This paper describes a novel nonocclusive coronary anastomotic connector in a porcine off-pump coronary artery bypass (OPCAB) model. This easy-to-use coronary connector has intrinsic potential to facilitate minimally invasive OPCAB surgery.
为了简化和促进心脏跳动( 即非体外循环),微创冠状动脉搭桥手术,一个新的冠状吻合连接器,三位一体夹,是基于准分子激光辅助非闭塞吻合技术开发。三位一体夹子接头实现了简化,缝合,并接枝到冠状动脉非闭塞性连接,以及受激准分子激光器的激光导管冲头吻合的开口。因此,由于完整的非闭塞吻合结构,冠状动脉调理( 例如,闭塞或分流)是没有必要的,而相比之下,传统的吻合术,因此,简化了断开泵的旁路过程。此前在冠状动脉旁路移植术的临床应用,这种新型连接器的安全性和质量将在长期的实验猪非体外循环冠状动脉搭桥(OPCAB)的研究进行评估。在本文中,我们将介绍如何评价吨他在使用各种技术来评估其质量的猪OPCAB模型冠状动脉吻合。代表性的结果总结并目视证实。
非体外循环冠状动脉搭桥(OPCAB)手术可能会减少在冠状动脉搭桥手术使用体外循环相关的疾病( 例如,血栓栓塞并发症,保留过多的液体,输血,并激活免疫系统)并能有利于患者的高风险体外循环和主动脉操作1相关的并发症。微创冠状动脉搭桥手术( 例如,胸腔镜或机器人辅助外科手术),降低了切口的大小,因此,降低了患者的恢复时间,住院时间,和发病率2。尽管对有需要的病人进行冠状动脉血管重建的潜在益处(的一个子集),通过这些技术尚未普及。其中一个原因是,一个非体外循环微创冠状动脉搭桥手术侵入性的方法在技术上是非常具有挑战性的。
ontent“>为了简化和促进心脏跳动( 即非体外循环),微创冠状动脉搭桥手术,一个新的冠状吻合连接器开发:三位一体夹3,4的基础上,准分子激光辅助非闭塞吻合(ELANA )技术5-9。所述的连接器实现了简化,缝合,并接枝到冠状动脉非闭塞性连接,以及受激准分子激光器导管激光打孔吻合的开口,因此,由于完整的非闭塞吻合结构,冠状动脉调理( 即,阻断或挖到和分流)是没有必要的,而相比之下,传统吻合术,因此,简化了旁路过程。之前关于前身原型ELANA冠状动脉连接器的研究,展示了其在相对 大动脉的可行性(内径[ID]2.4毫米[毫米])在急性兔模型5。更多以上,在猪开放胸骨OPCAB模型,适当的愈合具有最小内膜增生被发现在长期6,7。
近日,冠状动脉吻合技术,进一步改善对临床应用。在连接器和受激准分子激光导管的设计修改使一个简化和加速结构( 即,移植物缝合安装)上,以临床相关,小口径冠状动脉(ID 1.4-1.6毫米)。之前在冠状动脉旁路移植术的临床应用,这种新颖的连接器的安全性和质量将在长期(6个月的随访)猪打开胸骨OPCAB模型进行评估,根据在本文中描述的协议。
这个协议描述了我们的实验猪OPCAB模型,并提供了冠状动脉吻合过程的详细描述。此外,选项为术,postoperati描述已经和吻合,这是极为重要的评估吻合质量的验尸评估。在本文中,代表结果部分总结了猪OPCAB模式(N = 3头猪,与后续5小时),这是之前的临床前研究中进行了试点研究的结果。
本文介绍了一种新的冠状吻合连接器,三位一体夹,以及如何在猪不停跳搭桥模型来评估这种新设备。提出了不同的技术来评估吻合的质量,通过新的连接器或传统构造的便利:术中,术后,以及验尸技术。以及愈合和重塑过程 – – 所述推动吻合的质量和安全性的评价在短期和长期的是最重要的前向冠状动脉吻合连接器的未来临床应用。
目前,只有1冠状动脉吻合连接器被应用于临床17,18,多个其他设备表现出不利的实验或临床结果,或者开发商未能向市场推出该产品19-21。相比其他方法促使冠状动脉吻合,三位一体夹包括几个有兴趣的朋友刺痛功能。首先,由于血管壁的非闭塞性连接,冠状动脉调理( 例如,挖到或分流)是多余的,从而使吻合结构中不流血字段无时间限制,因此,降低了操作的冠状动脉。第二,该结构也相对简单和直接的,既不是一个单独的切口插入冠状动脉,也不将额外的线圈以止血是必要的。第三,连接器是一种低轮廓装置,无需大体积设备部署系统;因此,它不会妨碍旁通结构上难以到达或心脏的偏远地区,以及,因此,它会潜在地通过微创方法延长的可能性血运重建。
