フリー機能性筋肉転送により不可逆顔面神経麻痺が笑うの単段ダイナミック蘇生

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

顔面神経は、眼の保護、関節、経口失禁に関与しており、非常に顔の美的外観に影響を与えている。この神経の障害は、そのための重要な罹患率と社会的引きこもりと関連している。治療における著しい進歩にもかかわらず、麻痺した顔に関連する問題の多数は追加の手順を広範囲に標的化することができる。すべての外科的技術に共通することは、正確な解剖学的知識の必要性である。

顔面神経解剖学

顔面神経は、顔の筋肉組織の自主的なモータ制御のための鰓モーター部品および内臓モーター涙腺の副交感神経制御のためのコンポーネント、顎下腺、舌下腺から構成されています。また、外耳道の神経支配のためと舌の前3分の2で味のための2つの感覚のコンポーネントがあります。顔面神経のコースは、bにすることができます頭蓋内、intratemporal、およびextratemporal：eは3セグメントに分割。頭蓋内のセグメントでは、前頭筋とperiauricular地域を支配するニューロンの上位グループは、二国間の皮質入力を受け付ける。残りの顔の筋肉を支配するニューロンは、排他的に対側皮質の入力を受け取る。結果として、前頭機能は同側性核上性病巣内に維持される。 intratemporalセグメントはさらに3つのセグメントに分割することができる。迷路のような分野では、より大きな錐体神経が副交感神経繊維¹と涙腺を供給するためにトランクを残します。

乳様突起セグメントでは、薄い鐙骨神経は、コレス筋肉に実行されます。副交感神経枝は顎、舌下を支配し、舌の前3分の2味覚繊維（鼓索）が供給されているのに対し、舌腺を前方。顔面神経の主茎は骨の運河を抜け茎乳突孔を通して。しかし、これはarborisationは耳下腺に入る前に起動しない、extratemporalセグメントの始まりである。神経は最初intraparotid叢を形成し、最終的に時間的、頬骨、頬側、下顎頸部枝²を生じさせる3~4モータ部門に分けられる。

顔面神経麻痺の鑑別診断

顔面神経麻痺の病因は分類する広範かつ困難であるため、影響を受けている部門が最初に考慮されるべきである。

頭蓋顔面神経麻痺は頭蓋腔のラクナ梗塞や腫瘍によって引き起こされる場合があります。細菌やウイルス感染、真珠腫とベル麻痺はintratemporal神経損傷の理由であることができます。新生物の悪性腫瘍と関連する外科的治療がextratemporal顔面神経麻痺のための主要な原因となっている。ベル麻痺は、最も一般的な診断を表していますが顔面神経麻痺の患者では、ほとんどの患者は後遺症なしで完全に回復し、手術³は^必要ありません。顔面神経麻痺の第二の最も一般的な原因は、外傷です。ここでは、側頭骨に骨折が優勢な外傷機構⁴である。

顔面神経麻痺の治療の種類

多数の外科的選択肢は、顔面神経麻痺の治療のために存在し、それらが神経再生、静的および動的な再構成の再構成に分類することができる。一般的に、二年後には、神経再生機能は手順⁵ reinnervatingで良好取り戻し可能な損傷からの時間であると考えられる。その後、顔の筋肉の除神経萎縮はさらに復興のためにその有用性を排除する。再神経支配は、一次神経修復、中間物挿入神経移植片、クロス顔面神経移植または脳神経伝達することにより得ることができる。静的再構成技術は、修正するために指示されている安静時の対称性を改善するための機能的な障害者、（角膜の保護、鼻の気流の改善、及びよだれの防止）と。典型的な手順は、下蓋外反のための眉下垂、またはcanthoplastyのためbrowliftされている。静的再建は重要な併存疾患を持つ高齢の患者や外傷または癌切除に続発する大規模な顔の欠陥が好ましい。

