למידה ניתוח מודרני הגרון במעבדה לחיתוך

Summary

המטרה של נייר זה היא להמחיש כיצד לארגן מעבדה להמחשת לניתוח הגרון על במחיר סביר והדוק דומה בעלי חיים מודלים הלוע על מנת לשפר את הידע האנטומי כירורגי ומיומנויות.

Abstract

כירורגיה של ממאירות הגרון דורש דיוק מילימטרית מתוך טכניקות אנדוסקופית שונות פתוח זמין. התרגול של ניתוח זה הוא כמעט שמור לחלוטין מרכזי ההפניות כמה העוסקים בחלק גדול של הפתולוגיה הזו. תרגול בדגימות אדם אינו תמיד אפשרי עבור סיבות אתיות, כלכליות או זמינות. מטרת מחקר זה היא לספק שיטה הניתן לגלות עבור הארגון של מעבדה הגרון על דגמי בעלי חיים לשעבר vivo שבו אפשר לגשת, ללמוד, ולחדד טכניקות הגרון. מודלים של porcine ו כבש הם אידיאליים, במחיר סביר, דגמים כדי לדמות ניתוח הלוע בהתחשב הדמיון שלהם לגרון האנושי בפריסה האנטומית שלהם הרכב רקמות. כאן, הצעדים הכירורגית של ניתוח לייזר הטרנס, פתח כריתת קול אופקית חלקית, וכריתת הקול הכוללת מדווחת. המיזוג של השקפות אנדוסקופית ואקסוסקופי מבטיח פרספקטיבה מבפנים, שהיא חיונית להבנת האנטומיה הסבוכה של הגרון. השיטה אומצה בהצלחה במהלך שלושה מפגשים של קורס לניתוח “לארי-Gym”. פרספקטיבות נוספות על הכשרה רובוטית כירורגית מתוארים.

Introduction

בשנים האחרונות, השדה של האונקולוגיה הגרון ראה את המבוא והתפשטות של פרוטוקולים לחוסך איברים כגון chemoradiotherapy (CRT), פונקציה חוסך הליכים כמו לייזר transoral מיקרו כירורגיה (ו) וכריתת הגרון חלקית, ובעיקר פתוח כריתת הקול האופקית החלקית (פרלס). בשל הנטייה הכללית הנוכחית לתת עדיפות גבוהה יותר לאיכות החיים של המטופל לאחר הטיפול, שינוי אסטרטגיה זה היה הכרחי כדי למנוע, כאשר הדבר אפשרי, ההשלכות עיק סוימים של הליך כריתת הגרון (TL) הכולל, אשר עדיין נשאר הטיפול הסטנדרטי לסרטן הגרון המתקדם המקומי. עם זאת, למרות חידושים כירורגיים וטכניים, TL נשאר הטיפול האידיאלי עבור סרטן הגרון מתקדם הבמה (LC) ועבור חולים שאינם יכולים לסבול פרוטוקול שמרני בגלל גיל או בעלי מעיים חשובים. לכן, TL צריך להיות כלול כראוי הארמנטריום של מנתח הלוע המלא.

בעיה רלוונטית ללמוד על טיפול LC הוא שכיחות נדירה יחסית של פתולוגיה (~ 13,000 חדש אבחונים בשנה בארה ב), נגד ספקטרום רחב של חלופות אפשריות^1,2. יתר על כן, כמו להדגיש בבירור על ידי אולסן באחד העונים שלו, את הפרשנות של מחקרים העונים על רמת הטיפול מוביל כמה השלכות לא מכוונות³. אחת ההשלכות הללו הייתה נטישת המקום והפרלס, משום שלא נכללו במחקרים אלה ובהערכת העלות-תועלת, ולכן אינם מועברים עוד לתושבים ולמנתחים צעירים³. כתוצאה מכך, יש מרכזים משמעותיים של המרכזים בהם ניתן ללמוד באופן פעיל טכניקה כירורגית הדורשת רמה גבוהה של דיוק, כאשר ההפרש בין הליך שמרני לבין תהליך הפרדה מאפשר לכמת בסדר של מילימטרים.

בתגובה לרקע זה ולענות על הצורך להפצת הליכים כירורגיים אלה, החברה האירופית לרינגוולוגית עבדה לתקנן ולסווג הן את הטכניקות הללו והן את שיטות הקול^4,5,6. התוצאה האדירה של סיווגים אלה היה להציג את האפשרות של טיפול מודולרי LC, מותאם אישית על ידי היקף הגידול האמיתי ושנשאר תמיד בתוך השדה של ‘ חלקית ‘ ניתוח ותפקוד חוסך לטיפול.

