Summary
Hier presenteren we een protocol om met succes laparoscopische resectie met één chirurg en drie poorten uit te voeren voor colorectale kanker met extractie van natuurlijke openingen.
Abstract
Laparoscopische chirurgie met gereduceerde poort (RPLS) wordt veel gebruikt voor de radicale resectie van gastro-intestinale tumoren. Laparoscopische radicale resectie met één chirurg en drie poorten voor sigmoïde colon- of hoge endeldarmkanker met extractiechirurgie met natuurlijke openingspecimen-extractie (NOSES) heeft het voordeel van een kleine incisie, snel postoperatief herstel en een kort verblijf in het ziekenhuis. Toch zijn er nog maar een paar rapporten over NOSES. Dit artikel beschrijft de indicaties, preoperatieve voorbereidingen, chirurgische stappen en voorzorgsmaatregelen voor laparoscopische radicale resectie van de sigmoïde dikke darm en hoge endeldarmkanker met één chirurg, drie poorten, en intraoperatieve monsterverzameling via de natuurlijke opening.
Het protocol richt zich op de stappen van radicale dissectie en de belangrijkste technische punten van resectie en reconstructie. Tegelijkertijd werd een procedure voor het fixeren van een aambeeldzitting door zelftractie van extracorporale zijdedraad, gebruikt voor het fixeren van de hechting van de portemonnee nadat het proximale aambeeld in de buikholte was geplaatst, creatief verbeterd. Deze operatie kan problemen zoals een onvoldoende proximale darmbuis, het afschudden van het aambeeld en een zwakke hechting van het portemonnee tijdens een enkele operatie effectief voorkomen. De chirurgische zorg had minder variabiliteit en was gemakkelijk uit te voeren, waardoor postoperatieve anastomoselekkage en bloedingen als gevolg van overmatig intraoperatief anastomoseweefsel effectief werden vermeden. Deze operatie zou op grote schaal kunnen worden gepromoot in primaire ziekenhuizen.
Introduction
Natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) is een aangepaste benadering van open chirurgie en conventionele laparoscopische chirurgie, die afhankelijk is van laparoscopische of robottechnieken. De belangrijkste voordelen zijn onder meer een kortere duur van het ziekenhuisverblijf, vermindering van wondcomplicaties en postoperatieve pijn, sneller herstel van de darmfunctie en betere cosmetische en psychologische effecten. Tijdens NOSES wordt het chirurgische monster verwijderd uit een natuurlijke opening (rectum of vagina) zonder dat een hulpincisie in de buikwand nodigis 1. De "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" beveelt NOSES aan met de vijfpoortentechniek 2,3.
Omori et al.4 pasten voor het eerst laparoscopische chirurgie met gereduceerde poort (RPLS) toe om maagkanker te behandelen. In 2016 stelden Kim et al. voor dat laparoscopische chirurgie met vermindering van de porositeit technisch haalbaar en veilig was voor de behandeling van colorectale kanker en vergelijkbaar was met conventionele laparoscopische chirurgie met meerdere poorten (CMLS) in termen van postoperatievepijn. Oh et al., 2 jaar later, bespraken de perioperatieve klinische resultaten van sigmoïde darmkankerpatiënten die RPLS en traditionele laparoscopische chirurgie met meerdere poorten (MPLS) ondergingen; De resultaten suggereerden dat laparoscopische radicale sigmoïdectomie met één chirurg en drie poorten een haalbare en veilige chirurgische optie was voor patiënten met gunstige tumorkenmerken6. De operaties voor sigmoïde colon of hoge endeldarmkanker en monsterextractie via NOSES werden echter voornamelijk uitgevoerd door één hoofdchirurg zonder de hulp van andere assistenten tijdens intraoperatieve scheiding.
