Lukking av åpent foramen ovale (PFO) er et kateterbasert inngrep for å forebygge PFO-assosiert hjerneslag. PFO-okklusjonsenheten føres gjennom femoralvenen og distribueres over det interatriale septum ved hjelp av transesophageal ekkokardiografi (TEE) og fluoroskopisk veiledning. Følgende protokoll gir en trinnvis veiledning for PFO-lukkingsintervensjonen ved bruk av en dobbeltskiveenhet.
Et åpent foramen ovale (PFO) vedvarer hos omtrent en fjerdedel av mennesker og er kilden til opptil 25% av alle iskemiske slag, spesielt slag hos unge voksne. PFO kan enkelt diagnostiseres ved transtorakal kontrast og/eller transøsofageal ekkokardiografi. Intervensjonell lukning av PFO via femoralvenen er en vanlig kardiologisk prosedyre siden flere studier har vist at PFO-lukking er bedre enn standard medisinsk behandling hos pasienter med PFO og som har opplevd postiskemisk, kardioembolisk eller kryptogen hjerneslag. Det nåværende papiret og videoen viser prosedyren for PFO-lukking på en trinnvis måte.
Foramen ovale er en rest fra embryologisk hjerteutvikling som vanligvis lukkes i løpet av få år etter fødselen1. Tidligere ble åpent foramen ovale (PFO) funnet i 27,3 % av tilfellene i en obduksjonsstudie av 965 normale hjerter2 og hos 25,6 % av de 581 forsøkspersonene i en transøsofageal ekkokardiografistudie (TEE)3. Det er ingen signifikante forskjeller med hensyn til kjønn eller rase/etnisitet 2,3,4, og obduksjonsdata viser at PFO-diameteren hos voksne varierer fra 1 mm til 19 mm (gjennomsnitt: 4,9 mm) og øker med5 års alder.
I opptil 25% av alle iskemiske slagtilfeller kan årsaken ikke tilskrives klare faktorer som aterosklerose av store kar, liten arteriesykdom eller hjerteemboli til tross for omfattende vaskulær, serologisk, og hjerteevaluering, derav betegnelsen “kryptogen hjerneslag”6,7. Venøs trombemigrasjon, gjennom en PFO inn i arteriell sirkulasjon, har blitt vist som en mulig årsak til hjerneslag i flere studier og også ved avbildning av tromben i transitt 8,9. PFO kan diagnostiseres med transtorakal kontrastekkokardiografi når det oppstår kontrast i venstre atrium i hjertet etter å ha fylt høyre atrium eller innen tre hjerterytmesykluser etter at Valsalva-manøveren er avsluttet. Her kan shunten graderes ved å bruke antall bobler som vises i venstre atrium: Grad 1 (færre enn 5 bobler), grad 2 (6-25 bobler), grad 3 (25 eller flere bobler) og grad 4 (visualisering av boblene i hele hjertekammeret)10. Videre er transøsofageal ekkokardiografi (TEE) nødvendig for å evaluere den spesifikke PFO-morfologien (se figur 1). Visse funn er forbundet med en høyere forekomst av tromboemboliske hendelser. Disse høyrisiko-PFOene kan ha en stor størrelse, tilstedeværelsen av en atrieaneurisme (definert som en ekskursjon av septalvevet på mer enn 10 mm fra atrialseptumplanet til høyre eller venstre atrium), en stor eustachianventil, spontane venstre mot høyre shunts og hypermobilitet av septum under Valsalva-manøveren11. En rekke skårer, som RoPE-skår12, er etablert for å bestemme sannsynligheten for at en oppdaget PFO er patogen. Endelig anbefales PFO-lukningsprosedyren i henhold til gjeldende retningslinjer for pasienter med kryptogen hjerneslag ved 16 år til 60 år13. En ytterligere indikasjon på denne prosedyren er stoffresistente migrene.
Transøsofageal ekkokardiografi regnes som gullstandarden for diagnostisering av PFO og benyttes til prosedyreplanlegging av PFO-lukking. Denne prosedyren utføres perkutant på en minimalt invasiv måte i et standard hjertekateteriseringslaboratorium ved bruk av fluoroskopi, TEE-veiledning og fysiologisk overvåking. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) kan vurderes som et alternativ til TEE av erfarne operatører14.
Vi beskriver PFO-lukkeprosedyren under TEE og fluoroskopisk veiledning ved hjelp av en dobbeltskiveanordning laget av et Nitinol (nikkeltitan) netting (dvs. PFO-okkluderen)15, som vist i figur 2.
Intervensjonell lukning av en PFO er relativt enkel sammenlignet med andre prosedyrer innen intervensjonskardiologi. Det er viktig å utføre det uten komplikasjoner, siden pasientene for det meste er unge og ikke opplever noen kortsiktig nytte av prosedyren på grunn av dens profylaktiske natur, i motsetning til potensielt livreddende terapier under akutt hjerteinfarkt.
De kritiske trinnene i prosedyren fra vårt perspektiv er sikker punktering av lysken for å unngå blødni…
The authors have nothing to disclose.
Ingen.
50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |