Summary
여기에서 우리는 비장 혈관을 보존하거나 보존하지 않고 원위 췌장 절제술을 보존하는 로봇 비장의 단계별 프로토콜(즉, Kimura 및 Warshaw 기술)을 제시합니다.
Abstract
비장 보존 원위 췌장 절제술은 원위 췌장의 양성 및 저등급 악성 병변을 제거하고 비장 절제술과 관련된 합병증을 피하기 위해 비장 절제술과 결합된 전통적인 원위 췌장 절제술에 대한 대안적인 수술 접근법을 제공합니다. 이 시술은 비장 혈관을 절제하고 결찰하는 방법(Warshaw 기법) 또는 보존(Kimura 기법)을 통해 수행할 수 있습니다. 현재 최소 침습 수술의 광범위한 사용은 비장 보존 원위 췌장 절제술을 위한 복강경 및 로봇 접근법을 이러한 상태를 치료하기 위한 유효하고 안전한 옵션으로 확립했습니다. 우리의 프로토콜은 비장 보존 원위 췌장 절제술의 Warshaw 및 Kimura 기술을 로봇으로 수행할 수 있는 방법을 설명하는 것을 목표로 합니다. 첫 번째 환자는 췌장체에 신경내분비 종양(NET)이 있는 36세 여성으로, 비장 혈관 결찰술(WT)과 함께 비장 보존 원위 췌장 절제술을 받았습니다. 두 번째 환자는 만성 췌장염을 앓고 있는 76세 남성으로 췌장 꼬리부분에 주췌관이 확장되어 혈관 보존 접근법(KT)으로 비장 보존 원위 췌장 절제술을 받았습니다.
Introduction
원위 췌장 절제술(DP)은 췌장 몸체와 꼬리에 위치한 양성 및 악성 병변을 제거하기 위해 수행됩니다. 전통적으로 DP는 비장 절제술과 결합됩니다1. 그러나 원위 췌장의 양성 및 저등급/전악성 병변을 절제할 때는 비장 절제술과 관련된 단기 및 장기 합병증을 피하기 위해 비장 보존 접근법이 권장된다2. 이러한 합병증에는 출혈, 혈소판 증가증가증, 혈전 색전증 사건, 폐 고혈압 및 압도적인 비장 절제술 후 감염(OPSI)이 포함됩니다3. 그럼에도 불구하고 비장 보존은 비장 경색, 비장 정맥 혈전증 및 농양 형성과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다. 2차 비장 절제술은 초기에 의도된 비장 보존 사례의 0-2%에서 설명되며, 잠재적인 합병증 4,5,6,7.
비장 보존 원위 췌장 절제술은 두 가지 다른 접근법을 사용하여 달성할 수 있다8. 첫 번째 접근법은 1988년 Warshaw에 의해 처음 기술된 Warshaw 기법(WT)으로, 혈관 절제 기법(vessel-resecting tech)9이다. WT에서는 비장 동맥과 정맥을 절제하고 결찰하며, 비장의 관류는 좌측 위상피동맥과 짧은 위혈관에 의해 제공됩니다. 두 번째 기법은 1996년 Kimura(KT)가 기술한 혈관 보존 접근법으로, 비장 동맥과 정맥을 보존하면서 췌장 뒤쪽의 작은 비장 가지를 결찰하는 것입니다. 최근에는 비장 정맥 긁힘과 비장 동맥 보존을 통해 비장을 보존하는 세 번째 대안이 Kim et al.11에 의해 제안되었다. 환자의 해부학적 구조는 어떤 접근 방식을 따라야 할지 결정하는 데 중요한 역할을 합니다. 기무라 기법은 비장 혈관이 췌장 외의 위치에 있을 때 더 실현 가능합니다. 그러나 비장 혈관을 췌장의 후방 표면에서 분리할 수 없는 경우 Warshaw 기법이 수행됩니다. 수술 중 소견 및 사고로 인해 초기 수술 계획도 변경될 수 있습니다.
여기에서는 로봇 비장 보존 원위 췌장 절제술의 두 가지 사례를 제시합니다. 환자에 대한 자세한 내용은 아래에 설명되어 있습니다.