Op dit moment zijn er nog maar enkele meldingen over NOSES. Bij NEUZEN kan de plaatsing en fixatie van de aambeeldzitting, die voornamelijk afhangt van de locatie van de tumor, de methode voor het verzamelen van monsters en het vermogen van de chirurg, een uitdaging zijn. Op dit moment zijn er een aantal aambeeldfixatiemethoden voorgesteld, waaronder de vaste extrusiemethode, de omgekeerde punctiemethode, de strikligatiemethode en de handmatige bevestigingsmethode met portemonnee. Elke methode heeft zijn unieke voordelen en tekortkomingen. Deze studie analyseerde retrospectief de klinische gegevens van 10 patiënten die een laparoscopische operatie met één chirurg en drie poorten ondergingen voor sigmoïde colon- of hoge endeldarmkanker met NOSES om de veiligheid en haalbaarheid van deze operatie te onderzoeken. De zelftractie- en fixatiemethode van de externe aambeeldzitting werd creatief verbeterd, die kon worden gebruikt voor handmatige bevestiging van de hechting van het taskoord na plaatsing van de aambeeldzitting. Volgens het principe van tumorvrije asepsis zou het risico van anastomoselekkage en bloeding effectief kunnen worden vermeden, en deze chirurgische procedure zou op grote schaal kunnen worden gepromoot in primaire ziekenhuizen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle laparoscopische chirurgische ingrepen en postoperatieve behandelingen in deze studie werden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen die zijn opgesteld door de Laparoscopic Operation Ethics Committee van het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-Sen University, China. Het onderzoeksprotocol en de inhoud werden aan alle patiënten uitgelegd en er werd geïnformeerde toestemming verkregen. Dit onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van de ethische commissie van het ziekenhuis.
1. Criteria voor opname van casussen
- Neem patiënten op bij wie de diagnose sigmoïde dikke darm of hoog rectaal adenocarcinoom (10-15 cm van de anus) is gesteld, die in het onderzoek een laparoscopie met één chirurg en drie poorten met NEUZEN hebben ondergaan. Hanteer de volgende inclusiecriteria:
- Zorg voor de diagnose van sigmoïde colon of hoog rectaal adenocarcinoom door preoperatieve colonoscopie en pathologisch onderzoek.
- Zorg ervoor dat verbeterde computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) -tests geen tumorinvasie in de omliggende weefsels of darmobstructie als gevolg van metastase op afstand aan het licht brengen.
- Zorg ervoor dat de tumoromtrek <5 cm is.
- Zorg ervoor dat de T-fase ≤T4a is.
- Zorg ervoor dat de patiënten geen ernstige orgaanziekten hebben en een chirurgische behandeling kunnen verdragen.
- Zorg ervoor dat de patiënten geen overmatige obesitas of mesenteriale hypertrofie (BMI < 35 kg/m2) hebben.
- Zorg ervoor dat de patiënten geen eerdere buikoperatie hebben ondergaan en geen bekkenbodemverklevingen hebben.
2. Voorbereiding op de operatie
- Dien 3 dagen voor de operatie orale laxeermiddelen en slakvrij halfvloeibaar of vloeibaar voedsel en orale verbinding polyethyleenglycolelektrolytpoeder (137,12 g) toe om de patiënten voor te bereiden op een darmoperatie.
- Voer de avond ervoor en vroeg in de ochtend van de operatie een klysma uit.
- Plaats de patiënt in een aangepaste lithotomiepositie, met het hoofd 15°-20° verlaagd en het lichaam 15° gekanteld aan de rechterkant.
3. Chirurgische ingreep
- Om de trocar met drie gaten in te brengen, maakt u een incisie van 10 mm onder de navel en brengt u een trocar van 10 mm in. Steek een trocar van 12 mm in een incisie van 12 mm boven de lijn die de rechter navel en de voorste superieure iliacale wervelkolom verbindt. Steek vervolgens een trocar van 5 mm in een incisie van 5 mm boven de rechter platte navel. Deze laatste twee gaten worden beschouwd als de operatiegaten.
- Onderzoek na een routine-inspectie van de buikholte de lever en het middenrif van de bovenbuik en het peritoneum van het middenrif en controleer de buikholte tegen de klok in. Onderzoek de locatie van de tumor en aangrenzende structuren. Gebruik anastomosenaalden om de baarmoeder (bij vrouwelijke patiënten) aan de voorkant van de buikwand op te hangen om het chirurgische veld uit te breiden, de operatie van een enkele chirurg te ondersteunen en het verwijderen van monsters door de vagina en het inbrengen van de nietmachinezitting te vergemakkelijken.
- Dissocieer de sigmoïde dikke darm en zijn mesenterium, meestal gedaan door eerst de linker laterale kant los te laten, of gebruik een mediale dissociatiebenadering om het dissectievlak tussen de fascia Toldt en Gerota bloot te leggen.