כפי שהדגיש בעבודה האחרונה, יכולת כירורגית (למעשה, ההצלחה של הליך דורש דיוק מילימטרית) ובחירת החולה קפדנית הם חובה עבור תוצאות טובות^7,8,9. בידיים טובות, ואם ליישם את החולים והמחלות המתאימות, התערוכה של טים ו-“מיצג” מוצק תוצאות כירורגיות והישרדות מוצקות.

הפרקטיקה והאבולוציה של הליכים כירורגיים אלה התקיימה כמעט אך ורק במרכזי ההפניות לפתולוגיה, בשל מספר גבוה יחסית של חולים, אשר אפשרה למנתחים לפתח את המומחיות החיונית כדי לטפל בהצלחה אפילו LCs מתקדמים מקומית. מנסה לסכם את התרחיש הנוכחי, ניתוח הלוע ניתן להחיל על מספר קטן יחסית של חולים מורכב הליכים שונים שאינם זמינים וקיימא בכל מרכז. כדי לשמור על תפקוד הגרון ולהגיע באופן שווה לרדיאליות אונולוגית, הבנה מושלמת של האנטומיה הגאומטרית, הדיוק הטכני והדאגה לרקמות, הן הכרחיות. מכל הסיבות הללו, סימולציות על מודלים מצריכות כיום לגשת בהצלחה לסוג זה של ניתוח. מאמינים, סימולציות מפורטות נדרשות כדי לגבש את הבנת המסגרת ההלוע, לנהל מניפולציה רקמות עם טכניקות שונות, וללמוד את רצף התנועות המדויק והמדויק של התנועה הנדרשת על-ידי פרוצדורה אחת. לכן, כדי ללמוד את הטכניקות של טים ופרמל, מתאים להיות מסוגלים לתרגל במעבדה ייעודית. כאשר אין אפשרות להתאמן על דגימות אדם, למטרות אתיות, כלכליות, או זמינות, יש צורך למצוא מודל חלופי ובמחיר נוח לשעבר vivo. Porcine ו כבש לרינגוגים, פסולת מוצרים בעלי חיים בשרשרת אספקת הבשר, הם מודלים אידיאליים במחיר סביר כדי לדמות ניתוח הלוע בהתחשב הדמיון שלהם לגרון האנושי בפריסה אנטומית ורקמת הרכב^10,11.

כמה קבוצות דיווחו על חוויותיהם עם גרון חזירי משמש כמודל של טים^11,12,13,14. למרות הממדים השונים של שלד הסחוס עם הקינואידים גדול וחוסר יכולת להבחין בין הקיטנאיד, קורניקקה, ואת הסחוס היתדות, המטוס glottic דומה מאוד המקבילה האנושית שלה: הסחוס הקיטנאיד יש חיתוך מקביל עם cricoid והפרופורציות גיאומטרי דומה¹⁵. בהשוואה למינים אחרים של בעלי חיים, בגרון של פורצין יש חדר מוגדר הלוע עם מיתרי הקול שווא מיוצגת היטב, בעוד מישור glottic מאופיין בתהליכי ווקאלית קצר הקינואיד, קפלי הקול ארוך, והעדר רצועה קולית נאותה¹⁴. יתרה מזאת, מנקודת המבט היסטולוגית, האן והעמיתים דיווחו על התפלגות אלסטין דומה בתוך מטוסי “לאטינה” בין פורצין למטוסים אנושיים^16,17,18.

מצד שני, מחקרים אחרים תיארו את הניצול של הגרון כבש עבור ניתוחים לפתוח הן^10,19,20. בפירוט, nisa ואח ‘ אישר את הדמיון החזק בין כבש לבין המין האנושי, למעט עצם הלשון בצורה שונה והסחוס הקיטנאיד, מיקום נמוך יותר של בטוח הקדמי (ממוקם בגבול הנחות של סחוס בלוטת התריס), וכמעט מלאה טבעות הקנה של²¹. למרות ההבדלים הקטנים האלה, מחברים אלה התווה את כלי העזר הגדול של מודל זה לאימונים ולתרגול של הליכים כירורגיים לקול הדלקת הגרון²¹. יתר על כן, אותו מודל שימש גם כדי לדמות את הניתוח הפרעורית הקנה הנשימה²².