動的再構成の外科技術は、地域の筋肉の転送と咬筋モーター枝やクロス顔面神経移植への接合のいずれかとの自由なmicroneurovascular筋肉の転送に分割することができます。他の治療法の選択肢は確実に社会的なハンディキャップを向上させるために非常に重要である自発的な笑顔を達成しないように、後者は、顔面神経麻痺で笑顔の復興のための基準の標準を表します。咬筋モーターブランチへの接合は、兆候がEXTを持っているが、二国間の麻痺の患者のための選択の治療法です。重要な併存疾患を持つ高齢の患者または患者は通常、単一の段階の手順^6を好むように、終わった。

薄筋フラップ

地域解剖

薄筋は、転筋の最長筋を表す、大腿内側のむしろ表面的な筋肉です。これは、下恥骨と恥骨の下枝に由来する。遠位に実行すると、筋肉が狭くなり、だけでなく、太ももの内転だけでなく、膝の屈曲を可能にする脛骨上の膝関節の遠位に挿入されます。薄筋が支配的といくつかのマイナーな血管茎⁷からの動脈供給とMathesのとNahai後にII型循環パターンを有している。支配的な動脈は内側回旋動脈で終了する通常横方向にコースへの門で筋肉を出て、。まれに、支配的な動脈は深い大腿動脈に直接終端していない。 GRAの静脈供給cilis筋は通常、主要な動脈に従うことが、そのコースの深い長内転筋に、2大静脈のcomitantesを通じて達成される。筋肉の神経支配は、門に1〜2センチメートル上方筋肉に入る閉鎖神経の前枝を介して達成される。

臨床用途

薄筋は、マイクロサージャリのための貴重なドナーの筋肉で、機能的な自由な筋肉の転送のための多くの外科医のための選択の筋肉となっています。これは、そこに小さなドナー部位の罹患率であり、フラップがそれぞれ筋肉と血管茎の寸法の遠足に関して最適な割合を示しているという事実に負っている。長い一神経支配運動神経は機能的なフラップの収穫^8を軽減。

ここでは音響の切除後の最初に左末梢性顔面神経麻痺の全体像を提示49歳の女性の場合を実証2年前に神経腫（前庭神経鞘腫）。患者はほとんど笑顔特に顔面非対称、に悩まされました。その他の既存の併存疾患が記載されていなかった。

臨床検査の際に、患者は、前頭筋の完全な麻痺、安静時が良好額対称性を示した。蓋の閉鎖は5ミリメートルとベル現象の兎眼と左には不十分であった。角膜の炎症や外反の徴候は存在しなかった。安静時、患者は右に11センチメートルと安静時の左の11.5センチメートルの耳珠-蝸牛軸距離と口角の適度な非対称性を示した。笑顔の際、耳珠-蝸牛軸の距離は、右の9センチメートルにスケールダウン12 cmの左側に細長い。豊富なカウンセリングの後、患者がドナー神経などの咬筋を使用して遊離官能薄転送と笑顔のシングル段の動的再構成のために望んだ。患者はまた、様々なTEについて知らされました蓋閉鎖再建のchniquesは、しかし、この段階で外科的治療の減少となりました。治療のコースは、合併症のないだった。神経再生の徴候は最初の手術後3ヶ月に気づいた。四ヶ月手術後、患者はかつての修正されたフェイスリフトの切開線に沿って目立たない瘢痕化を提示。安静時対称性と笑顔意図的にほうれい線しわの満足な定義に優れていた。患者はまた、完全に自発的な笑みを示した。口角の遠足の前および9ヶ月の術後の範囲は、ビデオ撮影によって文書化された。

Protocol

注：ビデオに示されている患者は、ビデオ素材の公表に同意した。書面による同意を得た。プロトコルは、フライブルク大学の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。外科医は異なる嗜好を持っているかもしれないが、以下のプロトコルは、著者の好ましい技術に焦点を当てます。 1.術前精査構造化された歴史と正確な治療計画のための精密検査で?…

Representative Results

筋肉移植片の再神経支配のための咬筋神経の使用は、5人の患者（ 表1）において評価した。その中でも、聴神経腫の切除は顔面神経麻痺の主な原因だった。 3候補は、単一段階手順ではなく、「ゴールドスタンダード」二段階アプローチが好ましい。 2人の患者では、手順がクロス顔面神経移植片（CFNG）で不十分な刺激後レスキュー手順を務めた。 シン?…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–