月的 MRI 影像随访，没有疾病复发的迹象。本文报告了这种散发性 ELST 的治疗以及随访结果，为临床医生提供了处理这种具有挑战性的耳科颅底手术和罕见疾病的方案。
Introduction
内淋巴囊肿瘤 （ELST） 是起源于内淋巴囊的肿瘤，内淋巴囊是位于颞骨后内侧表面的神经外胚层衍生器官。在组织学上，ELST 可表征为低级别状腺癌1。通常，ELST生长缓慢，具有局部侵袭性，远处转移的风险较低2,3,4。ELST 可能是散发性的，但它们也经常与 von Hippel Lindau 病 （VHL）4 相关。
鉴于生长速度缓慢、临床体征缺乏以及症状发作较晚，它们很难在早期诊断，尤其是在与 VHL 5,6 无关时。诊断 ELST 时的典型症状包括听力损失 （79.8%）、耳鸣 （52.6%） 和平衡失调 （45.5%），由内淋巴水肿或迷路内出血引起 4,7,8。此外，不太常见的症状是面瘫 （25.6%）、头痛 （13.8%）、耳痛 （5.1%） 和三叉神经症状 （3.2%）8。
目前ELST的治疗方法主要是手术切除。肿瘤的残留物可以用立体定向放射外科治疗，如果患者不能耐受手术，可以考虑9,10。手术方法和预后主要与肿瘤扩展有关6.即使 ELST11,12 没有官方分期系统，Li 及其同事13 最近提出的分级系统，根据成像数据和术中发现，根据肿瘤扩展定义了四个主要分级。表1报告了这种分期系统和以前提出的其他分期系统。
| 品 | ELST分期/分级 | |||
| Bambakidis 等人11 | I期：颞骨和中耳凹陷 | |||
| 第二阶段：延伸至后颅窝 | ||||
| III期：延伸至颅中窝 | ||||
| IV 期：延伸至蝶骨和/或蝶骨翼 | ||||
| Schipper等人12 | A型：局限于颅后窝的硬脑膜 | |||
| B型：外侧半规管和/或耳蜗浸润 | ||||
| C 型：乙状窦和/或颈静脉球浸润 | ||||
| Li et al.13 | I.级：局限于后半规管与后颅窝之间的岩后骨，可累及面神经，无内耳和颈静脉孔浸润 | |||
| II 级：向前延伸，侵犯半规管、耳蜗、IAC、中耳，无小脑波坦角和颈静脉孔受累 | ||||
| IIIa 级：颈静脉孔或颈内动脉或受累 | ||||
| IIIb 级：广泛颅内浸润或海绵窦或颈静脉孔受累 | ||||
| Wu et al.6 | I型：局限于内淋巴囊区域 | |||
| II型：扩展到至少另一种解剖结构 | ||||
表1：先前发表的肿瘤分期系统。 以前发布的分级/分期系统的概述。
迄今为止，仅报告了 ~300 例病例，大多数为单个临床病例或小病例系列 5,6。复发率和生存估计值尚未明确定义8.在本文中，我们报告了一例散发性 ELST 病例的临床和手术管理，以及随访结果，为临床医生提供了处理这种具有挑战性的耳科颅底手术和罕见疾病的经验。在这里，我们描述了一名 55 岁女性的 ELST，她从外围医院访问了我们的耳科三级转诊中心。患者3天前因左耳失重而住院，该病始于3个月前，伴有急性眩晕伴恶心和呕吐。病史对高血压和高胆固醇血症呈阳性，均在治疗中，以及吸烟（3包年）。患者未报告个人或熟悉的 VHL 疾病史或相容症状。
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Protocol
当地伦理委员会批准发表该临床病例。从患者那里收集了书面知情同意书。
1. 临床和听力学评估
- 从患者那里收集个人或熟悉的 VHL 疾病史或相容症状。
- 进行神经系统检查以调查中枢病因。确保没有病因需要强调，并且面神经功能正常。
- 评估外耳、中耳和内耳功能，并评估是否需要进行完整的听力学和耳神经学评估。
- 双侧阴性耳镜检查后，使用经典临床听力计的纯音和声音测听法进行听力评估，并使用临床鼓室压力计进行鼓室测量和镫骨反射研究。
2. 影像学检查
