تقنيات استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار: نهج جليسونيان وتقنية التقاطع المتني
Summary
هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار ، مع التركيز على جانبين رئيسيين: نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق وتقنية التقاطع المتني باستخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية.
Abstract
تم قبول استئصال الكبد بالمنظار (LLR) على نطاق واسع كخيار علاجي لأورام الكبد. إنها توفر العديد من المزايا على عمليات استئصال الكبد المفتوحة ، بما في ذلك فقدان الدم بشكل أقل ، وتقليل آلام الجرح ، وإقامة أقصر في المستشفى مع نتائج أورام مماثلة. ومع ذلك ، فإن استئصال الآفات بالمنظار في الجزء الخلفي الأيمن من الكبد يمثل تحديا بسبب الصعوبات في السيطرة على النزيف وتصور المجال الجراحي. في الماضي ، كان استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار (LRPS) لا يزال في مرحلة الاستكشاف ، مع وجود مخاطر غير محددة في مؤتمر الإجماع الدولي الثاني حول LLR في عام 2014. ومع ذلك ، فقد أظهرت التطورات التكنولوجية الحديثة وزيادة الخبرة الجراحية أن LRPS يمكن أن تكون آمنة ومجدية. لقد وجد أنه يقلل من الإقامة في المستشفى وفقدان الدم مقارنة بالجراحة المفتوحة. تهدف هذه المخطوطة إلى تقديم وصف تفصيلي للخطوات التي ينطوي عليها LRPS. تشمل العوامل الرئيسية التي تساهم في نجاحنا في هذا الإجراء الصعب تراجع الكبد السليم والتعرض له ، واستخدام نهج جليسونيان داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وهي تقنية تسمى “المشرط بالموجات فوق الصوتية الذي يحاكي شفاط كافيترون الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA)” لاستئصال متني ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن ، والتحكم الدقيق في النزيف باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب.
Introduction
ثبت أن جراحة الكبد بالمنظار لها العديد من المزايا على استئصال الكبد المفتوح ، بما في ذلك تقليل فقد الدم ، وتقليل آلام الجرح ، وإقامة أقصر في المستشفى مع الحفاظ على نتائج الأورامالمماثلة 1،2،3،4. على الرغم من أن LRPS كان يعتبر سابقا موانع نسبية بسبب موقعه التشريحي العميق الجذور والتحديات في السيطرة على النزيف ، فقد أثبتت التطورات الحديثة سلامته وجدواه2،5،6،7. تم تطوير استراتيجيات وأجهزة جراحية مختلفة للتغلب على هذه التحديات. ومع ذلك ، لا يوجد توافق في الآراء حول أفضل التقنيات والأجهزة الجراحية ل LRPS.
في هذه المقالة ، نهدف إلى تقديم وصف تفصيلي للخطوات التي ينطوي عليها LRPS في مركزنا ، مع التركيز بشكل خاص على نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وهي تقنية جديدة تسمى “مشرط الموجات فوق الصوتية يحاكي شفاط Cavitron الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA)” لاستئصال متني ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن ، والتحكم الدقيق في النزيف باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب. أبلغ ماتشادو وآخرون وتوبال وآخرون عن جدوى وسلامة نهج جليسونيان داخل الكبد بالمنظار8،9،10. توفر تقنيات المنظار تصورا محسنا ودقة في تشريح عنيق جليسونيان. يحافظ هذا النهج على تدفق الدم إلى الكبد المتبقي ، مما يقلل من خطر الإصابة الإقفارية. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح هذا النهج بالتحديد الدقيق لأجزاء الكبد التي يتم استئصالها ، مما يجعل الجراحة أكثر دقة ويقلل من خطر النزيف. قدم البروفيسور كوون تقنية “مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA” في 201911 ، والتي ثبت أنها تقلل من فقدان الدم أثناء العملية ووقت الجراحة11,12.
تمت مناقشة حالة تمثيلية في هذه الدراسة لتفصيل الخطوات التي تم تنفيذها في البروتوكول. المريض رجل يبلغ من العمر 54 عاما وهو حامل مزمن لالتهاب الكبد B. أثناء فحص الموجات فوق الصوتية ، تم تحديد كتلة الكبد في الجزء 6. تم إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأطراف (CT) قبل الجراحة ، والذي كشف عن ورم مفرط في الأوعية الدموية يبلغ طوله 5.7 سم مع تعزيز الشرايين وغسل الوريد في الجزء 7 (الشكل 1). كان مستوى ألفا فيتوبروتين (AFP) 2 نانوغرام / مل. كانت درجة Child-Pugh 5 (الصف أ). كان الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر في 15 دقيقة 7.5٪. كان حجم الكبد المتبقي (RLV) 45٪. بناء على حالة التهاب الكبد لدى المريض والسمات الإشعاعية للورم ، تم التعامل مع الكتلة على أنها سرطان الخلايا الكبدية. عرض على المريض استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار ، بما في ذلك الوريد الكبدي الأيمن.
Protocol
Representative Results
Discussion
تشمل المكونات الحاسمة للجراحة نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وتقنية “مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA” ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن والتحكم الدقيق في النزيف عن طريق الإنفاذ الحراري ثنائي القطب.
الخطوة الأولى الحاسمة في هذا البروتوكول هي تحديد والتح?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
الدراسة برعاية ذاتية.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