첫 번째 환자는 비정형 복부 증상을 보이는 36세 여성입니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 통해 췌관 확장 및 혈관 침범 없이 췌장체에 26mm 원형 병변이 발견되었습니다(그림 1). 원래의 감별 진단에는 신경내분비 종양(NET)과 병변의 강화로 인한 부속 비장이 포함되었습니다. 결과적으로, 환자는 또한 테크네튬-99m(99mTc)으로 표시된 열변성 적혈구 스캔으로 신티그래피를 받았는데, 이는 비장증에 대해 음성이었습니다. 양전자 방출 단층 촬영(PET) 스캔 결과 병변에서 소마토스타틴 수용체 발현이 크게 상승한 것으로 나타났습니다(그림 2). 이러한 결과를 바탕으로 원위 췌장 절제술을 보존하는 로봇 비장에 대한 적응증을 결정했습니다. 환자의 해부학적 구조와 비장 혈관이 췌장의 후방 표면에 근접해 있기 때문에 Warshaw 접근법이 더 적합한 것으로 간주되었습니다.
두 번째 환자는 만성 췌장염을 앓고 있는 76세 남성으로 지난 18개월 동안 왼쪽 아랫배에 통증을 호소했다. 급성 췌장염이나 과도한 알코올 사용의 병력은 보고되지 않았다. 처음에 그는 하부 위장관 증상으로 인해 CT 대장 조영술을 받았습니다. 스캔 결과 결장에서 병리학적 소견은 나타나지 않았지만 원위 췌장에 초점으로 확장된 주 췌관이 있는 폐쇄성 결석이 의심된다고 설명했습니다. 내시경 초음파검사(EUS)에서 만성 췌장염으로 진단되었으나 유두종양으로 의심되는 병변도 발견되었습니다. 그럼에도 불구하고 세침 흡인(FNA) 병리학은 낮은 등급의 선종을 밝혀냈습니다. 그의 가장 최근 CT 스캔은 꼬리의 췌관이 최대 7mm까지 확장되고 꼬리와 췌장 몸통 사이의 갑작스러운 전이가 있는 만성 췌장염 이미지를 보여주었습니다. 다발성 굵은 석회화도 존재했습니다(그림 3). 환자는 원위 췌장 절제술을 보존하는 로봇 비장 수술을 받을 예정이었습니다. 환자의 해부학적 구조는 비장 혈관이 췌장 외 위치에 있기 때문에 Kimura 기법을 선택하는 데 유리했습니다.
Protocol
참고: 두 환자 모두 교육 및 과학 목적을 위한 의료 데이터 및 수술 비디오 사용에 대해 서면 및 구두 동의를 제공했습니다. 이 프로토콜은 우리 기관(암스테르담 대학 의료 센터)에서 승인했습니다.
1. 사례 1 (워쇼 기법)
- 위치
- 환자를 프랑스식 자세로 다리를 벌리고 누운 자세로 놓습니다.
- 왼팔을 90°로 내전하고 오른팔을 몸과 함께 내립니다.
- 수술대를 트렌델렌부르크 역방향으로 10°, 오른쪽으로 10° 기울입니다.
- 투관침 위치 및 로봇 도킹
- Palmers의 끝에 Veress 바늘을 삽입하여 복부에 주입합니다.
- 8mm 로봇 투관침(R1-4) 4대를 소개합니다. 왼쪽 쇄골 중앙선과 하부 늑골 연골이 교차하는 지점에서 배꼽까지 일직선으로 카메라 포트(R3)를 도입하는 것으로 시작하며, 췌장 꼬리의 예상 수준에서 늑골 가장자리에서 약 11cm 떨어져 있습니다.
알림: 투관침은 배꼽 위에 7cm의 거리를 두고 반곡선으로 배치됩니다. R1은 우측 전방 겨드랑이선에, 투관침 R2는 우측 쇄골 중앙선에, 투관침 R4는 좌측 쇄골선에 위치합니다(그림 4). - R3 및 R4의 중앙에서 3cm 아래에 있는 12mm 투관침 보조를 소개합니다.
- 위와 간 수축을 위해 오른쪽 늑골 부위에 5mm 투관침 하나를 놓습니다.
- 환자의 오른쪽 어깨에서 로봇을 도킹합니다.
- 동원
- 위장 인대를 확인하고 혈관 밀봉 장치로 나누어 더 작은 주머니가 열리도록합니다.
- 환자의 오른쪽에서 간 견인기를 도입하고 간과 위를 모두 수축시킵니다.
알림: 이를 통해 수술 부위를 최적으로 노출할 수 있습니다. 또는 위의 후뇌를 통해 경복부 체류 봉합사를 사용하여 수축시킵니다.
- 절제술
- 췌장을 동원하여 후췌장관을 만듭니다. 로봇 겸자와 소작 후크를 사용하여 두개골 거동을 시작하고 췌장 주변의 모든 조직을 절개합니다. 그런 다음 대담하게 동원하십시오. 집게를 꼬리 쪽으로 놓고 두개골에서 볼 수 있을 때까지 전진시켜 터널이 완전한지 확인합니다.