- 住院后 2 天进行 MRI 检查以进一步排除眩晕的其他原因，并检查内耳道 （IAC） 和脑桥小脑角 （PCA）。
- 使用配备 8 通道相控阵头线圈的 1.5 T MRI 系统进行脑、脑干和岩骨检查。
- 对于 MRI 检查方案，使用轴向流体衰减反转恢复和轴向快速自旋回波 T2 加权序列。在内耳上使用 FIESTA（采用稳态采集的快速成像）序列靶向稳态自由进动 （SSFP） 图像。在造影剂给药前后使用 T1 加权 SPGR（Spoiled Gradient-Recalled）序列获取高分辨率体积图像。
- 对岩骨进行高分辨率计算机断层扫描 （HRCT），并进行 64 层扫描以确认是否存在任何等密度肿块。
- 在执行 MRI 和 HRCT 后，确定肿瘤的分级并计划肿块切除的手术方法。与患者讨论手术的预后和疾病。
3.手术治疗
- 手术前 24 小时，让经验丰富的介入神经放射科医生在双平面血管造影仪上对肿块进行动脉栓塞术。
- 用150-250微米大小的聚乙烯醇颗粒进行栓塞，并对进食血管进行选择性导管插入。
- 如果像这种情况一样，肿瘤的延伸有限，但存在相关的听力缺陷，请安排由25年经验丰富的耳部和外侧颅底外科医生通过经唇路切除肿块。
- 在 C 形耳后切口和颞肌皮瓣抬高后，使用 Striker S2 πDrive 钻孔系统进行充分的乳突切除术。
- 根据钻孔结构，切割圆形精密和凹槽尖端，以及粗金刚石圆形尖端和细金刚石圆形尖端。
- 分别在后部和上方暴露乙状窦和颅中窝的硬脑膜。
- 完成充分的胃窦切开术，完全暴露砧骨的小突，然后准备后鼓膜切开术。
- 钻出所有面部后乳突细胞直至乳突尖端，直到识别颈静脉球。
- 用半规管完成迷路后部切除术，直到识别内耳道 （IAC）。
- 在内淋巴囊区域中颅窝和后颅窝的硬脑膜完全暴露后识别肿瘤。如果肿瘤与颅后窝的硬脑膜不可分割，则切开硬脑膜并将其与肿瘤一起切除。如果肿瘤已经到达并侵入 IAC，请打开 IAC 以完全切除肿瘤。
- 进行术中即席组织学检查。
- 用手术蜡密封后鼓膜切开术和胃窦切开术，并用自体腹部脂肪和纤维蛋白胶填充充足的乳突腔。
- 检查术后脑脊液 （CSF） 渗漏并评估手术引起的失血量。
4. 术后疗程
- 在术后疗程中，检查是否有眩晕、残余听力、脑脊液渗漏和面神经麻痹等并发症。
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Representative Results
从听力学评估中，可以识别出中度重度的左侧感音神经性听力损失（图1），并减少了单词辨别。鼓室测量双侧正常，同侧和对侧刺激可诱发镫骨反射。在视频眼震图中，可以评估右侧的II级水平自发性眼球震颤，在摇头后强度增加。从临床和听力学评估来看，该病例似乎与外周耳蜗和迷路缺损有关，没有中枢病变的迹象。
通过MRI研究，可以识别出高强度粘液物质对左侧乳突细胞的占用，使岩部后侧皮质骨肿胀的外观与同侧脑桥小脑池的闭塞和左小脑回上的最小印记相符，这与ELST的存在相符（图2）。
图 2：术前 MRI。 钆造影剂给药后 T1 加权 SPGR 序列显示等高信号肿块，伴有高信号病灶，并伴有异质增强。 请点击这里查看此图的较大版本.
然后，患者接受岩骨的高分辨率计算机断层扫描 （HRCT），进行 64 层扫描，确认岩骨后壁存在等密度肿块，伴有侵蚀和浸润性“飞蛾”模式（图 3）。
图 3：术前 HRCT。 左侧岩骨后壁等密肿块，岩骨侵蚀，呈浸润性“蛀食”模式。 请点击这里查看此图的较大版本.
根据 Li 分级系统13，在这种情况下，可以怀疑存在 2 级 ELST。诊断性数字减影血管造影显示血管肿瘤，由于左颈外动脉的咽升支、耳后支和枕支供血，肿瘤腮红（图 4A）。
栓塞后血管造影显示肿瘤腮红完全闭塞（图4B）。手术期间和手术后没有并发症。
图4：左侧颈外动脉血管造影侧视图。 （A）肿瘤腮红，（B）栓塞后肿瘤腮红完全消失。缩写：ECA = 颈外动脉。 请点击这里查看此图的较大版本.