OPMERKING: Vanwege mesangiale hypertrofie of gebrek aan hulp van een assistent kan het echter een uitdaging zijn om het operatieveld volledig bloot te leggen. Daarom werd in deze studie de voorkeur gegeven aan de laterale scheidingsbenadering. - Vergroot de cephalische ruimte van Toldt en bindeer de inferieure mesenteriale slagader en ader. Na het loslaten van de laterale zijde van het sigmoïde mesocolon, neemt u de mediale benadering aan. Til vervolgens het mesenterium op met een maagpincet om de mesenteriale overgang bloot te leggen en dissocieer het van onder naar boven totdat het horizontale segment van de twaalfvingerige darm is bereikt, inclusief de dissectie van lymfeklieren in 253 en 216 groepen. Nadat u de inferieure mesenteriale slagader hebt blootgelegd, ligate de bloedvaten om de ruimte van de Toldt uit te breiden totdat het onderste deel van de alvleesklier is bereikt, en vervolgens de inferieure mesenteriale ader op een hoge positie.
- Breid de ruimte van de Toldt caudaal uit en trek het inferieure mesangium vrij omhoog. Let op de bewegingen van de linkerhand: voer micro-externe rotatie van de darmpincet uit en trek de proximale dikke darm naar achteren en naar boven. Leg de hypogastrische zenuw bloot en bescherm deze onder de juiste spanning. Na voldoende scheiding van het mesenterium, volgens de afstand tot de tumorplaats, scheidt u het mesenterium onder het rectum voor excisie, wat resulteert in een naakte darm.
OPMERKING: Aangezien het laterale mesenterium eerst wordt gedissocieerd, kan het sigmoïde colon soepel worden opgetild met behulp van een maagpincet wanneer het inferieure mesenterium wordt losgelaten, waardoor het op de juiste manier wordt blootgesteld om de spanning te tonen. - Om de omvang van de darmresectie te bepalen, bereidt u eerst in vitro een zijdedraad van 8-10 cm voor en markeert u de positie van de proximale resectie van de darmbuis met de zijdedraad aan de bovenrand van de tumor. Dissocieer het proximale darmkanaal en leg het bloot met een ultrasoon scalpel. Gebruik een endoscopische lineair gesneden nietmachine om achtereenvolgens de proximale en distale uiteinden van de naakte darmbuis te transecteren.
- Inbrengen van de zitting van het aambeeld van de nietmachine en verwijderen van het monster
- Zorg ervoor dat de distale rectale stomp wordt doorgespoeld wanneer u het monster uit het rectum verwijdert. Snijd de distale rectale stomp in en plaats er een schoon endoscopisch gaasje onder om besmetting van het operatieveld te voorkomen.
- Wanneer het monster uit de vagina wordt gehaald, laat u de assistent de vagina irrigeren en vervolgens een darmdrukplaat inbrengen. Maak vervolgens een incisie van 3-4 cm in de vagina onder begeleiding van de darmdrukplaat. Desinfecteer herhaaldelijk het rectum of de vagina met jodophorgaas.
- Steek een monsterzak in de buikholte via de 12 mm trocar als bescherming tijdens het ophalen van het monster om tumorzaadvorming of besmetting van het rectum of de vagina te voorkomen. Plaats tijdens dit proces eerst het nietaambeeld en haal vervolgens het monster eruit om mogelijke besmetting van het nietaambeeld te voorkomen.
- Hechtingen van de vaginale wand en rectale stomp
- Hecht de vaginawand direct met 3-0 antibacterieel polydioxanon. Nadat de rectale stomp is gehecht, tilt u de draad op en sluit u de rectale stomp weer met een endoluminaal snij- en sluitapparaat om de mogelijkheid van besmetting en anastomoselekkage te voorkomen.
- Plaatsing van de nietmachinezitting in de proximale darm
- Snijd het proximale darmkanaal in, vergroot een incisie van 2-3 cm en steriliseer het routinematig met jodoforgaas. Plaats een aambeeld en hecht het darmkanaal zonder knopen met 3-0 polyglactine.
- Darmanastomose en versterkte hechtingen
- Voer routinematige end-to-end anastomose van de darm uit via de anus. Steek de hendel van de ringnietmachine door de anus, doorboor het middelste doorsteekapparaat van de hendel van de nietmachine, verbind de middelste staaf van de proximale nietmachine met de nagelzitting en draai de darmwand in de buurt van de proximale en distale uiteinden.
- Druk de anastomosepsleutel stevig aan om het snijden en de anastomose te voltooien.
- Hecht de volledige omtrek van de anastomose in een 4-0 knoopvrij patroon.