מטרת המחקר הנוכחי היא להמחיש כיצד להכין ולארגן מעבדה הנוזפה לניתוח הגרון על במחיר סביר וקרוב דומה vivo לשעבר בעלי חיים מודלים הגרון. הניסיון של המחברים בהקמת מעבדה כזאת נרכש במהלך שנים של הכשרה על סימולציה כירורגית במעבדה של ניתוח ניתוחי הלוע הנסיוני בשם “לארי-Gym” – ב FPO-IRCCS הסרטן המכון של קנדיולו, טורינו, איטליה.

Protocol

1. אוסף הדגימות קחו את הקרביים של הבשר הכבש ומבעלי החיים שנטבחו למוצרי בשרים.הערה: הקרביים צריכים להיות מסופקים על ידי קצב אמין אשר החזיק בסטנדרטים הבריאותיים הנוכחיים. לאסוף את הגרון יחד עם בסיס של הלשון ואת חמש טבעות אל הקנה הראשון, על מנת לתת יציבות הדגימה. השאירו את הקרביים הנותרים עם הקצב, במיוחד את המוח ואת חוט השדרה, כדי להימנע מרקמות זיהומיות. לשטוף ביסודיות את הדגימה ולשים אותו בתיבה ממוספרת למעקב. השתמש בדגימה מיד או הקפא אותו ב-18 ° c והפאותו לפחות 24 שעות לפני הקרע. 2. הכנת המעבדה במידת האפשר, השתמש בטבלת סקטור עם כיור מתאים, והשתמש בקלות לכביסה לפני ואחרי השימוש. להשיג אור כירורגי או מנורה מסורתית המספקת תאורה מספקת. הניחו מחסום על השולחן בנקודת האמצע כדי לפצל אותו לשתי תחנות.הערה: הדבר מאפשר לחניכים נוספים לעבוד באותו זמן ולהגן עליהם מפני קרן הלייזר. להשיג מיכל פסולת מיוחד שבו הדגימה וחלקים משומשים יהיה בסופו של דבר להיפטר. סגור את הגורם המכיל, תייג אותו בקוד הפסולת האירופאי הספציפי (EWC), והיפטר ממנו לפי פרוטוקולי המוסד. באופן אופציונלי, להגדיר את מיזוג האוויר כדי לקזז את החום מכל המכונות לעבוד ולשמור על טמפרטורה יציבה בחדר. 3. הכנת התחנה האנדוסקופית שים את הדגימה על תמיכה נאותה, מיקום האנדוסקופ בסוף הטבלה הכירורגית (איור 1).הערה: תמיכה העמדה היא זו שהוצע על ידי Delfo Casolino ואנדריאה ריצ’י Maccarini והוא עשוי מבנה קיפול מתכת עם פסים רוחבי מתכווננת23. התמיכה העומדת מצוידת עם בעל לחדר הקול ומארז עבור מיצוב הדגימה. למען ביטחונם של המשגיחים, מקמו תיבת עץ פתוחה סביב התחנה כדי לקלוט את הפוטנציאל לקרני לייזר מכוונות באופן לא תקין.הערה: לאחרונה הספרות דיווחה על תחנת מאומת חדשה, אושרה עבור ניתוח לייזר של CO2 , הנקרא לרינגואקס. מבנה שקוף זה מורכב לחלוטין על ידי שרף פוליקרבונט, אשר יכול בבטחה לקלוט את כל הקורות לייזר באופן מוחלט14,24 יכול להיות תחליף למבנה העץ המתואר לעיל. הכנס את הסקופ בתוך הדגימה, לחשוף את היעד הכירורגי הרצוי (כלומר, supraglottic, קיטנאיד, מטוס glottic, וכו ‘) ולתקן את הקול לתמיכה על ידי הידוק הבורג הנכון.הערה: הקפידו על בטיחות ועל דיוק הניתוח כדי לתקן בחוזקה את הדגימה ואת הקול האנדוסקופי למבנה המתכת. אם לא, השתמש מחטים ייעודי או הקלטת לאבטח בהתמדה את הדגימה לתחנה. בחר את האנדוסקופי המתאים לאזור הגרון הנבחר. לדוגמה, השתמש בליגלוסקופ רחב ומעוקל עבור האזור supraglottic (כלומר, לינדהולם הפעלה בקול), אחד ישר וצר עבור קפלי הקול (כלומר, הפעלה Dedo). לחשיפת קפלי הקול בדגימה חזירי, להטביע את קצהו של האקגוסקופ הקדמי אל הסחוס הקינואיד, דוחף את המבנים האלה בכיוון lateroposterior, כדי לפתוח ולשים מתח על קפלי הקול. מניחים מערכת יניקה בתוך הדגימה, מלמעלה או מתחת, על מנת לחלץ את אדי הלייזר. לשים ולתקן במיקום גזה רטובה בתוך הקצה הנחות של הגרון, על מנת למנוע את הפליטה של CO2 לייזר מהחלק הנחות של הדגימה. באותו אופן, מניחים גזה רטובה בגבול העליון של הגרון כדי להגן על האזורים שאינם מעורבים בקרע. חברו את מיקרוסקופ ההפעלה ל-CO2 לייזר, והניחו אותו בצד הימני של השולחן. ודא כי המנתח וכל המשתתפים לובשים משקפי בטיחות לפני הפעלת לייזר CO2 . הניחו את האנדוסקופ או את האקסוסקופ לפני הדגימה של הלוע, כדי להבטיח שהדיילות יהיו באותה פרספקטיבה כמו זו של האופרטור הראשון.