在中颅窝和后颅窝的硬脑膜完全暴露后，在内淋巴囊区域，发现了易出血的肿瘤。肿瘤与颅后窝的硬脑膜不可分割，因此硬脑膜被切除并与肿瘤一起切除。
肿瘤已经到达并侵入了IAC，必须打开IAC才能完全切除肿瘤。术中即席组织学检查表明该肿瘤为状肿瘤。在IAC内部，面神经似乎完好无损，并且可以对其进行电刺激，并具有良好的肌肉反应。没有出现术后脑脊液（CSF）渗漏，手术引起的失血量很小。
术后，患者出现自限性眩晕一周，左残余听力完全丧失，但无其他并发症。特别是，患者没有出现脑脊液渗漏或任何级别的面神经麻痹。手术后一周，确定性组织学检查证实了肿瘤的状性质，证实了 ELST 的诊断。遗传学研究排除了VHL疾病的存在。病人身体健康。她每 6 至 8 个月接受一次放射学随访和 MRI。24 个月后，她没有出现复发疾病的放射学或临床体征。
图 1：音调测听。 左感音神经性中度重度听力损失。 请点击这里查看此图的较大版本.
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Discussion
ELST 是罕见的局部侵袭性肿瘤，起源于颞骨后内侧表面。由于它们的生长速度缓慢，并且最初缺乏症状，诊断往往被延迟，导致晚期肿瘤阶段。由于手术并发症发生率以及肿瘤学结局与肿瘤尺寸和扩展高度相关 6,8,13,15，因此早期诊断是必要的。
及时诊断的第一步是对患者进行临床评估。必须彻底调查可能涉及 VHL 存在的患者的医疗和熟悉病史。无论如何，在本文报告的病例中，患者没有报告已知的 VHL 病史，以及既往的提示性症状。
此外，由于听力损失和眩晕是耳部许多外周临床疾病（从内耳水肿疾病到急性单侧前庭病变）以及中枢紊乱的症状的常见关联，因此对于排除每个报告梅尼埃样症状的患者的神经和神经放射学检查非常重要。事实上，即使临床表现似乎表明纯外周病变，也应始终建议对大脑、脑干和岩骨进行影像学检查，甚至排除导致外周功能障碍的中枢疾病，但主要用于 IAC 和 PCA 的研究。当患者确诊为VHL或与此类疾病相符的发生时，这些方面就显得尤为重要。
在本文报告的病例中，根据症状出现后的快速影像学检查，适当地怀疑诊断，并在术中确认后不久。如图所示，基于临床体征和症状的早期诊断以及及时的影像学检查可以导致更可持续的手术，术后残留或疾病复发的风险较低。
即使听力损失和眩晕是耳部许多外周临床疾病的常见症状，也必须及时排除神经放射学检查，以排除误诊的中枢性障碍以及 IAC 或 PCA 疾病。此外，准确的病史应调查与VHL相符的发生，例如既往诊断为嗜铬细胞瘤、小脑血管母细胞瘤或视网膜血管瘤等肿瘤;肾脏、肝脏、胰腺或生殖道囊肿的先前比较;以及头痛、虚弱、高血压、共济失调或视力障碍等症状14.
