Farmaco-indotta sonno Endoscopia (DISE) con target infusione controllata (TCI) e analisi Bispectral in apnea ostruttiva del sonno
Summary
Lo scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo standardizzato per l'endoscopia sonno per differenziare i modelli di ostruzione in apnea ostruttiva del sonno (OSA). infusione target-controllata (TCI) del sedativo è stato combinato con il monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale.
Abstract
Lo scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo standardizzato per l'endoscopia sonno farmaco-indotta (DISE) per differenziare i modelli di ostruzione in apnea ostruttiva del sonno (OSA). infusione target-controllata (TCI) del propofol sedativo è stato combinato con il monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale.
In uno studio osservazionale 57 pazienti (età media 44,8 anni, ± DS 10,5; significare indice di apnea ipopnea (AHI) 30,8 / hr, ± SD 21.6, significa BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) sono stati sottoposti a polisonnografia cardiorespiratoria seguito da DISE con TCI e l'analisi Bispectral. Il sonno è stata indotta unicamente dalla infusione endovenosa di propofol con TCI-pompa, con un livello plasmatico obiettivo iniziale di 2,0 mg / ml. Sotto continuo monitoraggio della respirazione del paziente, stato di coscienza e il valore delle analisi bispettrale, il livello plasmatico propofol obiettivo è stato cresciuto a passi di 0,2 mg / ml / min 2 fino a quando il deè stata raggiunta la profondità desiderata di sedazione. Il valore medio delle analisi bispettrale alla profondità obiettivo di sedazione è stato determinato e gli schemi ostruzione durante l'analisi DISE-TCI-Bispectral poi classificati in base alla votazione del sistema. Successivamente i risultati sono stati analizzati secondo polysomnographic e dati antropometrici. Il verificarsi di siti di ostruzione multilivello in tutti i gradi di gravità di OSA chiarisce la necessità di endoscopia sonno prima della chirurgia delle vie aeree superiori.
Il vantaggio di questa tecnica è la riproducibilità del protocollo anche per gruppi eterogenei di pazienti. Inoltre, l'aumento graduale controllata e standardizzata del livello plasmatico di propofol con controllo in tempo reale dell'indice bispectral porta ad una profondità precisamente controllabile di sedazione. La procedura di analisi DISE-TCI-Bispectral è un passo verso un protocollo riproducibile richiesta di endoscopia sonno – in grado di standardizzazione. Tuttavia non è ancora noto whe questi modelli ostruzione osservati corrispondono anche ai risultati nel sonno naturale.
Introduction
Apnea ostruttiva del sonno (OSA) è caratterizzata da fasi ripetitive di completa (apnea) o parziale (ipopnea) il collasso delle vie aeree superiori durante il sonno. Queste fasi sono spesso associate a desaturazione arteriosa di ossigeno e una frammentazione del sonno causata da risvegli. La prevalenza di OSA con accompagnamento di sintomi diurni nella popolazione generale è 3-7% negli uomini e 2-5% nelle donne 1. Il gold standard per il trattamento di moderata a grave OSA è nasale pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP), per le quali è stato riferito a livello internazionale come circa 40 – 60% 2. Questo trattamento viene utilizzato del 29 – 83% dei pazienti OSA su base regolare per meno di 4 ore 3. Sia predittori positivi e negativi per quanto riguarda la conformità a lungo termine di CPAP impiego sono ben noti oggigiorno 4. Inoltre, gli effetti collaterali emotivi e clinici spesso riducono considerevolmente la conformità. Opzioni alternative di trattamento come la chirurgia delle vie aeree superiori °erefore svolgere un ruolo importante nella terapia OSA. Tuttavia, il fatto che il tasso di successo della chirurgia (tasso di responder) è relativamente basso in confronto con la terapia di ventilazione è problematico 5,6.
Si sperava che l'introduzione di Endoscopia sonno da Croft e Pringle nel 1991 non solo fornire ulteriori approfondimenti la fisiopatologia della OSA, ma potrebbe anche migliorare il tasso di responder attraverso il trattamento chirurgico individualizzato 7. Già nel 2011, gli studi di De Vito et al. dimostrato il vantaggio di utilizzare tecniche di indagine basate su infusione porta controllata (TCI) e analisi bispettrale in materia di sicurezza, stabilità e precisione 8. Nel frattempo, la validità e l'affidabilità dei endoscopia sonno sono stati stabiliti e, da quando il Position Paper Europeo 2014, è sulla strada per la normalizzazione 9-11. Lo scopo del presente studio è quello di stabilire un protocollo standardizzato per endoscop sonnoy tramite infusione target-controllato del propofol sedativo, combinata con monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale, al fine di differenziare i modelli ostruzione secondo OSA-gravità.
CASE PRESENTAZIONE:
Disegno dello studio:
Lo studio retrospettivo è stato condotto presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Head & Neck Surgery del Friedrich-Alexander di Erlangen-Norimberga Università tra settembre 2012 e novembre 2014, a seguito dell'approvazione da parte del Comitato Etico locale. Tutti i 57 pazienti partecipanti, di età compresa tra i 20 ei 73 anni, sono stati reclutati dal Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Chirurgia Cervico Facciale. 52 pazienti erano uomini e 5 donne. Oltre ad un colloquio standardizzato, sono stati esaminati da un otorino e sottoposti ad una endoscopia svegli per valutare le vie respiratorie superiori. polisonnografia cardiorespiratoria è stata poi intrapresa presso il Dipartimento dilaboratorio del sonno per consentire una esatta classificazione del loro sonno disturbi respiratori legati. La gravità di OSA è stata classificata come lieve (AHI 5-15 / hr), moderata (AHI> 15 <30 / hr) o grave (AHI> 30 / h), secondo i criteri della American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . L'indicazione per l'endoscopia sonno è stato istituito nel contesto di un intervento chirurgico programmato delle vie aeree superiori (indicazione primaria) o nel caso di mancato rispetto nCPAP (indicazione secondaria o adiuvante).