הערה: הקפידו לשים את האנדוסקופ או את האקסוסקופ מעל מקור הלייזר של CO2 כדי למנוע התנגשות בין הלייזר לבין המכשור. השתמש במחזיק האנדוסקופ כדי לשמור על המערכת האופטית במקומה. ודא כי כל הרכיבים קבועים ויציבים בעמדתם לבטיחות ולניתוח הניתוח. שים את המסך 4k או full high definition (FHD) על הצד השמאלי של השולחן, מקושר למיקרוסקופ או למצלמה אנדוסקופית. הכינו ערכת מיקרולניסקופיה של כלים כירורגיים על שולחן, לצד המנתח הראשון.הערה: הסט צריך לפחות להכיל מלקחיים והלוע, מספריים ו spreader, טלסקופ עם כבל בהיר, קצה הכדור מכשיר יניקה, קרס הלוע, מחט הלוע, מגוצים. . התחילו בניתוח 4. הכנת התחנה הפתוחה לכירורגיה מקם את הדגימה בקצה השני של טבלת הסקטור, בתוך תיבה פתוחה. הכן את ניתוח הגרון הפתוח על שולחן ליד שדה הניתוח.הערה: על הסט לפחות להיות מורכב ממספריים, זוג מלקחיים (טראומטי ואטוראוטית), מבתר, אזמל, חותך פינים, קרס, מחזיק מחט ותפרים. כוונן את האור הכירורגי כך שהוא יהיה בשדה הכירורגי. באופן אופציונלי, להגדיר את המכשיר לייזר סיבים CO2 . באופן אופציונלי, לשים מצלמה קונבנציונלית דו-ממדי (2D) או תלת-מימדי (3D) exoscope מעל השדה כירורגי ולחבר אותו לצג 2D/3D.הערה: המורה והמנתחים האחרים יכולים לראות מה המפעיל עושה ולספק הדרכה תוך לבישת משקפיים מקוטב. 5. (אופציונאלי) שידור הקרע , הגדר מצלמת סביבה. שמסוגלת לצלם את כל החדר קשר בין שני הצגים, המשמשים בניתוח, לתחנת עבודה. שידור האות לחדר חיצוני כדי להרחיב את ההליך לציבור, לבצע הערות או להנחות את הניתוח מרחוק. 6. ניתוח אנדוסקופי התחל בניתוח הפרוזדור הדו כדי לשפר את התצוגה במישור הגלוטי. הפעל את ה-CO2 לייזר והשתמש בעוצמה של 6-10 ואט, במצב superpulse או ultrapulse, אורך 0.8-1.5 מ”מ ועומק של 1-2 נקודות. השתמש במיקרומניפולציה כדי להזיז את מצביע הלייזר ומלקחיים מיקרו כדי לתפוס את רירית בעת ביצוע הפרוזדור. לאחר ביצוע הפרוזדור, להזריק 2 מ ל של פתרון הנאל (0.9%) לחלל של ריינקה כדי להדגיש את רירית הקרום. בצעו את כריתת הקורדופה המעולה: שימוש בלייזר2 או מיקרו מספריים מlongitudinally רירית לאורך ההיבט העליון והרוחב של חוט הקול. אחוז רירית עם מלקחיים ולנתח את החלל של ריינקה כדי לזהות את השריר הבושורי הבסיסי. לבצע מcordectomy דו-צדדיים, מסוג I ל-V, בהתבסס על מטרת הניתוח, על פי סיווג האגודה האירופאית לוגית ע י רמרקל ואח ’25.הערה: אם מודל חזירי משמש לניתוח אנדוסקופי, אין אפשרות לבצע cordectomy מסוג II, משום שהרצועה הקולית נעדרת. הסרת כריתת הצינור ניתן לבצע הן על ידי CO2 לייזר (4-6 W, Super או ultrapulse מצב, אורך של 0.8-1.5 מ”מ, עומק של 1-2 נקודות) או על ידי instrumentations כירורגי קר (מיקרולקחיים אנדוסקופיים ומיקרומספריים). לאחר cordectomy מבוצע, לחלץ את הדגימה כירורגית ולמקם אותו על שולחן עבודה. נסה להגדיר את ציוני הדרך האנטומיים (למשל, קדמי, אחורי, והיבטים עמוקים). לגשת לחללים הparaglottic ולנתח את האזור עבור כל מטרה אנטומית, לשים לב ציוני דרך ומגבלות אנטומיים. בצעו כריתת גרון מתוך I כדי IVb על פי סיווג של Remacle ואח ’26 ולגשת לחלל טרום אפיגלוטטיק.