- 비장 정맥과 비장 동맥을 식별합니다.
- 로봇 집게를 수축 수단으로 사용하여 췌장 주위에 혈관 고리를 놓습니다. 터널을 통과하는 횡단선 주위의 췌장을 둘러싸도록 루프를 통과시키고 금속 또는 Hem-o-lock 클립을 사용하여 루프의 끝을 함께 고정합니다.
- 선형 스테이플러를 사용하여 췌장을 절제하고 4분 동안 점진적으로 압박합니다. 해당 단계 후에도 절개가 완료되지 않으면 용기 밀봉 장치, 가위 또는 소작 후크를 사용하여 표본을 분리합니다.
- 스테이플러가 들어가기 전에 쉽게 수축할 수 있도록 용기 주위에 용기 고리를 놓습니다. 먼저 비장 동맥을 통과시키고 다음으로 비장 정맥을 횡단합니다.
- 비장 hilum까지 췌장을 동원하십시오. Warshaw 절차에서 비장 혈관은 위장 상피 혈관과 비장 사이의 모든 측부 혈관을 보존하기 위해 췌장 꼬리 뒤에 가능한 한 가깝게 스테이플러 또는 hem-o-lock 클립을 사용하여 다시 절제됩니다.
- 혈관 밀봉 장치 또는 스테이플러를 사용하여 비장 꼬리를 비장 hilum에서 분리합니다.
- 검체를 Endobag에 넣고 Pfannenstiel 절개를 통해 제거합니다.
- 비장 평가
- 폐복막 절제술 전에 비장의 상태를 평가합니다. 비장의 색깔을 평가하고 비장 경색을 암시하는 경계 영역을 찾습니다.
2. 사례 2 (기무라 테크닉)
- 위치
- 환자를 프랑스식 자세로 다리를 벌리고 누운 자세로 놓습니다.
- 왼팔을 90°로 내전하고 오른팔을 몸과 함께 내립니다.
- 수술대를 트렌델렌부르크 역방향으로 10°, 오른쪽으로 10° 기울입니다.
- 투관침 위치 및 로봇 도킹
- Palmers의 끝에 Veress 바늘을 삽입하여 복부에 주입합니다.
- 8mm 로봇 투관침(R1-4) 4대를 소개합니다. 왼쪽 쇄골 중앙선과 하부 늑골 연골이 교차하는 지점에서 배꼽까지 일직선으로 카메라 포트(R3)를 도입하는 것으로 시작하며, 췌장 꼬리의 예상 수준에서 늑골 가장자리에서 약 11cm 떨어져 있습니다.
알림: 투관침은 배꼽 위에 7cm의 거리를 두고 반곡선으로 배치됩니다. R1은 우측 전방 겨드랑이선에, 투관침 R2는 우측 쇄골 중앙선에, 투관침 R4는 좌측 쇄골선에 위치합니다(그림 4). - R3 및 R4의 중간 3cm 아래에 12mm 투관침 1개를 소개합니다.
- 위와 간 수축을 위해 오른쪽 늑골 아래 부위에 5mm 투관침 하나를 놓습니다.
- 환자의 오른쪽 어깨에서 로봇을 도킹합니다.
- 동원
- 위장 인대를 확인하고 혈관 밀봉 장치로 나누어 더 작은 주머니가 열리도록합니다.
- 환자의 오른쪽에서 간 견인기를 도입하고 간과 위를 모두 수축시킵니다. 이를 통해 수술 부위를 최적으로 노출시킬 수 있습니다. 또는 위의 후뇌를 통해 경복부 체류 봉합사를 사용하여 수축시킵니다.
- 수술 중 초음파 검사
- 선택적으로, 췌장 절개 전에 초음파 프로브를 도입하여 확장된 췌관을 식별하고 실질 절개를 평가합니다.
- 소작 후크를 사용하여 횡단선을 구분합니다.
- 절제술
- 췌장을 동원하여 후췌장관을 만듭니다. 로봇 겸자와 소작 후크를 사용하여 두개골 거동을 시작하고 췌장 주변의 모든 조직을 절개합니다. 그런 다음 대담하게 동원하십시오.
- 비장 혈관을 식별합니다. 비장 정맥과 비장 동맥을 동원하고 보존하십시오.
- 집게를 꼬리 쪽으로 놓고 두개골에서 볼 수 있을 때까지 전진시켜 터널이 완전한지 확인합니다.
