Fechamento de um forame oval patente (FOP): uma sequência de intervenção
Summary
O fechamento de um forame oval patente (FOP) é uma intervenção baseada em cateter para prevenir acidente vascular cerebral associado ao FOP. O dispositivo de oclusão do FOP é avançado através da veia femoral e implantado através do septo interatrial usando ecocardiografia transesofágica (ETE) e orientação fluoroscópica. O protocolo a seguir fornece um guia passo a passo para a intervenção de fechamento do FOP usando um dispositivo de disco duplo.
Abstract
O forame oval patente (FOP) persiste em cerca de um quarto das pessoas e é a fonte de até 25% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, especialmente acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens. O FOP pode ser facilmente diagnosticado por contraste transtorácico e/ou ecocardiograma transesofágico. O fechamento intervencionista do FOP através da veia femoral é um procedimento cardiológico comumente usado, uma vez que vários estudos demonstraram a superioridade do fechamento do FOP sobre a terapia médica padrão em pacientes com FOP e que sofreram acidente vascular cerebral pós-isquêmico, cardioembólico ou criptogênico. O presente artigo e vídeo mostram o procedimento de fechamento do FOP de forma passo a passo.
Introduction
O forame oval é um remanescente do desenvolvimento embriológico do coração que geralmente se fecha em poucos anos após o nascimento1. Previamente, forame oval patente (FOP) foi encontrado em 27,3% dos casos em um estudo de autópsia de 965 corações normais2 e em 25,6% dos 581 indivíduos em um estudo de ecocardiografia transesofágica (ETE)3. Não há diferenças significativas em relação ao sexo ou raça/etnia 2,3,4, e dados de autópsia mostram que o diâmetro do FOP em adultos varia de 1 mm a 19 mm (média: 4,9 mm) e aumenta com a idade5.
Em até 25% de todos os casos de AVC isquêmico, a causa não pode ser atribuída a fatores claros, como aterosclerose de grandes vasos, doença de pequenas artérias ou embolia cardíaca, apesar de extensa avaliação vascular, sorológica e cardíaca, daí a designação “acidente vascular cerebral criptogênico”6,7. A migração do trombo venoso, através de um FOP para a circulação arterial, tem sido demonstrada como possível causa de acidente vascular cerebral em vários estudos e também pelas imagens do trombo emtrânsito8,9. O FOP pode ser diagnosticado com ecocardiografia com contraste transtorácico quando um contraste aparece no átrio esquerdo do coração após o preenchimento do átrio direito ou dentro de três ciclos de batimentos cardíacos após o término da manobra de Valsalva. Aqui, o shunt pode ser graduado usando o número de bolhas que aparecem no átrio esquerdo: Grau 1 (menos de 5 bolhas), Grau 2 (6-25 bolhas), Grau 3 (25 ou mais bolhas) e Grau 4 (visualização das bolhas em toda a câmara cardíaca)10. Além disso, a ecocardiografia transesofágica (ETE) é necessária para avaliar a morfologia específica do FOP (ver Figura 1). Alguns achados estão associados a uma maior taxa de eventos tromboembólicos. Esses FOPs de alto risco podem ter tamanho grande, presença de aneurisma atrial (definido como uma excursão do tecido septal de mais de 10 mm do plano do septo atrial para o átrio direito ou esquerdo), grande válvula de Eustáquio, shunts espontâneos da esquerda para a direita e hipermobilidade do septo durante a manobra de Valsalva11. Vários escores, como o escore RoPE12, foram estabelecidos para determinar a probabilidade de que um FOP descoberto seja patogênico. Finalmente, o procedimento de fechamento do FOP é recomendado pelas diretrizes atuais para pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico entre 16 e 60 anos de idade13. Outra indicação desse procedimento são as enxaquecas resistentes a medicamentos.
O ecocardiograma transesofágico é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico do FOP e é utilizado para o planejamento do procedimento de fechamento do FOP. Esse procedimento é realizado por via percutânea de forma minimamente invasiva em um laboratório de cateterismo cardíaco padrão usando fluoroscopia, orientação de ETE e monitorização fisiológica. A ecocardiografia intracardíaca (EIC) pode ser considerada uma alternativa à ETE por operadores experientes14.
Descrevemos o procedimento de fechamento do FOP sob ETE e orientação fluoroscópica usando um dispositivo de disco duplo feito de uma tela de fio de nitinol (níquel titânio) (isto é, o oclusor do FOP)15, como mostrado na Figura 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
O fechamento intervencionista de um FOP é relativamente simples em comparação com outros procedimentos em cardiologia intervencionista. É importante realizá-lo sem complicações, uma vez que os pacientes são, em sua maioria, jovens e não apresentam benefício em curto prazo do procedimento devido à sua natureza profilática, em contraste com terapias potencialmente salvadoras de vidas durante o infarto agudo do miocárdio.
As etapas críticas do procedimento, em nossa…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nenhum.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
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