- Spoel de buikholte door, plaats een drainagebuis en plaats een rubberen buis aan de linker- of rechterkant van het bekken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Geen enkele patiënt had een distale ileale profylactische stoma. Monsters van zes gevallen werden uit het rectum gehaald en vier exemplaren uit de vagina. De gemiddelde operatietijd was 169,5 ± 35,6 minuten, het gemiddelde bloedingsvolume was 40 ± 13,3 ml, de gemiddelde postoperatieve uitputtingstijd was 43,2 ± 22,1 uur, het gemiddelde aantal ontleedde lymfeklieren was 13,1 ± 8,6 en het gemiddelde ziekenhuisverblijf was 13,2 ± 3,6 dagen. Na de operatie trad er geen anastomoselekkage of long-/abdominale infecties op. In totaal werden 5,0 ± 4,0 lymfeklieren in de centrale groep en 3,8 ± 2,9 lymfeklieren in de middelste groep ontleed. Er waren negen gevallen met matig gedifferentieerd adenocarcinoom en geen patiënten met slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. De gemiddelde tumorgrootte was 3,6 ± 1,3 cm (tabel 1).
In deze studie was het inbrengen van de trocars van de laparoscopie met één chirurg en drie poorten relatief vast, maar uiterst belangrijk. Wanneer de afstand tussen de trocars te klein was, was de operatie moeilijk uit te voeren (figuur 1A). Voor het observatiegat werd gekozen voor een trocar van 10 mm die ter observatie op of onder de navel werd geplaatst. De grootte van het hoofdoperatiegat was 12 mm en die van het hulpoperatiegat was 5 mm, waarbij de afstand tussen de twee gaten idealiter de grootte van een vuist was. De hoofdchirurg stond aan de rechterkant van de patiënt, de spiegelhouder aan de rechterkant van het hoofd van de patiënt en de instrumentverpleegkundige aan de uiterst linkse kant van de patiënt (Figuur 1B).
Gezien de beperkingen van laparoscopische chirurgie met één chirurg, drie poorten en het radicalisme van de behandeling, is de belangrijkste controverse of deze zou kunnen voldoen aan de vereisten van een radicale genezing. Adequate darmresectie en volledige lymfeklierdissectie zijn de basisvereisten voor radicale chirurgie (Figuur 2A,B); Wij zijn van mening dat lymfeklierdissectie niet moeilijk is bij laparoscopische radicale resectie met één chirurg en drie poorten voor sigmoïde colon- of hoge endeldarmkanker. Op basis van de afbeeldingen en video's concludeerden we het volgende: (1) lymfeklierdissectie was technisch haalbaar en chirurgen die bedreven waren in laparoscopische technieken konden gemakkelijk lymfeklieren in anatomische groepen 216 en 253 ontleden, zelfs op het oppervlak van belangrijke bloedvaten. Figuur 3 suggereert ook dat deze laparoscopische procedure voldeed aan de criteria voor lymfeklierdissectie; (2) Lymfeklieren in de groepen 216 en 253 werden ontleed boven de abdominale aorta. Met behulp van spierverslappers, de juiste lichaamshouding en het gebruik van gaas werden ze zelfs met een enkele manipulatieve procedure blootgesteld.
De laparoscopische procedure met één chirurg en drie poorten heeft enkele beperkingen, waaronder een gebrek aan assistenten en spanning. Verder is het onduidelijk of het de prioritering van de anatomische laag van het membraan kan bereiken of de zenuwfunctie kan beschermen. De chirurg in deze studie volgde het principe van laagprioriteit bij conventionele laparoscopische chirurgie met meerdere poorten (CMLS) en voerde operaties uit met de hulp van assistenten. Vanwege het gebrek aan hulp van assistenten en onvoldoende spanning bij de laparoscopische operatie met één chirurg en drie poorten, kreeg de laterale (linkse) benadering echter prioriteit. De verbinding tussen het linker mesenterium en de buikwand van de sigmoïde dikke darm werd eerst gescheiden en na het blootleggen werd er gaas aan de buitenkant van de urineleider geplaatst als richtlijn (Figuur 3A). Daarna werden mediale en laterale benaderingen gebruikt om de ruimte van de Toldt te openen en de urineleider bloot te leggen (Figuur 3B). Tijdens dit proces werd de verkleving of verbinding tussen het sigmoïde colon en de bekkenzijwand bij voorkeur losgelaten, waardoor het moeilijker werd om het sigmoïde mesenterium te herkennen, vooral voor zwaarlijvige patiënten. Wanneer de mediale benadering wordt gebruikt, kan overtollig sigmoïde mesocolon zinken, waardoor laagmanipulatie moeilijk wordt.