הערה: יש לזכור כי הקול חזירי יש הקינואידים גדול יותר אפיגלוטיס קטן יותר בבני אדם. 7. לפתוח את הקרע מנתחים את שרירי הרצועה לאורך קו האמצע באמצעות מספריים ומלקחיים. . תסיר את הרקמה המוקדמת עבור ששלד הגרון, לסובב את הגרון contralaterally ולבצע, באמצעות מספריים או אזמל, חיתוך של בקיעים השריר מכווץ הנחותים לאורך ההיבט הרוחבי של סחוס התריס. הליך זה יכול להתבצע גם עם CO2 סיבים לייזר27, אם זמין. הגנו על מחלקת הגרון המעולה על ידי בריתה של מדיום הגרון וכלפי מטה, ולאחר מכן החלק את רצועה הלשון בתריס. בקיעים לנתח את הסינוס pyriform מן הסחוס בלוטת התריס ואת החלל הparaglottic, ככל cornu הנחותים של סחוס בלוטת התריס. נתח את השריר גרונית לוטת התריס ומקטע cornu נחותים של הסחוס בלוטת התריס בקיעים כדי להגן על עצב הלוע חוזר ונשנה. שבר באופן ידני את הסחוס בבלוטת התריס לאורך קו האמצע. לדחוף עם האגודלים על הראש הלוע בתוך משיכת לפנים לימימילרוחב של הסחוס. באמצעות אזמל, להפוך את הגישה מעולה לאורך קו מקביל לגבול העליון של הסחוס בבלוטת התריס דרך החלל טרום epiglottic. הסר את המרחב הטרום-אפיגלוטי. שנה את הגישה המעולה בהתאם לסוג הנבחר של האות הסופית, לאחר סיווג ה-ELS6. באמצעות אזמל, הפוך את הגישה הנחותה בין הטבעת הcricoid לבין טבעת הקנה הראשונה. שנה את הגישה הנחותה בהתאם לסוג הנבחר של האות הסופית, לאחר סיווג ה-ELS6. השלם את הקרע: באמצעות מספריים או אזמל לבצע בקיעים את החתכים האנכיים כדי לחבר את העליון ואת הגישה נחות. חותכים את הקפלים-epiglottic, מיתרי הקול שווא, מיתרי הקול האמיתי, ואת האזור subglottic. שינוי קווי החתך בהתאם לסוג הנבחר של האות הסופית, לאחר סיווג ה-ELS6. לבצע את pexy: להחיל ארבעה polyglactin 910 תפרים עבור הסוגים השני I ו-II, ושש עבור הסוג השלישי של החציון, אשר 1 החציוני כפול, בין הסחוס cricoid ואת עצם הלשון, עובר בבסיס הלשון. להבטיח להפוך את המעבר של התפרים לרוחב מחסיד ההיבט העליון של עצם הלשון כדי לא לפגוע בעורק הלשוני.הערה: המבנה הנחות ישתנו בהתאם לסוג ה-“פרמל” (סחוס בלוטת התריס לסוג האני, הסחוס הטבעתי של הסוג השני, טבעת הקנה הראשונה לסוג השלישי). באופן אופציונלי, בדוק את התוצאה בטכניקת הפנים-out באמצעות טלסקופ אנדוסקופי בעל 0 °. 8. המשך לנתיחה השנייה (כריתת לרינגוסה) הסר את שרירי העצם באמצעות המספריים. לחלק את המצר בלוטת התריס ולהעביר את האונות מקנה הנשימה, cricoid, והשרירים מכווץ הנחותה. לסובב את הגרון contralaterally ומלא מזמן את השריר המכווץ הנחות לאורך ההיבט הרוחבי של הסחוס בלוטת התריס באמצעות מספריים או אזמל. לחשוף את בקיעים סינוס pyriform. שחרר cornu גדול של סחוס בלוטת התריס משני הצדדים. נתח בקיעים הסינוס pyriform מן הסחוס בלוטת התריס ואת החלל הparaglottic. לנתח את שרירי הלשון העליונה מעצם הלשון לאחר הגבול העליון של העצם.הערה: בגלל שבחולים אנושיים העצב ההיפוגלואל והעורק הלשוני ממוקמים בעומק מתחת לקורנו הגדול של עצם הלשון, הדמיית התמרון על ידי גזירה של החדרת השריר קרוב להיבט המדיאלי של cornu. בצע את כריתת הלוע דרך הvalleculae, הסינוס הפיריאני או האזור הפוסט-קריקואיד. הבחירה של נקודת הכניסה מבוססת על גודל הגידול. תשתמש במספריים. או באזמל לשלב הזה עבור גישה נחותה, השתמש אזמל כדי לחדור את קנה הנשימה בין שתי טבעות הקנה ולהאריך את החיתוך posterolaterally. כדי לבצע את כריתת הקול בכיוון הגולגולת, התחילו מהאפיגלוטיס והמשיכו דרך כריתת הלוע. באמצעות המספריים, לחתוך את הקפלים aryepiglottic ולאחר מכן להמשיך דרך הקיר לרוחב של סינוס pyriform. . מבתר את המטוס בין קנה הנשימה לושט . הסר את הגרון כדי לבצע את כריתת הקול באופן רטרוגרדי, השתמש במספריים כדי לעבור את קיר הקנה האחורי קרומי, מבתר מעל קנה הנשימה מקיר הוושט הקדמי. מhypopharyngeal את הרירית מתחת לגבול העליון של ה-cricoid lamina. להאריך את החתך לסינוס pyriform ולהסיר את הגרון. בצעו את הסגר העיקרי של הלוע באמצעות תפרים נספגים או תפרים בכיוון האופקי.הערה: התפרים צריך להיות ממוקם submucosally על פני השטח החיצוני על מנת להימנע הגרטולציות אפשרי פיסטולות. הסגר העיקרי של הפגם ניתן להשיג בקלות אם לפחות 2 ס מ של רירית הלוע נשמר, אחרת יש לקצור את הכנף.