- 로봇 집게를 수축 수단으로 사용하여 췌장 주위에 혈관 고리를 놓습니다. 터널을 통과하는 횡단선 주위의 췌장을 둘러싸도록 루프를 통과시키고 금속 또는 Hem-o-lock 클립을 사용하여 루프의 끝을 함께 고정합니다.
- 선형 스테이플러를 사용하여 췌장을 절제하고 4분 동안 점진적으로 압박합니다. 해당 단계 후에도 절개가 완료되지 않으면 용기 밀봉 장치, 가위 또는 소작 후크를 사용하여 표본을 분리합니다.
- 췌장의 절개 후, 췌장 뒤쪽의 작은 비장 가지는 금속 또는 Hem-o-lock 클립을 사용하여 조심스럽게 결찰됩니다.
- 비장 hilum까지 췌장을 동원하십시오. 혈관 밀봉 장치를 사용하여 비장의 힐룸에 도달할 때까지 췌장 주변의 모든 조직을 조심스럽게 절개합니다.
- 혈관 밀봉 장치 또는 스테이플러를 사용하여 비장 꼬리를 비장 hilum에서 분리합니다.
- 검체를 Endobag에 넣고 Pfannenstiel 절개를 통해 제거합니다.
- 배수구 배치
- 환자의 왼쪽에서 18-20 프렌치 배액관을 도입하고 췌장 그루터기 옆으로 전진시킵니다. 배수구가 췌장이나 혈관(그루터기)과 직접 접촉하지 않도록 하십시오.
3. 수술 후 관리:
- 0일차
- 환자가 회복실에서 6시간을 보낸 후 부서로 돌아오도록 합니다.
- 하루 4회 포도당 수치 측정12.
- 1일차
- 비위관을 통해 위 저류를 측정합니다. 머무름이 300mL 미만인 경우 비위관을 제거합니다.
- 비위관을 제거한 후 수유를 시작하십시오.
- 하루 4회 포도당 수치 측정12.
- 3일차
- 아밀라아제 수치를 측정하여 배액관이 있는 경우 수술 후 췌장 누공을 검사합니다. 드레인 아밀라아제가 <400 U/L이고 생산량이 < 300ml/24hr인 경우 드레인을 제거하십시오.
- C-반응성 단백질(CRP) 수치 측정13.
- 4일차
- 3일째에 CRP> 150인 경우 CRP 수준을 반복합니다. CRP 수치는 3일차보다 >10% 낮아야 합니다. 그렇지 않은 경우 CT 스캔을 수행합니다.
Representative Results
Warshaw 기술을 받는 환자(환자 1)의 경우 총 수술 시간은 190분이며 200mL의 출혈이 있었습니다. 배수구가 배치되지 않았습니다. 세 번째와 네 번째 POD에서 C-반응성 단백질을 측정하여 감소하지 않는 추세를 보였습니다. 따라서 CT 스캔을 수행하여 약 5cm의 저밀도 액체 수집을 발견했으며 10 프렌치 피그테일 카테터를 사용하여 경피적으로 배액했습니다. 이 액체에는 높은 아밀라아제(24.109 U/L, 췌장 누공 등급 B 국제 연구 그룹)가 포함되어 있었습니다. 환자는 POD 5로 퇴원했습니다. 드레인 아밀라아제가 POD 22에서 정상화되면 제거되었습니다. 병리학 결과 크로모그라닌 및 시냅토피신에 대한 100% 양성 종양 세포와 T2N1R1로 분류되는 1개의 양성 국소 림프절(스테이션 11p)이 있는 1등급(2mm당 유사분열 수0, Ki67 증식: 2%)이 침습적 NET으로 밝혀졌습니다(후방 가장자리는 <1mm)입니다(그림 5). 절제 후 6개월 후 영상 촬영 결과 재발이나 전이가 발견되지 않았습니다(그림 6).
기무라 기법을 시술받은 환자(환자 2)의 경우 총 수술 시간은 180분, 50mL의 출혈이었습니다. 하나의 배수구가 배치되었습니다. POD 6에서 배액관을 제거하고 환자는 다음 날 퇴원했습니다. POD 18에서 환자는 왼쪽 하복부의 통증을 호소하며 외래 진료소를 찾았습니다. CT 촬영을 실시한 결과 절제 부위에 7cm의 체액이 고여 있는 것을 확인할 수 있었습니다. 내시경 경위 배액술은 스텐트 삽입(ISGPS 등급 B)으로 수행되었습니다. 후속 CT 검사에서는 채취가 발견되지 않았습니다(그림 7). 조직병리학적 검사 결과 악성 종양의 징후가 없는 만성 위축성 췌장염이 발견되었습니다(그림 8). 표 1은 두 기법의 대표적인 결과를 요약한 것이다.