De bescherming van de zenuwfunctie staat centraal bij operaties bij de behandeling van patiënten met sigmoïde darm- of endeldarmkanker (Figuur 4A). Onder het heldere laparoscopische beeld tilde de operator de proximale darmbuis zo hoog mogelijk op om de spanning te vergroten door rationeel gebruik te maken van de linker laparoscopische darmpincet, waardoor de hypogastrische zenuw werd beschermd.
Anastomotische versterking is een belangrijke stap in het verminderen van anastomoselekkage. Bij traditionele, laparoscopische chirurgie met vijf poorten voerden de chirurgen alleen profylactische fistels uit bij patiënten met lage en ultralage endeldarmkanker. De anastomose stoma werd doorgaans versterkt bij patiënten met sigmoïde colon en hoge endeldarmkanker (Figuur 4B). De "hoorn" van de rechter distale darm kon worden ingebed wanneer de voorste anastomose werd gehecht. De belangrijkste lekkage van anastomose trad meestal op achter de anastomosestoma. De operatie met drie gaten door één chirurg omvatte ook verstevigingshechtingen aan de voor- en achterkant van de anastomosstoma, waardoor anastomoselekkage effectief werd voorkomen (figuur 5).
Het plaatsen en fixeren van de aambeeldzitting was het moeilijkste punt in deze laparoscopische operatie. Traditionele plaatsings- en fixatiemethoden omvatten vaste extrusie, omgekeerde punctie, strikligatie en handmatige hechtingen met portemonnee. De omgekeerde punctiemethode was relatief eenvoudig bij routinematige, dubbelpersoons laparoscopische chirurgie met vijf gaten, maar het was ook mogelijk dat de aambeeldzitting in de proximale darmbuis zou glijden en het was moeilijk om de punctie terug te duwen. Hetzelfde gebeurde bij een operatie met één chirurg en drie gaten, dus de chirurg voerde handmatige hechtingen met portemonnee uit. Omdat de proximale darmbuis echter gemakkelijk te zwaaien was na het snijden, was het moeilijk om deze te hechten en te fixeren na het plaatsen van de aambeeldzitting. Voorheen nam deze operatie veel tijd in beslag. We hebben echter op creatieve wijze een in vitro aambeeld-zelftractie- en fixatiemethode verbeterd, die werd gebruikt voor hechtdraadfixatie na plaatsing van het proximale aambeeld (Figuur 6A,B).
Na de operatie herstelde de patiënt snel en waren er geen verschillen in het passeren van gas of ontlastingstijd in vergelijking met de traditionele procedure met vijf gaten. Het principe van tumorvrije steriliteit werd gevolgd tijdens de operatie en er was geen duidelijke toename van de buikinfectie na de operatie. De patiënt had alleen postoperatieve buikwonden op de drie gaten, zoals weergegeven in figuur 7. Daarom was deze chirurgische behandeling echt minimaal invasief.
Figuur 1: Trocar inbrengen met drie gaten en posities van chirurgen. (A) Trocar inbrengen met drie gaten. (B) Posities van de spiegelhouder (1), hoofdchirurg (2), assistent en instrumentverpleegkundige (3, 4). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Darmresectie en lymfeklierdissectie. (A) Dissectie van lymfeklieren in 216 groepen. (B) Ligatie van de inferieure mesenteriale slagader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Uitbreiding van de ruimte van de Toldt. (A) De laterale benadering kreeg prioriteit en de urineleider werd blootgelegd. (B) Mediale benaderingen werden gebruikt om de ruimte van de Toldt te openen en de urineleider bloot te leggen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Bescherming van de zenuwen en versterking van de anastomose stoma. (A) Bescherming van de zenuwen. (B) Versterking van de anastomose stoma en de "hoorn" van de rechter distale darm kan worden ingebed. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Verstevigingshechting aan de achterzijde van de anastomosstoma. Klik hier voor een grotere versie van deze afbeelding.