Representative Results

פרוטוקול זה הוכח להיות שימושי עבור הקמת מעבדה הכשרה כירורגית התמקדו ניתוח הלוע באמצעות מכשירים בסיסיים ופסולת בעלי חיים הקרביים משרשרת אספקת הבשר. המטרה היא בעיקר מאלף, אבל זה יכול לשמש על ידי מנתחים מנוסים פחות כדי לשפר את הידע האנטומי שלהם כישורים כירורגיים. הפרוטוקול אומץ בשלושה מפגשים של קורס הניתוח של המחברים שאורגן בחדר הכושר “לארי-Gym” ובמושב השני של קורס הראש והצוואר הקרוי “עדיף מאשר לחיות”, שם ליוו את הניתוח של המעבדה על-ידי הוראה של מנתחים מיומנים בתחום זה, והמשתתפים ברכו בהתלהבות. בסך הכל, 228 עמיתים לתפקיד השתתפו בשני הקורסים. עשרים ושמונה נכחו בקורס לארי-Gym, ו-200 השתתפו בקורס “עדיף מאשר לחיות”. בשני המפגשים האחרונים של קורס לארי-Gym, הסיפוק של 14 המשתתפים נקבע באמצעות שאלון ייעודי שבו המשתתפים הגיבו לשאלות על הניסיון שלהם בקורס. השאלון והתוצאות מדווחים בטבלה 1. דגמי החיות שנבחרו הוכחו כדומים מאוד לעמיתו האנושי, עם הרכב רקמות דומה. האפשרות להשתמש הן הליכים אנדוסקופית ופתוחים מובטחת הבנה מקיפה של הפריסה האנטומית וטכניקות כירורגי. למעשה, הראייה הפנימית הזאת יכולה להבהיר את האנטומיה המורכבת מהלוע ואת ההשלכות של תמרונים כירורגיים במונחים של הליכי הניתוח והשיחזור (למשל, טכניקת ההשקה ב-הצמדה). במפגש האחרון של הקורס, דגימות אנושיות ורובוטים כירורגיים השתמשו בהצלחה כדי להראות הליכים שונים של ניתוחים רובוטיים (מנוע). המיקום של החדר היה דומה לזה שמתואר, מראה כי פרוטוקול זה יש גמישות טובה ניתן להתאים ציוד ומרחב זמין במוסד מסוים. איור 1: ניתוח אנדוסקופי. מנתח צעיר שעובד בתחנה האנדוסקופית. שלנו על דוגמית חיות אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה. שאלה 1 2 3 4 מיכל 5 כיצד אתה מעריך את הרלוונטיות של הנושא המטופל לגבי הצורך שלך לעדכן את כישורי הניתוח שלך? 0 0 0 1 (7%) 13 (93%) כיצד אתה מעריך את האיכות החינוכית של קורס זה? 0 0 0 1 (7%) 13 (93%) כיצד מעריכים את כלי השירות של קורס זה? 0 0 0 1 (7%) 13 (93%) העדר ניגוד אינטרסים. 0 0 0 0 14 (100%) טבלה 1: קורס לארי-חדר כושר: שאלון שביעות רצון ותגובות. הניקוד נע בין 1 (מאוד לא מרוצה) עד 5 (מאוד מרוצים). מדווחים על אחוזים בסוגריים.

