Klinisk anvendelse av enkeltkirurg, tre-port, laparoskopisk reseksjon for kolorektal kreft med naturlig åpningsprøveekstraksjon

Summary

Her presenterer vi en protokoll for å kunne utføre enkeltkirurg, tre-port, laparoskopisk reseksjon for kolorektal kreft med naturlig åpningsprøveekstraksjon.

Abstract

Laparoskopisk kirurgi med redusert port (RPLS) har vært mye brukt ved radikal reseksjon av gastrointestinale svulster. Single-kirurg, tre-port, laparoskopisk radikal reseksjon for sigmoid kolon eller høy endetarmskreft med naturlig åpningsprøveekstraksjonskirurgi (NOSES) har fordelen av et lite snitt, rask postoperativ gjenoppretting og kort sykehusopphold. Likevel er det fortsatt bare noen få rapporter om NOSES. Dette papiret beskriver indikasjoner, preoperative preparater, kirurgiske trinn og forholdsregler for enkeltkirurg, tre-port, laparoskopisk radikal reseksjon av sigmoid kolon og høy endetarmskreft og intraoperativ prøveinnsamling gjennom den naturlige åpningen.

Protokollen fokuserer på trinnene i radikal disseksjon og de viktigste tekniske punktene for reseksjon og rekonstruksjon. Samtidig ble en prosedyre for å fikse et amboltsete ved selvtrekk av ekstrakorporeal silketråd, brukt til veskestrengssuturfiksering etter at den proksimale ambolten ble plassert i bukhulen, kreativt forbedret. Denne operasjonen kan effektivt unngå problemer som et utilstrekkelig proksimalt tarmrør, risting av amboltsetet og svak veskestrengsutur under en enkelt operasjon. Den kirurgiske behandlingen hadde mindre variabilitet og var lett å utføre, og unngikk effektivt postoperativ anastomotisk lekkasje og blødning på grunn av overdreven intraoperativt anastomotisk vev. Denne operasjonen kan bli mye fremmet i primærsykehus.

Introduction

Naturlig åpningsprøveekstraksjonskirurgi (NOSES) er en modifisert tilnærming til åpen kirurgi og konvensjonell laparoskopisk kirurgi, som er avhengig av laparoskopiske eller robotteknikker. De største fordelene inkluderer en kortere lengde på sykehusoppholdet, reduksjon i sårkomplikasjoner og postoperativ smerte, raskere gjenoppretting av tarmfunksjonen og bedre kosmetiske og psykologiske effekter. Under NESE fjernes den kirurgiske prøven fra en naturlig åpning (endetarm eller vagina) uten at det kreves et hjelpesnitt i bukveggen¹. "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" anbefaler NOSES med fem-port teknikken ^2,3.

Omori et ^al.4 brukte først laparoskopisk kirurgi (RPLS) for å behandle magekreft. I 2016 foreslo Kim et al. at laparoskopisk kirurgi med porøsitetsreduksjon var teknisk mulig og trygt for behandling av kolorektal kreft og var sammenlignbar med konvensjonell multiport laparoskopisk kirurgi (CMLS) når det gjelder postoperativ smerte⁵. Oh et al., 2 år senere, diskuterte de perioperative kliniske resultatene av sigmoid kolonkreftpasienter som gjennomgår RPLS og tradisjonell multiport laparoskopisk kirurgi (MPLS); Resultatene antydet at enkeltkirurg, tre-port, laparoskopisk radikal sigmoidektomi var et gjennomførbart og trygt kirurgisk alternativ for pasienter med gunstige tumoregenskaper⁶. Operasjonene for colon sigmoideum eller høyendetarmskreft og prøveekstraksjon gjennom NOSES ble imidlertid hovedsakelig utført av én sjefskirurg uten hjelp av andre assistenter under intraoperativ separasjon.

Foreløpig er det fortsatt bare noen få rapporter om NOSES. I NOSES kan plassering og fiksering av amboltsetet, som hovedsakelig avhenger av svulstens plassering, metoden for prøvetaking og kirurgens evne, være utfordrende. For tiden har en rekke amboltfikseringsmetoder blitt foreslått, inkludert den faste ekstruderingsmetoden, omvendt punkteringsmetode, skarptrommeligeringsmetode og manuell veskestrengsuturmetode. Hver metode har sine unike fordeler og mangler. Denne studien analyserte retrospektivt de kliniske dataene til 10 pasienter som gjennomgikk enkeltkirurg, tre-port, laparoskopisk kirurgi for sigmoid kolon eller høy rektalkreft med NOSES for å utforske sikkerheten og gjennomførbarheten av denne operasjonen. Den eksterne amboltsetets selvtrekkraft og fikseringsmetode ble kreativt forbedret, som kunne brukes til manuell veskestrengssuturfiksering etter plassering av amboltsetet. Etter prinsippet om tumorfri asepsis kunne man effektivt unngå risiko for anastomoselekkasje og blødning, og denne kirurgiske prosedyren kunne i stor grad fremmes ved primærsykehus.

Protocol

Alle laparoskopiske kirurgiske prosedyrer og postoperative behandlinger i denne studien ble utført i samsvar med retningslinjene fastsatt av den laparoskopiske operasjonsetiske komiteen ved First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Kina. Forskningsprotokoll og innhold ble forklart for alle pasientene, og informert samtykke ble innhentet. Denne studien ble utført under veiledning av sykehusets etiske komité.

1. Inklusjonskriterier for sak

1. Inkluder pasienter som har blitt diagnostisert med sigmoid kolon eller høyt rektalt adenokarsinom (10-15 cm fra anus), som har gjennomgått enkeltkirurg, tre-port laparoskopi med NOSES i studien. Vedta følgende inklusjonskriterier:
   1. Sørg for diagnose av sigmoid kolon eller høyt rektalt adenokarsinom ved preoperativ koloskopi og patologiske undersøkelser.
   2. Sørg for at forbedret computertomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MRI) tester ikke avslører noen tumorinvasjon i det omkringliggende vevet, eller tarmobstruksjon på grunn av fjernmetastase.
   3. Sørg for at tumoromkretsen er <5 cm.
   4. Forsikre deg om at T-trinnet er ≤T4a.
   5. Sikre at pasientene ikke har store organsykdommer og tåler kirurgisk behandling.
   6. Sørg for at pasientene ikke har overdreven fedme eller mesenterisk hypertrofi (BMI < 35 kg/m²).
   7. Sørg for at pasientene ikke har gjennomgått noen tidligere abdominal kirurgi og ikke har bekkenbunnsadhesjoner.

2. Forberedelse til kirurgi

1. Administrer orale avføringsmidler og slaggfri halvflytende eller flytende mat og oral forbindelse polyetylenglykolelektrolyttpulver (137,12 g) 3 dager før operasjonen for å forberede pasientene til tarmkirurgi.
2. Utfør enema natten før og tidlig om morgenen av operasjonen.
3. Plasser pasienten i en modifisert litotomistilling, med hodet senket 15°-20° og kroppen vippet 15° på høyre side.