Figuur 6: In vitro aambeeld zelftractie en fixatie. (A) De zijdedraad wordt door de 12 mm trocar naar buiten getrokken en het proximale darmkanaal wordt gestabiliseerd door externe tractie. (B) Taskoord om de aambeeldzitting vast te zetten na in vitro zijdedraad externe tractie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Wond van de patiënt na de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Patiënt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
| Leeftijd (jaar) | 55 | 56 | 69 | 54 | 59 | 59 | 61 | 63 | 60 | 66 | ||
| Geslacht (V/M) | F | F | M | F | F | F | F | F | M | F | ||
| Werkingstijd (min) | 115 | 180 | 150 | 180 | 155 | 250 | 157 | 175 | 145 | 188 | ||
| Ziekenhuisverblijf (dagen) | 17 | 15 | 15 | 19 | 8 | 11 | 9 | 13 | 10 | 15 | ||
| Postoperatieve uitputtingstijd (dagen) | 48 | 24 | 24 | 96 | 24 | 24 | 48 | 48 | 48 | 48 | ||
| Bloedend volume (ml) | 50 | 50 | 50 | 30 | 50 | 20 | 50 | 50 | 20 | 30 | ||
| Anastomoselekkage | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | ||
| Ileale profylactische stoma | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | ||
| Longinfecties | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | ||
| Abdominale infecties | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | ||
| Lymfeklieren | 2 | 10 | 5 | 19 | 5 | 29 | 20 | 19 | 8 | 14 | ||
| Centrale groep | 0 | 8 | 0 | 9 | 3 | 10 | 10 | 4 | 5 | 1 | ||
| Middengroep | 1 | 2 | 4 | 4 | 1 | 6 | 6 | 3 | 1 | 10 | ||
| T-stadium | 1 | 2 | 2 | 2 | - | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | ||
| N-trap | 0 | 1 | 0 | 0 | - | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| Positieve marge | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | Nee | ||
| Gedifferentieerde graad | M | M | M | M | W | M | M | M | M | M | ||
| Tumorgrootte (cm) | - | - | 2 | 3.8 | 3 | 4.4 | 4 | 5 | 1.5 | 4.8 | ||
| Extractie van monsters (R/V) | R | R | R | R | R | V | V | V | R | V | ||
| Tumorlocatie (S/R) | S | R | R | S | S | S | S | S | R | R | ||
Tabel 1: Klinisch-pathologische gegevens van de patiënten. Afkortingen: F = vrouwelijk; M = mannelijk; Gedifferentieerde graad: W = goed gedifferentieerd; M = matig gedifferentieerd; P = slecht gedifferentieerd; Extractie van het monster: R = rectum; V = vagina; Tumorlocatie: S = sigmoïde dikke darm; R = rectum.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Met de verbetering van chirurgische vaardigheden en de vooruitgang in chirurgische apparatuur, met name de ontwikkeling van visualisatieapparatuur, wordt robotchirurgie vaak beschouwd als een redelijke keuze voor complexe procedures, zoals laterale bekkenlymfeklierdissectie7. Laparoscopische chirurgie met gereduceerde poort is een opkomende procedure, gekenmerkt door een verminderd aantal incisies en een kleinere grootte, waardoor de operatie minder invasief is dan traditionele laparoscopische chirurgie8. In 2016 stelde Inaki9 voor dat gastrectomie zou kunnen worden voltooid door laparoscopische chirurgie voor het verminderen van de porositeit. Vanwege het ontbreken van een radicaal genezend effect op de lange termijn van maagkanker, moet de laparoscopische procedure zorgvuldig worden geselecteerd. Prospectieve multicenter studies moeten worden uitgevoerd om laparoscopische chirurgie met porositeitsreductie vast te stellen als een echte evidence-based praktijk, die niet alleen cosmetische problemen aanpakt, maar ook de juiste balans vindt tussen minimale invasiviteit en radicale genezing. Takemasa10 analyseerde prospectief de haalbaarheid van porieverkleinende laparoscopie in combinatie met transvaginale monsterafname. Eerdere retrospectieve en prospectieve studies hebben bevestigd dat laparoscopische chirurgie met verminderde porositeit met verbeterde minimaal invasieve chirurgische vaardigheden haalbaar is bij de radicale resectie van gastro-intestinale tumoren. In de huidige studie toonde de statistische analyse van 10 patiënten (tabel 1) aan dat transvaginale monsterextractie (TVSE) in combinatie met verminderde poortchirurgie (RPS) voor colorectale kanker haalbaar was met minder postoperatieve pijn.
Vanwege de relatief vaste anatomische kenmerken van de sigmoïde dikke darm en het hoge rectum, kan radicale operatie voor tumoren op deze plaatsen worden gecombineerd met porositeitsreductie laparoscopische chirurgie en het verzamelen van natuurlijke openingen, waardoor extra abdominale incisies effectief worden vermeden. Minimaal invasieve laparoscopische chirurgie kan postoperatieve pijn en infectie effectief verminderen, zoals weergegeven in tabel 1. Patiënten kunnen sneller herstellen en de gastro-intestinale functie wordt snel hersteld, waardoor het verblijf in het ziekenhuis wordt verkort. Laparoscopische chirurgie met één chirurg en drie poorten voor sigmoïde colonkanker of hoge endeldarmkanker met NOSES wordt echter in verband gebracht met een langere operatietijd en operationele problemen bij één chirurg. Daarom is er nog steeds controverse over de ontwikkeling van deze technologie. Er zijn momenteel weinig rapporten beschikbaar over deze procedure; Hoewel er relevante video's beschikbaar zijn, is er geen gegevensanalyse verstrekt11. Sommige experts zijn van mening dat het toevoegen van een of twee extra trocars een goede spanning kan vormen met de hulp van assistenten, wat handig is om de operatie sneller, effectiever en veiliger uit te voeren. Vergeleken met de traditionele, vijfpoorts, laparoscopische chirurgie, zijn de operatietijd en incisielengte korter bij laparoscopische chirurgie met porositeitsreductie6.