그림 1: Warshaw 환자의 수술 전 CT 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: Warshaw 환자의 수술 전 PET 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: Kimura 환자의 수술 전 CT 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 투관침의 위치. 이것은 ref14의 허가를 받아 조정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: Specimen-Warshaw 환자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: Warshaw 환자의 수술 후 CT 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: Kimura 환자의 수술 후 CT 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 표본-키무라 환자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 작동 시간(분) | 출혈(ml) | 배수구 배치 | 합병증 | 병리학 | |
| WT 환자 | 190 | 200 | 아니요 | ISGPS 등급 B | 티2N1R1 |
| KT 환자 | 180 | 50 | 예 | ISGPS 등급 B | 만성 위축성 췌장염 |
| WT: Warshaw 기법, KT: Kimura 기법, ISGPS: International Study Group of Pancreatic Fistula | |||||
표 1: 수술 후 결과.
Discussion
비장 보존 로봇 DP와 관련된 중요한 단계에는 위치 지정 및 로봇 도킹, 거동, 수술 중 초음파(필요한 경우), 비장 혈관의 절제 및 관리, 비장 평가 및 배액관 배치가 포함됩니다. 통제할 수 없는 출혈의 경우에는 개복술로 전환하는 것이 좋습니다. 비장의 생존 능력에 대한 평가는 복부를 배출하기 전에 수행해야 합니다.
이 기법의 수정에는 두 번째 보조 투관침의 사용, 환자의 왼쪽 또는 오른쪽에 간 견인기 도입, 테이블 옆 외과 의사 또는 로봇 콘솔 외과 의사가 에너지 장치를 사용하는 것이 포함됩니다. 훈련 중에, 로봇 콘솔에 완전히 익숙해질 때까지 거동성의 일부 단계를 초기에 복강경으로 수행할 수 있습니다. 선형 스테이플러를 사용할 수 없는 경우 여러 개의 Hem-o-lock 또는 금속 클립을 사용하여 용기를 결찰할 수 있습니다.
최근 몇 년 동안 최소 침습 수술이 도입되면서 DP를 보존하는 비장에 대한 복강경 및 로봇 접근 방식이 안전하고 실현 가능한 수술 옵션으로 자리 잡았습니다. 2건의 무작위 대조 임상시험에 대한 최근 메타 분석(15,16)이 발표되었는데, 이 연구는 최소 침습적 DP와 개방성 DP를 비교했다. 메타분석에서는 주요 합병증에서 두 접근법 간에 유의한 차이는 발견되지 않았으나, 입원 기간이 유의하게 감소하고 위 배출이 지연되어 최소 침습 기법이 선호되는 것으로 나타났다17. 최소 침습적 DP에서 비장 보존율은 29%에서 86%5 사이입니다. 그러나 로봇 수술의 한계로는 햅틱 피드백의 손실, 외과의의 학습 곡선, 로봇 플랫폼 및 소모품과 관련된 높은 비용 등이 있다18.
두 기법 간의 비교 연구는 안전성, 단기 및 장기 합병증, 수술 시간 및 수술 중 출혈과 같은 임상 결과를 다루었습니다. 이러한 후향적 연구의 결과는 엇갈리며, 일부는 두 기술에 대해 유사한 단기 및 장기 결과 19,20,21를 보고하는 반면, 다른 일부는 WT(비장 경색, 이차 비장 절제술 및 위 정맥류 발생률)와 관련된 합병증이 적기 때문에 KT가 우수 하다고 제안합니다.4,22. 기존 연구에 대한 가장 최근의 체계적 문헌고찰 및 메타 분석에서는 두 기법이 대부분의 수술 후 결과에서 일반적으로 유사하지만, KT가 WT보다 우수하여 비장 경색 발생률이 현저히 낮고(OR=0.14, p<0.0001) 위 정맥류 위험이 감소(OR=0.1, p<0.0001)한다고 결론지었다. 23명
결론적으로, 로봇 비장 보존 원위 췌장 절제술은 숙련된 손에서 실현 가능하고 안전한 시술입니다. 환자의 해부학적 구조는 최적의 수술 기법을 결정하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 두 기법의 비교 임상 결과를 종합적으로 이해하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
Disclosures
저자는 공개하지 않습니다.
Acknowledgments
저자는 인정하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Clip applier |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
References
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