Förslutning av en patenterad Foramen Ovale (PFO): en interventionssekvens
Summary
Förslutningen av en patenterad foramen ovale (PFO) är en kateterbaserad intervention för att förhindra PFO-associerad stroke. PFO-ocklusionsanordningen förs fram genom lårbensvenen och placeras över interatriell septum med hjälp av transesofageal ekokardiografi (TEE) och fluoroskopisk vägledning. Följande protokoll ger en steg-för-steg-guide för PFO-förslutningsingrepp med hjälp av en enhet med dubbla skivor.
Abstract
En patenterad foramen ovale (PFO) kvarstår hos ungefär en fjärdedel av alla människor och är källan till upp till 25 % av alla ischemiska strokefall, särskilt stroke hos unga vuxna. PFO kan lätt diagnostiseras genom transthorax kontrast och/eller transesofageal ekokardiografi. Interventionell stängning av PFO via lårbensvenen är en vanligt förekommande kardiologisk procedur eftersom flera studier har visat överlägsenheten av PFO-stängning jämfört med standardmedicinsk behandling hos patienter med PFO och som har upplevt postischemisk, kardioebolisk eller kryptogen stroke. Den aktuella artikeln och videon visar proceduren för PFO-förslutning på ett steg-för-steg-sätt.
Introduction
Foramen ovale är en rest från embryologisk hjärtutveckling som vanligtvis sluter sig inom några årefter födseln. Tidigare har en patenterad foramen ovale (PFO) hittats i 27,3 % av fallen i en obduktionsstudie av 965 normala hjärtan2 och i 25,6 % av de 581 försökspersonerna i en transesofageal ekokardiografistudie (TEE)3. Det finns inga signifikanta skillnader med avseende på kön eller ras/etnicitet 2,3,4, och obduktionsdata visar att PFO-diametern hos vuxna varierar från 1 mm till 19 mm (medelvärde: 4,9 mm) och ökar med5 års ålder.
I upp till 25 % av alla fall av ischemisk stroke kan orsaken inte hänföras till tydliga faktorer som åderförkalkning av stora kärl, sjukdom i små artärer eller hjärtemboli trots omfattande vaskulär, serologisk och hjärtutvärdering, därav beteckningen “kryptogen stroke”6,7. Venös trombmigration, genom en PFO in i artärcirkulationen, har visats som en möjlig orsak till stroke i flera studier och även genom avbildning av tromben i transit 8,9. PFO kan diagnostiseras med transthorax kontrastekokardiografi när en kontrast uppträder i hjärtats vänstra förmak efter att ha fyllt höger förmak eller inom tre hjärtslagscykler efter att Valsalva-manövern har avslutats. Här kan shunten graderas med hjälp av antalet bubblor som förekommer i vänster förmak: Grad 1 (färre än 5 bubblor), Grad 2 (6-25 bubblor), Grad 3 (25 eller fler bubblor) och Grad 4 (visualisering av bubblorna i hela hjärtkammaren)10. Vidare är transesofageal ekokardiografi (TEE) nödvändig för att utvärdera den specifika PFO-morfologin (se figur 1). Vissa fynd är förknippade med en högre frekvens av tromboemboliska händelser. Dessa högrisk-PFO:er kan ha en stor storlek, förekomst av ett förmaksaneurysm (definierat som en utflykt av septumvävnaden på mer än 10 mm från förmaksskiljeväggens plan till höger eller vänster förmak), en stor örontrumpet, spontana shuntar från vänster till höger och överrörlighet i septumet under Valsalvamanövern11. Ett antal poäng, såsom RoPE-poängen12, har fastställts för att bestämma sannolikheten för att en upptäckt PFO är patogen. Slutligen rekommenderas PFO-förslutningsproceduren enligt nuvarande riktlinjer för patienter med kryptogen stroke vid 16 år till 60 år vid13 års ålder. En ytterligare indikation på detta förfarande är läkemedelsresistent migrän.
Transesofageal ekokardiografi betraktas som guldstandarden för diagnos av PFO och används för procedurplanering av PFO-förslutning. Denna procedur utförs perkutant på ett minimalt invasivt sätt i ett vanligt hjärtkateteriseringslaboratorium med hjälp av fluoroskopi, TEE-vägledning och fysiologisk övervakning. Intrakardiell ekokardiografi (ICE) kan övervägas som ett alternativ till TEE av erfarna operatörer14.
Vi beskriver PFO-förslutningsproceduren under TEE och fluoroskopisk vägledning med hjälp av en dubbelskivad anordning tillverkad av ett nitinolnät (nickeltitan) (dvs. PFO-ockluderaren)15, som visas i figur 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
Den interventionella förslutningen av en PFO är relativt enkel jämfört med andra procedurer inom interventionell kardiologi. Det är viktigt att utföra det utan komplikationer eftersom patienterna oftast är unga och inte upplever någon kortsiktig nytta av ingreppet på grund av dess profylaktiska karaktär, i motsats till potentiellt livräddande behandlingar vid akut hjärtinfarkt.
De kritiska stegen i proceduren ur vårt perspektiv är säker punktering av ljumsken f?…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
Referências
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. . The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -. C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -. L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