Over deze operatie lopen de meningen nog uiteen. Ten eerste hangt de keuze van de chirurgische benadering af van de vraag of deze gericht is op laagprioriteit of bloedvatprioriteit, en of deze de mediale of laterale benadering of een combinatie van deze twee benaderingen hanteert. In deze studie gebruikte de chirurg eerst de laterale (linkse) benadering om de uitbreiding van de ruimte van de achterste Toldt te vergemakkelijken wanneer deze door één persoon werd geopereerd, wat de voorkeur gaf aan het chirurgische idee met laagprioriteit.
Vanwege de beperkingen van een operatie met drie gaten door één chirurg, blijft het onduidelijk of radicale resectie en lymfeklierdissectie voldoende waren. We ontdekten dat het aanbrengen van spierverslappers en laparoscopische stoelgangtangen met een grote opening en vakkundig gaasgebruik nodig kan zijn voor de succesvolle dissectie van lymfeklieren.
Omdat de operatie geschikt was voor sigmoïde darmkanker en hoge endeldarmkanker, blijft het onduidelijk of er behoefte is aan routinematige versterking en hechtingen na anastomose. Wij zijn van mening dat alle anastomosen moeten worden versterkt. Daarom raden we aan om handhavingsvaardigheden aan te nemen, waaronder het aanbrengen van een laparoscopische spiegel en het uitvoeren van versterking van de rechter- naar de linkerkant. Versterking en hechting na anastomose zijn door veel experts voorgesteld. De moeilijkheid van deze operatie ligt in het behandelen van de linker "hoorn" en de achterste versteviging en stiksels. Ons principe was om zoveel mogelijk aan de serosa of mesenterium te hechten, dus het was niet nodig om op de serosa te hechten. Deze ervaring heeft ook de test in de klinische praktijk doorstaan.
Het principe van tumorvrije asepsis was het middelpunt van controverse toen de NOSES-operatie werd gepromoot. Op basis van onze ervaring stellen wij het volgende voor: (1) preoperatieve voorbereiding moet voldoende zijn om de resterende darminhoud te verminderen; (2) het is beter om de frequentie van het gebruik van lineaire snij- en sluitingsapparaten te verhogen en het aantal blootstellingen van de darm te verminderen; (3) strikte chirurgische indicaties, vooral voor patiënten met te grote tumoren en hypertrofisch mesangium, waarbij het nemen van monsters gemakkelijk kan leiden tot tumorimplantatie.
Het plaatsen en fixeren van het aambeeld zijn moeilijke procedures en controversiële punten van deze operatie, aangezien er geen assistent wasbeschikbaar om de darm te helpen fixeren. Bovendien kunnen de operaties gemakkelijk intra-abdominale besmetting veroorzaken na een proximale intestinale incisie.
Bovendien, wanneer het nietaambeeld in de buikholte werd geplaatst, had de zwaai van het nietaambeeld gemakkelijk kunnen leiden tot een slechte hechting of onvolledige blootstelling van het nietaambeeld, overmatige snij-inhoud tijdens anastomose, bloedingen en zelfs fistels. In de vroege praktijk had het gebruik van de omgekeerde punctiemethode om de darm te plaatsen kunnen leiden tot de mogelijkheid dat de aambeeldzitting in de proximale darm gleed, en het was niet eenvoudig om de aambeeldzitting met een enkele handeling naar buiten te duwen. Bovendien was het moeilijk voor één persoon om het aambeeld te bedienen en te bevestigen wanneer het tegelijkertijd werd gesneden. Na het bekijken van de literatuur en het bestuderen van de video's die operaties van andere experts laten zien, hebben we enkele verbeteringen aangebracht door een zijdedraad nr. 4 aan het hoofdeinde van het aambeeld te binden voordat we het in de buikholte plaatsen. Bij het hechten van de darm moest de draad uit de 12 mm trocar worden getrokken en door de assistent worden opgetild om de aambeeldzitting en de darm vast te zetten, wat gunstig was voor het hechten van de darm. Er moet een hechting van de volledige dikte rond het nietaambeeld worden uitgevoerd. Hoewel deze methode zelden wordt toegepast in de huidige klinische operaties, is het niet ingewikkeld om uit te voeren en kan het op grote schaal worden gepromoot in primaire ziekenhuizen.