关于促进吻合的生物学行为的重要问题尚未得到答复。什么是激光打孔动脉切开成两个ITA与LAD的影响?可以在血液暴露的非内膜表面( 即,叉的材料和内侧和外膜激光轮圈),相对于小尺寸靶冠状动脉,是通过过量的内膜增生形成在长期的潜在限制?为了回答这些问题,临床前研究中,使用在本文中所描述的猪模型,将评估长期通畅,此外,愈合以及有关内膜增生的形成与后续潜力吻合狭窄重塑的效果。此外,在该临床前研究中,通畅,愈合,和重塑的促进吻合将与对照相比,常规手工缝合,吻合术。猪模型适用于这些人类类似的生理和心脏和冠状动脉的解剖研究问题,因为它的,它的畅通愈合反应( 如内膜增生形成),其中6个月随访杜尔ATION在猪模型相当于1.5-3年的随访支架人类冠状动脉22。然而,年轻的,健康的猪的动脉不是患病的和兼容的,并且因此不同的心胸外科实践中遇到的人的患病的血管。因此,之前的临床介绍,在连接器的可行性和安全性也将评估在人动脉粥样硬化尸体模型。此外,高凝状态的倾向在猪23被找到。因此,评估对小口径冠状动脉便利地吻合,猪模型是相当具有挑战性。这一点,在此协议中所述抗血小板治疗(75毫克氯吡格雷和320毫克乙酰基水杨酸)的理由。此外,该抗血小板方案是在预期吻合(BENIS)的血液暴露nonintimal表面。在我们以前的研究中,我们发现,前身科伦的吻合nonintimal面元连接后10天完全6,7内皮。对于抗血小板治疗在诊所中的作用,使用这种连接器,应根据内皮的速率。一旦nonintimal表面被内皮化,抗血小板治疗方案可能会被降低。
准分子激光器是一种接触式激光,并会只成功激光打孔血管壁的情况下有充分直接圆周激光 – 组织接触。在吻合结构中最关键的步骤,因此,这是激光导管到移植物的血管壁和冠状动脉的正确位置。这一步对体外尸体模型进行训练( 如猪心脏),以尽量减少学习曲线。可能出现的情况,这将导致在激光器的瓣检索失败,并且应考虑到一点,这里的描述:1)冠状动脉吻合连接器被设计为接枝连接到冠状动脉,和secondly,以用作激光平台。该连接器呈现出容器壁( 即,直链组织表面,没有凸块),并允许导管到血管壁中的垂直位置。如果接头MAL-定位( 如,不完全插入,背景或侧壁捕捉,肌壁间或-adventitial定位),血管壁介绍是次优的( 即没有直表面)。因此,在故障位置的情况下,每个人都应该重新定位连接器之前的不归路( 即动脉切开术)的地步。 2)固定夹设计为垂直保持激光导管插入连接器的施工过程中。然而,固定夹不旨在抵抗许多禁忌力,因此,外科医生具有在施工过程中,以支持激光导管。如果没有足够的支持,导管可以脱臼。 3)为了确保最佳的激光 – 组织接触,冠状动脉壁具有被解剖自由ö˚F松围外膜组织,对侧壁。可以肯定的是,激光表面仅由冠状动脉壁,从内膜至其外膜,也没有围外膜组织捕获到连接器。
如果不幸吻合构造失败,应该收回剪辑(通过打开下叉只),然后关闭冠状动脉病变(±2毫米长),具有修复缝合(8-0普理灵)。猪通常是缺血性的压力相当敏感。因此,缺血预处理被阻断静脉修复缺陷之前推荐的。接着,新的吻合可以构造远端到第一目标。接枝仍安装在连接器的上叉。所以导管重新定位和固定后,连接器可以直接插入到冠状动脉。
最重要的吻合评估技术是冠状动脉造影(临床金sTANDARD)和组织学(实验金标准,与冠状动脉造影结合)。然而,吻合过境时间流量测量(TTFM)术中质量评估是非常翔实。 TTFM是快速的,非侵入性的,实时的,而且容易,此外,正确的解释可以减少技术,不可见的,错误11,12,24-26的数目。现代TTFM游戏机自动计算并显示实时平均流量,流量曲线,以及搏动指数(PI),以及大量的其他参数。在PI是由(最大流分钟流量)计算/平均流量和是吻合的质量的指标,而在它自己的平均流量是不可靠指标。低的平均流量(<15毫升/分钟)具有良好的PI(<5)和良好的舒张流曲线可以通过在一个小目标冠状动脉用适度的径流完美吻合发现,而良好的平均流量( “15毫升/分钟)与异常舒张图案和高PI(> 5)则提示吻合缺陷或移植失败( 即扭转,压缩或扭结移植物)的。在这种情况下,应该考虑修改吻合。因此,吻合的质量的良好评估应包括流动曲线的解释,该搏动指数,平均流量,结合临床状态。然而,所报道的特异性和TTFM的灵敏度并不统一,并且,因此,诊断的准确性是争论。另外,PI的截止值是临床经验,而不是临床研究的基础上凭经验确定。该TTFM控制台,我们目前正处于临床前动物研究使用处置心外膜超声成像。如果仍然关于吻合的流量测量后的质量的不确定性,实时心外膜超声图像可以是在吻合进一步评估有很大的帮助,在此增加了诊断一个ccuracy 27-31。
实验替代TTF测量是峰值充血潮流响应32, 即,冠状动脉血流储备,这是峰值充血流量之比,以下30秒的接枝闭塞,和基部的流动。峰值流量充血反应应> 4的远端吻合。如果吻合是针对近端上的冠状动脉,峰值充血潮流响应可以是略微降低并且应> 3 6。缺席的充血反应流程暗示的吻合技术错误或移植失败。在这种情况下,咨询TTF测量和临床状况,并考虑修改吻合。请注意,与动脉压(因此,总是测量在相同的平均动脉压,一式两份),并且缺血预处理可以峰值充血潮流响应产生负面影响的绝对血流储备而变化。此外,该峰hypere麦克风潮流响应是不是一个有效的方法和绝对截止值尚未确定。我们经验选择了我们的实验经验的基础上截止。