Discussion

נייר זה נועד לתאר את הארגון של מעבדה המוקדש ניתוח הלוע ואת הבחירה של דגמי בעלי חיים שווי ערך לשעבר vivo כי ניתן להשתמש כדי לדמות הליכים כירורגיים מספר באופן חסכוני אך נאמן. כאשר הדגימות האנושיות אינן זמינות, יש למצוא מודל מדויק של בעלי חיים שישמש כתחליף. אם אין מחלקת אנטומיה שיכולה לספק דגימות מתרומות הגוף, המחיר הממוצע למודל אנושי הוא בערך $1300 – 1500. מצד שני, בשביל בעל חיים שנשחט עבור מוצרי בשר, המודלים הvivo בעלי חיים לשעבר הם כ-$8 או פחות. כאן, החוויות של הקמת המרחב הייעודי, הכשרה אישית הפעלות, ואת הארגון של קורסים ניתוח כירורגי מדווחים. בהתבסס על הספרות, הוחלט להשתמש במודלים חזירי ו-כבש הלוע, בעיקר עבור ניתוח לייזר ופתוח, בהתאמה^{10,14,15,19,20,21}. שני המודלים לבעלי חיים מתוארים בקלות ובמחירים סבירים, שכן הם מוצרי פסולת בעלי חיים בשרשרת אספקת הבשר. יתר על כן, אלה מודלים vivo ex מנוהלים בקלות ומאוחסנים, ללא סיכון למפעילים. גם אם מעט שונה מהגרון האנושי והוסרו מההקשר הרגיל של הצוואר, הפרופורציות האנטומיות והרכב הרקמה של התחליפים בעלי החיים דומים מאוד, ומאפשרים שעתוק צעד אחר צעד של הטכניקות של “טים”, “פרמל” ו-“TL”. מספר גדול של דגימות זמין עבור מחיר סביר מאוד מבטיח את האפשרות לחזור על ההליך פעמים רבות. בדרך זו, מנתחים לא יכולים רק לשפר את הדיוק שלהם ואת הדיוק בהליכים כירורגי, אבל הם יכולים גם להגדיל את מהירות ההוצאה להורג שלהם, בעיקר במהלך הצעדים הכירורגית פחות חשוב של ההליכים.

השימוש העכשווי של מיקרוסקופים/אנדוסקופים לתצוגה endolaryngeal לוע, יחד עם התצוגה החיצונית, משופרת במקרה זה על ידי exoscope 3D, מאפשר פרספקטיבה בתוך החוצה כדי לקבל, אשר יכול לעזור למנתחים להבין באופן מלא את האנטומיה המורכבת הגרון ואת החשיבות של כל צעד כירורגי. יתר על כן, השימוש במצלמה ובמסך כדי לשתף את הניתוח מאפשר למורה ולמנתחים אחרים לפקח על אותו שדה של נוף כמו המפעיל הראשון, הגדלת פוטנציאל ההכשרה של המערכת. בדרך זו המורה יכול להנחות את ההליך, לתקן טעויות, ולענות על שאלות או הערות.