Deze operatie heeft ook bepaalde beperkingen. Patiënten met obesitas, overmatig mesenterium, intestinaal oedeem, grote tumor en uitwendige tumorinvasie zijn niet geschikt voor deze operatie. Bovendien zijn er, zoals eerder vermeld6, nog steeds problemen zoals chirurgische haalbaarheid, tumoreffectiviteit en training en opleiding in laparoscopische chirurgie voor porositeitsreductie voor kwaadaardige tumoren. Net als bij robotische pancreaticoduodenectomie (RPD), de moeilijkste pancreaticoduodenectomie, is het uitzetten van een leercurve en het opstellen van gedetailleerde regels vereist12. Daarom vereist het uitvoeren van laparoscopische chirurgie met één chirurg en drie poorten met NOSES training.
Samenvattend, na een goede selectie van patiënten en voltooiing van langdurig leren, zijn chirurgen met onafhankelijke laparoscopische vaardigheden geschikt om deze operatie uit te voeren. Dit type operatie kan het trauma verminderen en een meer minimaal invasief chirurgisch behandelingseffect bereiken. Bovendien is het bevestigen van het nietaambeeld door zelftractie van externe zijdedraad eenvoudig en praktisch en kan het op grote schaal worden uitgevoerd in primaire ziekenhuizen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële relaties bekend te maken.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd ondersteund door het Key R&D Projects Medical and Health Key Technology Research and Application Program in Guangzhou, China (Project No. 202206010104).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| antibacterial polydioxanone | Johnson & Johnson | 8622H,SXPP1A403 | |
| Laparoscopic system | STORZ | 26003BA | |
| Ring stapler | Johnson & Johnson | CDH29A | |
| Straight cut closure | Johnson & Johnson | EC45A | |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT,B11LT,B12LT |
References
- Wang, X. S. Natural Orifice Specimen Extraction Surgery: Colorectal. , Springer. Berlin. (2018).
- Jiang, Z., Chen, Y., Wang, X. Laparoscopic radical resection of lower rectal cancer through transrectal valgus resection without abdominal incisions. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (5), 499-501 (2014).
- Liu, Z., Wang, G., Wang, X. Laparoscopic median radical resection for rectal cancer through the rectum to pull the specimen out of the anus without abdominal incision. Chinese Journal of Colorectal Diseases. 2 (6), 331-332 (2013).
- Omori, T., et al. Transumbilical single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2400-2404 (2011).
- Song, J. M., et al. Reduced port laparoscopic surgery for colon cancer is safe and feasible in terms of short-term outcomes: comparative study with conventional multiport laparoscopic surgery. Annals of Surgical Treatment and Research. 91 (4), 195-201 (2016).
- Oh, J. R., et al. Clinical outcomes of reduced-port laparoscopic surgery for patients with sigmoid colon cancer: surgery with 1 surgeon and 1 camera operator. Annals of Coloproctology. 34 (6), 292-298 (2018).
- Hu, C., et al. Robot-assisted total mesorectal excision and lateral pelvic lymph node dissection for locally advanced middle-low rectal cancer. Journal of Visualized Experiments. (180), e62919 (2022).
- Curcillo, P. G., Podolsky, E. R., King, S. A. The road to reduced port surgery: from single big incisions to single small incisions, and beyond. World Journal of Surgery. 35 (7), 1526-1531 (2011).
- Inaki, N., et al. Reduced port laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Translational Gastroenterology and Hepatology. 1, 38 (2016).
- Takahashi, H., et al. Prospective multicenter study of reduced port surgery combined with transvaginal specimen extraction for colorectal cancer resection. Surgery Today. 50 (7), 734-742 (2020).
- Zhou, H., Xu, K., Sun, Q., Wang, Z., Ruan, C. Three-port laparoscopic sigmoidectomy with natural orifice specimen extraction-a video vignette. Colorectal Disease. 22 (11), 1782-1783 (2020).
- Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical detail for robot assisted pancreaticoduodenectomy. Journal of Visualized Experiments. (151), e60261 (2019).