在我们的三级转诊医院，所有报告耳蜗或前庭症状的患者都会立即接受影像学检查，最好是用造影剂对大脑、脑干和岩骨进行高场 MRI 检查，以准确评估这些结构、IAC 和 PCA，以及 HRCT 扫描研究，用于评估岩骨的骨结构， 如果需要。岩骨后表面出现肿块，尤其是与疑似或已知的 VHL 诊断相关时，高度提示 ELST。
在手术切除此类肿块之前，临床医生要做出的主要决定是进行肿瘤的初步栓塞和手术进入病变。关于初步栓塞的必要性尚未达成全球共识 6,8,15，尤其是在低分期肿块中，但该手术可能会减少切除过程中肿块的出血，确保更清洁的手术区域，从而更容易切除肿块。
在该治疗ELST的方案中，即使对于有限和低分期的肿块，也始终建议术前栓塞，因为它可以减少手术时间，减少失血，更容易手术，从而降低发病率。
早期诊断基于对报告梅尼埃样症状的患者进行准确及时的临床评估和影像学研究，可以保证在 ELST 的情况下进行早期手术。此外，由于诊断时疾病分期低、栓塞准确和肿块的精确手术切除，通常可以获得良好的肿瘤学结果，不会疾病复发和较长的无病生存期，避免或减少主要岩骨手术的主要并发症的发生率，例如面神经麻痹或术后脑脊液渗漏。
在存在 ELST 的情况下，影像学评估（应包括 MRI 和 HRCT 检查）可以对肿瘤进行分期。根据肿瘤的分期和患者的听力学评估，可以确定手术方法并估计预后15。
事实上，迄今为止，手术切除被认为是 ELST 患者的首选治疗方法。另一种治疗选择是放射疗法 8,15。然而，由于辅助放射治疗的作用尚未得到很好的报道8,16，因此应考虑将其用于手术切除后残留病灶的患者，或由于发病率或肿瘤过度扩展而无法手术的患者8,10,15。
正如 Nelson 及其同事15 所报道的那样，另一种用于无法手术的患者的疗法可以由帕唑帕尼（一种多激酶抑制剂和抗血管生成剂）代表。无论如何，目前没有证据支持使用这种药物作为 ELST 的主要或辅助治疗。
在手术切除之前，临床医生可以建议对肿块进行初步栓塞。即使一些作者推荐6,8，特别是在肿瘤血管可能排除完全切除的情况下，ELST术前栓塞在文献中也并非经常报道13。即使是小肿块，根据其他作者（例如，Wu 及其同事6），我们中心也始终排除准确的术前栓塞，因为它可以降低手术的难度和发病率，此外还有严重的术中失血风险。事实上，由于治疗ELST的主要目标是完全手术根除8,15，因此必须以减少出血来治疗小肿块，作为管理该病理的关键点之一。
据报道，可以通过独特的后迷路切除术切除具有控制出血的低分期肿块，从而保证术后并发症发生率低和良好的肿瘤学结果。手术切除肿块后，临床医生必须首先处理术后症状并监测患者的并发症。这种岩骨大手术的最终具体并发症包括脑脊液渗漏和面神经麻痹。
根据文献，术后并发症，就切除后的残留病灶而言，可以理解，当肿瘤广泛且切除需要高度侵入性手术时，手术后并发症更为常见6,8,15。在本文描述的病例中，没有报告重大的术后并发症，也没有残留病灶。此外，在组织学确认 ELST 后，患有此类肿瘤的患者应通过特定的遗传学研究排除 VHL 的共存。遗传学研究排除了本文讨论的患者的VHL。
在 Tang 及其同事最近的一项系统评价中 8，通过对 247 名患者的总共 253 个独特肿瘤的分析，报告的手术后复发或进展率为 21.8%，平均时间为 46.7 个月（从 3 个月到 180 个月），散发性疾病患者的无病生存期为 47.6 ± 46.4 个月，VHL 相关疾病患者的无病生存期为 49.8 ± 48.3 个月。
即使对 ELST 切除后患者的随访没有达成共识，每 6 至 8 个月进行一次 MRI 研究也可以有效地确定手术后疾病的复发或进展。目前尚不清楚MRI随访时间应为多长时间。在他们的系统评价中，Tang 及其同事报告了即使在手术 15 年后复发，而 Poletti 等人 10 和 Sykopetrites15 报告了超过 10 年后复发的病例。因此，应根据疾病在如此长时间后复发的可能性来考虑非常持久和准确的随访方案。
总之，本文报告的病例表明，通过基于准确的临床和放射学评估的早期诊断来管理 ELST 的重要性。此外，最终对肿块进行预防性栓塞和对小的低级别肿瘤进行准确的手术，可以带来良好的肿瘤学结果，同时术后手术并发症发生率有限。尽管如此，仍应始终建议进行长期的 MRI 随访，因为即使在手术后很长时间后，疾病仍有可能复发。
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Disclosures
作者声明没有利益冲突。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AC40 | Interacoustic | Clinical audiometer | |
| AT235 | Interacoustic | Clinical tympanometry | |
| Innova 3131 | GE Healthcare | Biplane angiograph | |
| LightSpeed VCT | GE Healthcare | 64 Slice CT system | |
| S2 πDrive | Striker | Drilling system for Otosurgery | |
| Signa HDX | GE Healthcare | 1.5 T MRI system | |
| SYNAPSYS VNG | Inventis | Video nystagmograph |
References
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