3. Kirurgisk prosedyre

1. For å utføre trokarinnsettingen med tre hull, gjør du et 10 mm snitt under navlestrengen og setter inn en 10 mm trokar. Sett en 12 mm trokar inn i et 12 mm snitt over linjen som forbinder høyre navlestreng og den fremre overlegne iliac ryggraden. Sett deretter en 5 mm trocar inn i et 5 mm snitt over høyre flate navlestreng. Disse to sistnevnte hullene regnes som operasjonshullene.
2. Etter en rutinemessig inspeksjon av bukhulen, undersøk øvre buklever og diafragmatisk peritoneum og kontroller bukhulen mot klokken. Probe plasseringen av svulsten og tilstøtende strukturer. Bruk anastomosenåler til å suspendere livmoren (hos kvinnelige pasienter) til forsiden av bukveggen for å utvide det kirurgiske feltet, assistere enkeltkirurgoperasjon og lette fjerning av prøver gjennom skjeden og innsetting av stiftestolen.
3. Dissociere sigmoid kolon og dens mesenteri, vanligvis gjort ved å slippe venstre laterale side først, eller bruke en medial dissosiasjon tilnærming, for å avsløre disseksjonsplanet mellom Toldt og Gerota fascia.
   MERK: På grunn av mesangial hypertrofi eller mangel på hjelp fra en assistent, kan det imidlertid være utfordrende å eksponere operasjonsfeltet fullt ut. Derfor ble lateral separasjonstilnærming foretrukket i denne studien.
4. Forstørre cephalic space av Toldt og ligate den nedre mesenteriske arterien og venen. Etter å ha frigjort den laterale siden av sigmoid mesokolon, vedta den mediale tilnærmingen. Deretter løfter du mesenteriet med gastrisk tang for å eksponere det mesenteriske krysset, dissocierer det fra bunn til topp til det horisontale segmentet i tolvfingertarmen er nådd, inkludert disseksjon av lymfeknuter i 253 og 216 grupper. Etter å ha eksponert den nedre mesenteriske arterien, ligere karene for å utvide Toldts plass til den nedre delen av bukspyttkjertelen er nådd, og deretter ligere den nedre mesenteriske venen i høy posisjon.
5. Utvid Toldts plass kaudalt og trekk det underlegne mesangiumet fritt opp. Vær oppmerksom på bevegelsene til venstre hånd: utfør mikroekstern rotasjon av tarmtangen og trekk den proksimale tykktarmen bakover og oppover. Utsett den hypogastriske nerven mens du beskytter den under passende spenning. Etter tilstrekkelig separasjon av mesenteriet, i henhold til avstanden fra tumorstedet, skille mesenteriet under endetarmen for utskjæring, noe som resulterer i en naken tarm.
   MERK: Siden lateral mesenteri dissosieres først, når den nedre mesenterien frigjøres, kan sigmoid-kolon løftes jevnt ved hjelp av gastrisk tang, riktig eksponering for å vise spenningen.
6. For å bestemme omfanget av tarmreseksjon, må du først forberede en 8-10 cm lengde silketråd in vitro, og merk plasseringen av den proksimale reseksjonen av tarmrøret med silketråden på svulstens øvre kant. Dissociere den proksimale tarmkanalen og avsløre den ved hjelp av en ultralyd skalpell. Bruk en endoskopisk lineær kuttstiftemaskin for å sekvensielt transektere de proksimale og distale endene av det nakne tarmrøret.
7. Innsetting av stiftemaskinen amboltsete og fjerning av prøvetaking
   1. Sørg for at den distale rektalstubben skylles når prøven fjernes fra endetarmen. Snitt den distale rektale stubben og legg en ren endoskopisk gasbind under den for å forhindre forurensning av det kirurgiske feltet.
   2. Når prøven er tatt ut fra skjeden, har assistenten vanne skjeden, og deretter sette inn en intestinal trykkplate. Deretter gjør du et 3-4 cm snitt i skjeden under veiledning av tarmtrykkplaten. Desinfiser endetarmen eller skjeden gjentatte ganger med iodophor gasbind.
   3. Sett en prøvepose inn i bukhulen gjennom 12 mm trokaren som beskyttelse under prøveuthenting for å forhindre tumorsåing eller forurensning av endetarmen eller skjeden. Under denne prosessen, plasser stiftambolten først og ta deretter ut prøven for å unngå mulig forurensning av stiftambolten.
8. Suturer av vaginalveggen og rektal stubbe
   1. Sutur vaginalveggen direkte med 3-0 antibakteriell polydioksanon. Etter at rektalstubben er suturert, løft tråden og lukk rektalstubben igjen med en endoluminal skjære- og lukkeanordning for å unngå mulighet for forurensning og anastomotisk lekkasje.
9. Plassering av stiftesetet i den proksimale tarmen
   1. Snitt den proksimale tarmkanalen, forstørre et 2-3 cm snitt, og steriliser det rutinemessig med jodoforgasbind. Plasser en ambolt og sutur tarmkanalen uten knuter med 3-0 polyglactin.
10. Tarmanastomose og forsterket søm
    1. Utfør rutinemessig ende-til-ende anastomose av tarmen gjennom anus. Sett inn utløserhåndtaket for ringstiftemaskinen gjennom anus, stikk hull på senterpiercingenheten på stiftehåndtaket, koble senterstangen til den proksimale stiftemaskinen til neglesetet og roter tarmveggen nær de proksimale og distale endene.
    2. Trykk den anastomotiske skiftenøkkelen tett for å fullføre skjæringen og anastomosen.
    3. Sutur hele omkretsen av anastomosen i et 4-0 knutefritt mønster.
11. Skyll bukhulen, plasser et dreneringsrør, og plasser et gummirør på venstre eller høyre side av bekkenet.

