Endoskopisk ultraljudsstyrd gallavvattning: Endoskopisk ultraljudsstyrd hepatikogastrostomi i maligna gallobstruktion

Summary

Endoskopisk ultraljud-guidad galla dränering (EUS-BD) är en alternativ metod för galla dekomprimering i maligna galla obstruktion. Här beskriver vi tekniken för EUS guidad-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) i ett fall av oupplösliga maligna hilar galla obstruktion.

Abstract

Patienter med ouppnåeliga maligna gall obstruktion kräver ofta galla dränering att dekomprimera galla systemet. Endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) är den primära gallavloppsmetoden när det är möjligt. Perkutan transhepatisk gallavvattning (PTBD) används som bärgningsmetod om ERCP misslyckas. Endoskopisk ultraljudsstyrd gallavvattning (EUS-BD) ger en genomförbar alternativ gallavvattningsmetod där en av metoderna är EUS-guidad Hepaticogastrostomy (EUS-HGS). Här beskriver vi EUS-HGS tekniken i ett fall av ouppnåeliga maligna hilar galla obstruktion för att uppnå galla dränering.

Presenteras här är fallet med en 71-årig kvinna med smärtfri gulsot och viktminskning i 2 veckor. Datortomografi (CT) imaging visade en 4 x 5 cm hilar tumör med lymfadenopati och lever metastasering. EUS fin nål biopsi (FNB) av lesion var förenligt med cholangiocarcinom. Hennes bilirubin nivåer var 212 μmol/L (<15) under presentationen.

Ett linjärt ekoendoskop användes för att lokalisera vänster dilaterade intrahepatic kanaler (IHD) i levern. Segment 3 dilaterade IHD identifierades och punkterades med en 19 G nål. Kontrast användes för att opacify IHDs under fluoroskopisk vägledning. IHD kanylerades med hjälp av en 0,025-tums ledare. Detta följdes av utvidgning av fistel systemet med hjälp av en 6 Fr elektrocautery dilator tillsammans med en 4 mm galla ballong dilator. En delvis täckt metallisk stent av 10 cm i längd var utplacerade under fluoroskopisk vägledning. Den distala delen öppnas i IHD och den proximala delen distribuerades inom arbetskanalen för echoendoscope som senare släpptes ut i magen. Patienten var utskrivna tre dagar efter förfarandet. Uppföljningen som utfördes under den andra och fjärde veckan visade att bilirubinnivåerna var 30 μmol/L respektive 14 μmol/L. Detta tyder på att EUS-HGS är en säker metod för gallavlopp i ouppnåeliga maligna gall obstruktion.

Introduction

Patienter med maligna gall obstruktion är ofta ouppnåeliga och avancerade vid ^{presentation1,2}. Som ett resultat behövs palliativ endoskopisk gall dekomprimering ofta för att hantera dessa ^fall3,4,5. Enligt nuvarande rekommendationer är endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) den primära metoden för gallavvattning, när så är möjligt, och om detta misslyckas eller är kontraindicerat, perkutan transhepatisk gallavvattning (PTBD) används som en bärgningsmetod6,7,8. Det finns dock vissa komplikationer i samband med PTBD, som inkluderar septikemi, kolangit, blödning, elektrolyt förlorad, läckage, sårinfektion, lokalt obehag; dessa komplikationer rapporteras vara så hög som 53,2%⁹. Uppkomsten av endoskopisk ultraljud-guidad galla dränering (EUS-BD) ger en genomförbar alternativ galla dräneringsmetod för att ta itu med detta gap. Den huvudsakliga tekniken för EUS-BD innebär användning av endosonographic imaging för att vägleda tillgången till gallsystemet via mag-tarmkanalen för att ge terapeutisk dekompression av ett blockerat gallsystem.

EUS-BD utfördes första gången 2001, och sedan dess har denna metod för gallavvattning utvecklats under ^åren10. Eus-BD-metoder är ofta EUS-styrda choledochoduodenostomy (EUS-CDS), EUS-styrda hepaticogastrostomy (EUS-HGS), EUS-guidad Anterograde stenting (EUS-AS) och EUS-styrda Rendezvous (EUS-RV)^11,12. Hittills inkluderar indikationerna för EUS-BD patienter som har misslyckats med ERCP, patienter med en otillgänglig papilla av duodenal obstruktion och patienter med förändrad kirurgisk anatomi13,14,15.

EUS-HGS innebär transmural dränering av den vänstra intrahepatic kanalen i magen. Den största fördelen är att det ger inre dränering, vilket är mer fysiologiskt och framför allt erbjuder bättre patientkomfort jämfört med ^PTBD12,16. Denna metod är genomförbar för både hilar och distala maligna galla obstruktion. Här beskriver vi tekniken för EUS-HGS som en av metoderna för EUS-BD i ett fall av oupplösliga maligna hilar tumör.

En 71-årig kvinna presenterades med smärtfri gulsot och hade en viktminskning på 4 kg i 2 veckor varaktighet. Vid undersökning visade det sig att hon hade scleral gulsot. Buken undersökning var anmärkningsvärd. Datortomografi (CT) imaging visade en 4 x 5 cm hilar tumör som omfattar bifurcation av rätt lever trumman, sammanflödet av lever kanaler och extrahepatic kanaler, orsakar markerade intrahepatic kanal dilatation med lymfanopati och lever metastasering (figur 1A). EUS fin nål biopsi (FNB) av lesion utfördes och det visade adenocarcinom med positiva CK7 och CA19-9 som överensstämde med diagnos av hilar cholangiocarcinom (figur 1B). Hennes bilirubin nivåer var 212 μmol/L (<15) vid presentationen och CA19-9 nivåer var 305 U/mL. EUS-HGS utfördes för att ge lindring i gallan obstruktion.

Protocol

Protokollet utfördes i enlighet med de etiska riktlinjerna från University of Malaya Medical Center. Skriftligt samtycke erhölls, och en detaljerad förklaring av förfarandet gavs till patienten. Tillstånd gavs också att producera videon av förfarandet för utbildningsändamål. 1. Positionering och sedering Placera patienten i en benägen position. Ge måttlig sedering med intravenös infusion av Propofol. Se till att infusionen titreras av narkosläkaren.</l…

Representative Results

Förfarandet slutfördes på cirka 30 min. det fanns inga komplikationer efter förfarandet och patienten kunde återuppta muntliga intag nästa dag. Bilirubin nivåer föll till 92 μmol/L och hon släpptes ut tre dagar efter förfarandet. En upprepad CT imaging gjordes som visade stent i position med en upplösning av galla obstruktion. Bilirubinnivån vid uppföljningen var 30 μmol/L efter 2 veckor efter ingreppet och 14 μmol/L vid 4 veckor efter ingreppet (tabell 1). Tot…

Discussion

Ovanstående fallbeskrivning illustrerar möjligheten att använda EUS-HGS som en alternativ gallavvattningsmetod vid hantering av gallvägarna maligniteter jämfört med befintliga metoder såsom ERCP och PTBD. Bland stegen som beskrivs ovan är identifiering och åtkomst till rätt intrahepatic kanal, guidewire manipulation och stent distribution är de tre viktigaste stegen för att säkerställa att förfarandet kan utföras framgångsrikt och säkert.

Vid val av det idealiska leversegment…

Materials

10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S