المنظار الراديكالي ة الراديكالية استئصال البنكرياس لسرطان البنكرياس: استراتيجية جراحية وتقنية فيديو
Summary
يتطلب استئصال البنكرياس الأيسر الآمن من الناحية الدموية استئصالًا جذريًا (R0) واستئصال اللفافة (perirenal) لجيروتا وتشريح العقدة الليمفاوية الكافية. تصف هذه الدراسة التفاصيل التقنية لاستئصال البنكرياس الأيسر الراديكالي بالمنظار (LRLP)، المستخدم في أول تجربة عشوائية دولية متعددة المراكز مقارنة الحد الأدنى من التدخل مع استئصال البنكرياس الأيسر المفتوح لسرطان البنكرياس، تجربة دبلوم.
Abstract
هوامش استئصال جذرية, استئصال غيروتا (شبه الغدة الكظرية) اللفافة, وتشريح العقدة الليمفاوية كافية حاسمة لاستئصال الأورام كافية من سرطان البنكرياس على الجانب الأيسر. وقد وصفت العديد من التقنيات الجراحية في السنوات الأخيرة، ولكن تم تصميم عدد قليل خصيصا للنهج طفيفة التوغل. تصف هذه الدراسة وتوضح تقنية موحدة وقابلة للاستنساخ للاستئصال النُصوي الكافي لسرطان البنكرياس: استئصال البنكرياس الأيسر الراديكالي بالمنظار (LRLP).
امرأة تبلغ من العمر 61 عاما قدمت مع نتيجة عرضية من كتلة 3 سم في البنكرياس الأيسر المشتبه به في الخبيثة. التصوير لم يكشف عن الانبثاث البعيد، والمشاركة المركزية الوعائية، أو السمنة المرضية، وبالتالي كان المريض مناسبة لLRLP. تصف هذه الدراسة الخطوات الرئيسية لـ LRLP لسرطان البنكرياس. أولاً، يتم فتح الكيس الأقل عن طريق تحويل الرباط الهضمي. يتم تعبئة المرن ة الطحال من القولون ويتم تشريح الحدود السفلية من البنكرياس بما في ذلك اللفافة جيروتا وصولا الى الحد السفلي من الطحال. يتم نفق البنكرياس وعلقت، بما في ذلك اللفافة جيروتا مع حلقة السفينة. في عنق البنكرياس ، يتم إنشاء نفق بين البنكرياس والوريد البوابة ، وبالمثل يتم تمرير حلقة وعاء. ثم يتم تحويل البنكرياس باستخدام تقنية الضغط المتدرج مع الإندستابلا. يتم نقل كل من الوريد الطحال والشريان قبل الانتهاء من استئصال. يتم استخراج العينة بأكملها في كيس استرجاع عن طريق شق Pfannenstiel صغير.
وكانت مدة الجراحة 210 دقيقة مع فقدان الدم 250 مل. كشف علم الأمراض عن استئصال R0 (أكثر من 1 مم) من الورم الغدي المتمايز بشكل جيد إلى معتدل والنابع من الأورام الموسينية البُنية داخل القناة. تم استئصال ما مجموعه 15 عقدة لمفية سلبية الورم. هذا هو وصف مفصل لLRLP لسرطان البنكرياس على الجانب الأيسر كما هو مستخدم حاليًا في تجربة الدبلوم العشوائي الدولي متعدد المراكز (تحليل البنكرياس الضئيل أو المفتوح لـ PDAC).