最后,在此协议中描述的吻合术是,其目的和潜在的实验吻合技术在临床微创设置要应用。目前,在本文中给出的技术的应用材料尚未最终确定和市场准备的产品,而是原型工具。仍有改善( 例如 ,通用的施放和灵活的激光导管)的一个窗口,这将在不久填入。这种新技术具有有趣的潜力,并且将被彻底在临床前研究中使用该协议进行评价。
The authors have nothing to disclose.
这项研究是由大学医学中心的乌得勒支,血管连接BV和EuroTransBio,项目ELANA锁眼(ETB110014)的支持。 Medistim提供的VeriQÇ控制台,以及超声和流量探针计费降低价格。我们承认伊夫林Velema,Marlijn扬森,乔伊斯维瑟,格雷斯克罗夫特,面包车的Martijn Nieuwburg,塞斯Verlaan, 里克·贝克Mansvelt,桑德面包车Thoor,安德烈面包车迪伦的建设性贡献, 从乌得勒支大学中心动物设施的同事。
Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
Trinity Clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Excimer Laser System CVX-300 | Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO | ||
Oval laser catheter | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Silicon Extension Tube (vacuum tube) | Medela, Baar, Switzerland | ||
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) | Medela, Baar, Switzerland | ||
Fixation clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Standard Aneurysm clip applier | Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany | ||
VasCo applicator | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Microvascular Acland clamp B-3V | S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland | ||
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm | Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn | ||
Weck Hemoclip | Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC | ||
Hemochron Signature Elite | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
Arteriotomy shunt | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn | ||
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn | ||
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) | Medi-Stim ASA, Oslo, Norway | ||
Allura Xper FD20 | Philips, Eindhoven, the Netherlands | ||
Combowire | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
ComboMap system | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) | LightLab Imaging, Inc., Westford, MA | ||
AnalySiS (software package) | Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany | ||
Philips XL30LAB (scanning electron microscope) | FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands |