Enfoque DIPLOMA para la Evaluación De patología estandarizada de especímenes de pancreatectomía distal
Summary
El estudio actual destaca un enfoque estandarizado para la evaluación macroscópica de las muestras de pancreatectomía distal para el adenocarcinoma ductal pancreático, con especial énfasis en la medición de las dimensiones pancreáticas y las de otros órganos, márgenes, medición del tamaño del tumor y proximidad a márgenes, muestreo de ganglios linfáticos y selección de bloques.
Abstract
El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) es uno de los cánceres malignos más letales. Una minoría (20%) de los PCAP se encuentran en el cuerpo pancreático y la cola. La evaluación precisa de la patología de la muestra pancreática es esencial para proporcionar información de pronóstico y puede guiar más estrategias de tratamiento. La reciente8a edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer/Unión para el Control Internacional del Cáncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos ha incorporado cambios significativos en la etapa tumoral (pT), que se basa predominantemente en el tamaño del tumor. Este cambio enfatiza la importancia de una cuidadosa selección de bloques. Debido a la mayor prevalencia de tumores en la cabeza del páncreas, se hacen esfuerzos para estandarizar la evaluación de las muestras de pancreatoduodenectomía. Sin embargo, falta consenso con respecto a la evaluación macroscópica de los especímenes de pancreatectomía distal (es decir, a la izquierda). El enfoque DIPLOMA incluye la medición estandarizada del páncreas y otros órganos resecados, la tinta de los márgenes quirúrgicos pertinentes y las superficies anatómicas sin eliminar las capas de grasa que cubren, la medición del tamaño del tumor (para la etapa T), junto con la evaluación de la afectación de los vasos esplénicos (y otros órganos si están presentes). Se evalúan todos los márgenes relevantes y se seleccionan bloques relevantes para confirmar estos parámetros microscópicamente. El protocolo actual describe un enfoque estandarizado para la evaluación macroscópica de muestras de pancreatectomía distal. Este enfoque se desarrolló durante varias reuniones con patólogos y cirujanos durante la fase de preparación para un ensayo multicéntrico internacional (DIPLOMA, ISRCTN44897265), que se centra en la radicalidad de la pancreatectomía distal para el adenocarcinoma ductal pancreático. Este enfoque estandarizado puede ser fundamental en el diseño de estudios y será uniforme la presentación de informes sobre los resultados de la pancreatectomía distal. La técnica descrita se utiliza en el ensayo DIPLOMA para el adenocarcinoma ductal pancreático, pero también puede ser útil para otras indicaciones.
Introduction
El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) se asocia con un pronóstico muy pobre1. La cirugía, en combinación con la terapia (neo)adyuvante sigue siendo el único tratamiento curativo2. Después de la cirugía, una evaluación histopatológica adecuada de la muestra resecada es esencial para la estratificación del pronóstico y, además, puede guiar más estrategias de tratamiento3. Además, la reciente8a edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer/Unión para el Control Internacional del Cáncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos ha incorporado cambios significativos en la etapa tumoral (pT), que se basa predominantemente en el tamaño del tumor4,5. Mientras que el tamaño máximo del tumor se evalúa macroscópicamente, se requiere un muestreo adecuado de la muestra para corroborar estos hallazgos, particularmente porque la pancreatitis crónica puede imitar la apariencia del tumor a simple vista.
Como la mayoría de los adenocarcinomas ductales pancreáticos (hasta el 80%) se encuentran en la cabeza del páncreas, la mayor parte de la literatura se basa en la evaluación de los especímenes de pancreatoduodenectomía6,7. En el Reino Unido, el Royal College of Pathologists (RCPath) ha publicado conjuntos de datos que proporcionan directrices basadas en evidencia sobre el manejo de muestras, la disección y la notificación del cáncer de páncreas, centrándose en los especímenes de pancreatoduodenectomía más comunes8. No obstante, todavía falta consenso internacional sobre el recaudedo de especímenes y la práctica sigue siendo muy divergente entre los centros6. El proceso equivalente de estandarización de la evaluación patológico de muestras procedentes de una pancreatectomía distal (es decir, izquierda) es ahora de creciente interés clínico.
El ensayo Distal Pancreatectomy, Minimally Invasive or Open, for malignancy (DIPLOMA, ISRCTN44897265) es un ensayo internacional multicéntrico controlado aleatorizado que compara enfoque quirúrgico abierto frente a mínimamente invasivo para el manejo de PDAC del PDAC cuerpo pancreático y cola. El protocolo de patología DIPLOMA se ha desarrollado como un medio para estandarizar la evaluación patos y la presentación de informes para este ensayo. El protocolo describe la evaluación de los especímenes de pancreatectomía distal, incluida la orientación de muestras, la entrada manuscrita, el muestreo de los ganglios linfáticos, la evaluación de la afectación de los vasos esplénicos (y otros órganos si están presentes) y la selección de bloques.
El método descrito se desarrolló durante cuatro reuniones del grupo de estudio DIPLOMA (abril de 2015 Manchester, diciembre de 2016 Amsterdam, mayo de 2017 Mainz y abril de 2018 Amsterdam) con 20 a 40 cirujanos y patólogos pancreáticos altamente experimentados de 10 países en toda Europa. Las discusiones incluyeron la relevancia de los diversos márgenes, el plano de la transección y especialmente el plano de disección entre la parte posterior del cuerpo y la cola.
Características del paciente
Una mujer de 79 años presentó un hallazgo incidental de un tumor de 34 mm en el cuerpo del páncreas, que era sospechoso de neoplasia maligna. La tomografía computarizada no mostró evidencia radiológica de afectación tumoral de estructuras vasculares principales o presencia de metástasis (distantes). Sólo se observó linfadenopatía de pequeño tamaño adyacente. La paciente fue discutida en la reunión multidisciplinaria del equipo donde se decidió que era elegible para la cirugía. En el ensayo DIPLOMA se realizó una pancreatectomía distal radical abierta, esplenectomía y resección de cuña del estómago.
Evaluación macroscópica de especímenes de pancreatectomía distal y nomenclatura de márgenes
Los márgenes pertinentes que deben evaluarse en un espécimen de pancreatectomía distal incluyen el margen de la transección, los márgenes de la arteria esplénica y venosa, el margen de disección posterior y los márgenes adicionales en el caso de las resecciones multiviscerales, como se muestra en la Tabla 1.
El margen de transección es la superficie donde el cuerpo pancreático se separó del cuello. Principalmente en laparoscópico, pero también en un número creciente de especímenes abiertos y quirúrgicos, este margen es una línea de grapas lineales. Los márgenes de la arteria esplénica y las venas están muy cerca del margen de la sección grapada y están marcados con clips vasculares o pequeñas grapas. El margen posterior es el plano de disección entre la parte posterior del cuerpo y la cola del páncreas y el plano frontal de la fascia renal, dentro del retroperitoneo. Entre la fascia renal anterior y posterior se encuentra el espacio perirenal, dentro del cual se encuentran el riñón y la glándula suprarrenal en un compartimento de tejido conectivo fibrograsa suelto. El margen de disección posterior varía dependiendo del procedimiento quirúrgico exacto realizado. Esto puede incluir la fascia renal anterior, con o sin la glándula suprarrenal y la fascia renal posterior9,10. Mientras que la superficie anterior, peritonealizada no se considera un margen quirúrgico, la ruptura tumoral de esta superficie se asocia con un mayor riesgo de recurrencia local3.
Protocol
Representative Results
Discussion
La evaluación histopatológica adecuada de un espécimen resecado es esencial para la estratificación del pronóstico de la enfermedad y la orientación de otras estrategias de tratamiento. Faltan protocolos estandarizados para la evaluación de especímenes resultantes de la pancreatectomía distal para PDAC. Esto potencialmente crea una variabilidad considerable entre los hallazgos histopatológicos reportados14. Las diferencias en las definiciones y práctica entre centros limitan la comparab…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nos gustaría dar las gracias a Joana Ribeiro por el rodaje del espécimen.
Materials
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
Referências
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- . Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists Available from: https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017)
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer – Are we there yet?. Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