סוג זה של הגדרת ניתן לשכפל בקלות, כפי שהוא מודולרי וגמיש בהתבסס על המכשירים והמכשירים הזמינים. באופן טבעי, מגבלות אפשריות של מודלים בעלי חיים ניתן למצוא את ההבדלים הפנימיים בין המודל והגרון האנושי בעבודה על איבר יחיד מוכן בהיעדר יחסים נורמליים עם המבנים האנטומיים שמסביב. בפירוט, גרון חזירי יש היווצרות הקינואידים שונים, אשר דורש חשיפה לגלוטי טוב. יתר על כן, העדר רצועה ווקאלית בדגימה חזירי מונע סוג מציאותי לחלוטין II cordectomy. מצד שני, הבדלים אלה הם החוסה מעט על ידי זמינות ועלות של מודלים בעלי חיים, שהם מחליפים דומים מאוד בעקביות רקמות ומבנה. ברגע שהמנתח רכש יכולת מספקת, הצעד הטבעי קדימה הוא לעבור להדמיה לדגימות האנושיות היקרות יותר.

מרכז הדרכה הגרון עם התכונות המתוארות הוא ההגדרה האידיאלית להכשרה בניתוח דיוק זה, לעידון טכני ולמטרות הוראה. יתר על כן, מעבדה זהה ניתן להשתמש כדי לבדוק את הראש הרומן טכניקות כירורגי הצוואר. לדוגמה, הדיפוזיה הגוברת של ניתוח רובוטי transoral עבור לוע וגידולים supraglottic דורש זמן אימון בודדים על קונסולת רובוטית לחוות מניפולציה רקמות תנועות. כל התרגילים האלה יכולים להיות בקלות מדומה וחוזרים בזול במעבדת הכשרה שאורגנה כמתואר, מבלי להעביר מתקנים כירורגיים ומכשירים.

Materials

3D camera	STORZ	VITOM 3D TH200
4k camera	STORZ	TH120
4K/3D 32" monitor	STORZ	TM350
Autostatic arm for VITOM 3D	STORZ	28272 HSP
Bone Rongeur, Luer	MEDICON	30.30.35
CO2 fiber laser	LUMENIS	Ultrapulse/Surgitouch
CO2 laser	LUMENIS	AcuPulse 40WG
Dedo operating larygoscope	STORZ	8890 A
Delicate tissue forceps, Adson	MEDICON	06.21.12
Hemostatic forceps curved	MEDICON	15.45.12
Hemostatic forceps straight	MEDICON	15.44.12
Hook	MEDICON	20.48.05
Hopkins II forward-oblique telescope 30°	STORZ	8712 BA
Hopkins II forward-oblique telescope 70°	STORZ	8712 CA
Hopkins II straight forward telescope 0°	STORZ	8712 AA
Image 1 pilot	STORZ	TC014
Kleinsasser handle	STORZ	8597
Kleinsasser hook 90°	STORZ	8596 C
Kleinsasser injection needle straight	STORZ	8598 B
Kleinsasser scissors curved to left	STORZ	8594 D
Kleinsasser scissors curved to right	STORZ	8594 C
Kleinsasser scissors straight	STORZ	8594 A
Light source	STORZ	TL300
Lindholm distending forceps	STORZ	8654 B
Lindholm operating laryngoscope	STORZ	8587 A
Mayo standard scissors	MEDICON	03.50.14
Microscope	LEICA	F40
Module for 3D image	STORZ	Image 1 D3-link TC302
Module for 4K image	STORZ	Image 1 s 4U-Link TC304
Needle Holder	MEDICON	10.18.65
Operating scissors standard curved	MEDICON	03.03.13
Raspatory, Freer	MEDICON	26.35.02
Retractor, double-ended, Roux	MEDICON	22.16.13
Retractor, Volkmann	MEDICON	22.34.03
Retractory, double-ended, langenbeck	MEDICON	22.18.21
Scalpel #11
Scalpel #15
Steiner Coagulation suction tube	STORZ	8606 D
Steiner Grasping forceps curved to left	STORZ	8663 CH
Steiner Grasping forceps curved to right	STORZ	8663 BH
Steiner Laryngoforce II grasping forceps	STORZ	8662 E
Steiner operating laryngoscope	STORZ	8661 CN
Suction tube to remove vapor	STORZ	8574 LN
Tissue grasping forceps	MEDICON	07.01.10
Tissue Grasping forceps, Allis	MEDICON	50.02.15
Towel clamp	MEDICON	17.55.13
Vascular forceps, DeBakey	MEDICON	06.50.15
Video processor	STORZ	Image 1S connect II TC201
Yankauer suction tube