Introduction
استئصال الجراحية جنبا إلى جنب مع العلاج الكيميائي الجهازية هو العلاج الأكثر فعالية لسرطان البنكرياس قابلة للاستئصال. وقد أظهرت العديد من التحليلات الفوقية نتائج مماثلة لبسيطة التوغل وفتح فلوس الترياس عن المرض الحميد وقبل الخبيث1,2,3,4,5,6. في الآونة الأخيرة، أظهرت التجربة العشوائية متعددة المراكز الأولى وقت أقصر للانتعاش الوظيفي باستخدام المنظار التنظيري التنظيري (LDP) بالمقارنة مع فتح السّبرياس المنفّت (ODP)7. على الرغم من أن التقنيات طفيفة التوغل قد ثبت أن تكون آمنة ومجدية لاستئصال البنكرياس الأيسر عندما يؤديها الجراحين ذوي الخبرة8,9,10,11,12,13, عدم الدونية من الجراحة طفيفة التوغل بالمقارنة مع النهج الجراحي المفتوح لعلاج سرطان البنكرياس لا يزال موضع نقاش14,15,16,17.17 أظهر مسح عموم أوروبا أن 31٪ من جراحي البنكرياس تعتبر ODP متفوقة على الحد الأدنى من التدخلي في استئصال البنكرياس (MIDP) من حيث هوامش الأورام واستئصال الغدد الليمفاوية في سرطان البنكرياس18. على المستويين الأوروبي والعالمي، اعتبر 19-20% من الجراحين المشاركين الخبيثة موانع لنهج طفيف التوغل18,19.
وبالنظر إلى النقص الحالي في التجارب المعشاة ذات الشواهد على فعالية MIDP، فإن البيانات الوحيدة المتاحة لمقارنة الإجراءات تقتصر على الدراسات الرجعية والمستقبلية. في مراجعة منهجية حديثة وتحليل تلوي على السلامة الأورام في MIDP مقابل ODP لسرطان البنكرياس ، لا توجد اختلافات بين المجموعتين فيما يتعلق بالنتائج الأورام (OR = 0.49 ، p = 0.12) والبقاء على قيد الحياة بشكل عام (OS = 3 سنوات ، الموارد البشرية = 1.03 ، p = 0.66 ؛ p = 0.66 ؛ P = 0.66؛ نظام التشغيل = 5 سنوات، الموارد البشرية = 0.91، p = 0.59) شوهدت20. وأظهر استعراض منهجي آخر نتائج قابلة للمقارنة لMIDP مقابل ODP في البقاء على قيد الحياة عموما وإلى حد ما أعلى هامش سالب ة معدل الاستئصال (R0) ولكن على حساب تشريح العقدة الليمفاوية أقل في MIDP21.
يهدف الجهاز الجذري لاستئصال البنكرياس المعياري (RAMPS) الذي وصفه شتراسبرغ في عام 2003 إلى إجراء استئصال أفضل وجذري لسرطان الغدي الأنبوبي البنكرياسي (PDAC) في الجسم أو ذيل البنكرياس بما في ذلك استئصال لفافة جيروتا15. تهدف تقنية استئصال البنكرياس الأيسر الراديكالي بالمنظار (LRLP) ، كما وصفها أبو هلال وآخرين16، إلى الحصول على نفس النتائج ولكن خلال الجراحة طفيفة التوغل من خلال الجمع بين استئصال الغدد الليمفاوية الرسمي مع تقنية عدم اللمس. بموجب هذا ، يمكن الحصول على استئصال الأورام الجذري مع تقليل خطر نشر الورم والبذر15،22. ويسمح توحيد هذه التقنية بالاستنساخ والتبني في مختلف مراكز الرعاية الصحية. تصف هذه الورقة LRLP، لأن هذه التقنية تستخدم حاليا في الدولية، متعددة المراكز تجربة دبلوم عشوائية16،23.
Protocol
Representative Results
Discussion
مزايا هذه التقنية
LRLP هو إجراء موحد وقابل للاستنساخ وآمن إذا قام به جراحون ذوو خبرة. وعلاوة على ذلك، هذا الإجراء طفيفة الغازية عروض انخفاض فقدان الدم داخل العملية الجراحية، والتعبئة المبكرة، والإقامة في المستشفى قصيرة كما أكدت من قبل محاكمة ليوبارد7. يجب أن تهدف جرا…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
وقد وصف أبو هلال وآخرون هذه التقنية في الأصل16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
Referências
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