I criteri di inclusione per questo studio erano uomini e donne di età compresa tra 18 – 75 anni con OSA lieve, moderata o grave diagnosticata da polisonnografia. I criteri di esclusione sono stati un American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) IV / V, apnea centrale del sonno, la storia positiva di abuso di sedativi, alcol o sostanze stupefacenti, allergia al propofol, le donne in gravidanza.
La diagnosi, valutazione, e Piano:
Autopolisonnografia diorespiratory (PSG):
Polisonnografia è stata effettuata con un sistema diagnostico cardiorespiratorio 33 canali. La procedura tecnica per la diagnostica polisonnografiche seguito le raccomandazioni della American Academy of Sleep Medicine (SAMA) nella tecnica standardizzata usando un elettroencefalogramma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), destra e sinistra elettro-oculogramma, elettromiografia dei mentalis e dei muscoli tibiale, cannula nasale di pressione, sensori di sforzo respiratorio toracica e addominale (pletismografi induttivi), sensori di posizione del corpo, pulsossimetria microfono russare, un one-channel ECG e un video di infrarossi registrazione 13. La valutazione è stata effettuata in base ai criteri AASM (Versione 2.0, 2012) ed è stata effettuata da un medico specialista del sonno accreditati del sonno Società Tedesca (DGSM) 13, 14. Dopo polisonnografia aveva confermato OSA, tutti i 57 pazienti sono stati sottoposti a standardizzato basato propofol-Sle farmaco-indottaep Endoscopia (DISE) con TCI e l'analisi Bispectral (analisi DISE-TCI-Bispectral).
preparazione preoperatoria:
Per effetto rilassante muscolare, senza premedicazione con benzodiazepine è stato dato in caso di endoscopie sonno intraprese unicamente per scopi diagnostici. Se l'endoscopia sonno è stata effettuata nel corso di un intervento chirurgico programmato, clonidina è stato utilizzato per la premedicazione come alternativa per le benzodiazepine, prendendo le controindicazioni corrispondenti in considerazione.
Classificazione dell'ostruzione:
Il sistema di voto è stato utilizzato ai fini della classificazione 15. Sono stati considerati i seguenti siti di ostruzione: velo, orofaringe (pareti laterali, orofaringei tonsille), base della lingua e l'epiglottide. Ostruzione gravità è stato diviso in tre gradi (ostruzione, parziali e completa ostruzione). La configurazione dell'ostruzione era diviso in anterior posterior, laterale e concentrica.
infusione target-controllata (TCI):
Infusione target-Controlled (TCI) descrive l'infusione di farmaci che utilizzano pompe di infusione microchip controllato per ottenere una concentrazione target nel sangue. Lo scopo di questo metodo è il rapido raggiungimento e il mantenimento di un certo effetto (per esempio, sedazione) sulla base di un livello plasmatico (definito) nominati né un livello dell'effetto nel caso del sito effetto TCI. Calcolo del livello di livello plasmatico o l'effetto-sito si basa sulla farmacocinetica modelli a 3 scomparti (secondo Marsh o Schnider) che utilizzano i valori di emivita farmacologiche e coefficienti di distribuzione determinati in una popolazione di volontariato 16-18. Le velocità di infusione necessarie per raggiungere rapidamente e mantenere il livello obiettivo di propofol nel plasma vengono calcolati e controllati dalla pompa di infusione automaticamente. Il presente studio ha utilizzato un sistema costituito da una pompa di infusione e di dati manager insieme al modello farmacocinetico pre-programmata di Marsh. La profondità obiettivo di sedazione è stato contemporaneamente monitorata mediante analisi bispettrale.
Analisi Bispectral:
L'analisi bispectral / index è correlata con l'attività elettrica nel cervello. Il monitor di record analisi bispettrali frontal segnali EEG e, con l'aiuto di vari algoritmi proprietari, analizza la distribuzione dello spettro di potenza EEG. L'indice Bispectral è un numero adimensionale compreso tra 0 e 100 19. In generale, un valore di circa 90 riflette una preponderanza di alta frequenza beta-onde e indica che il paziente è sveglio. Valori di analisi Bispectral inferiori a 10 sono indicativi di EEG soppressione 20, 21. Questa scala fornisce quindi una misura indiretta dell'effetto di sedativi sul cervello. Al fine di mantenere un'adeguata profondità dell'anestesia ed evitare una veglia intraoperatoria indesiderabile del paziente, un bispSi raccomanda l'indice ectral di <60. D'altra parte, i valori dell'indice di bispectral <40 dovrebbero essere evitati, per evitare inutili anestesia profonda.
Tutte le endoscopie del sonno sono stati eseguiti da due consulenti Otorinolaringoiatria esperti con qualifiche aggiuntive in medicina del sonno (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).
Protocol
Representative Results
Discussion
I primi esperimenti usando flessibile rhinopharyngolaryngoscopy fibra ottica durante il sonno spontaneo per rilevare il sito di ostruzione è stato descritto già nel 1970 22. Tuttavia, le radici di questa tecnica di indagine erano inizialmente di natura fisiopatologico puramente descrittivo. Durante la creazione di tecniche chirurgiche per il trattamento di OSA, come Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) da Fujita, è stato, tuttavia, dimostrato che il successo dell'operazione era apparentemente dipendente da…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors are grateful to Philipp Grundtner for his help with the statistical analyses.
Materials
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
Referências
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