Representative Results

Ingen pasienter hadde distal ileal profylaktisk stomi. Det ble tatt prøver fra seks tilfeller fra endetarmen, og fire kasuistikker fra skjeden. Gjennomsnittlig operasjonstid var 169,5 ± 35,6 min, gjennomsnittlig blødningsvolum var 40 ± 13,3 ml, gjennomsnittlig postoperativ eksostid var 43,2 ± 22,1 timer, gjennomsnittlig antall dissekerte lymfeknuter var 13,1 ± 8,6, og gjennomsnittlig sykehusopphold var 13,2 ± 3,6 dager. Ingen anastomoselekkasje eller lunge-/abdominalinfeksjoner oppsto etter operasjon. Totalt 5,0 ± 4,0 lymfeknuter i sentralgruppen og 3,8 ± 2,9 lymfeknuter i midtgruppen ble dissekert. Det var ni tilfeller med moderat differensiert adenokarsinom, og ingen pasienter med dårlig differensiert adenokarsinom. Gjennomsnittlig tumorstørrelse var 3,6 ± 1,3 cm (tab 1).

I denne studien var innsettingen av trocarene til den en-kirurg, tre-port laparoskopi relativt fast, men ekstremt viktig. Når avstanden mellom trocarene var for tett, var operasjonen vanskelig å utføre (figur 1A). En 10 mm trocar ble valgt for observasjonshullet og ble plassert på eller under navlestrengen for observasjon. Størrelsen på hovedoperasjonshullet var 12 mm, og størrelsen på hjelpeoperasjonshullet var 5 mm, med avstanden mellom de to hullene ideelt sett på størrelse med en knyttneve. Overkirurgen sto på pasientens høyre side, speilholderen på høyre side av pasientens hode og instrumentsykepleieren lengst til venstre (figur 1B).

Gitt begrensningene i enkeltkirurg, tre-port, laparoskopisk operasjon og radikalismen i behandlingen, er hovedkontroversen om den kunne oppfylle kravene til en radikal kur. Adekvat tarmreseksjon og komplett lymfeknutedisseksjon er grunnleggende krav til radikalkirurgi (figur 2A,B); Vi mener at lymfeknutedisseksjon ikke er vanskelig ved enkeltkirurg, treports, laparoskopisk radikalreseksjon for colon sigmoideum eller høyendetarmskreft. Basert på bildene og videoene konkluderte vi med følgende: (1) lymfeknutedisseksjon var teknisk mulig, og kirurger med kompetanse i laparoskopiske teknikker kunne lett dissekere lymfeknuter i anatomiske grupper 216 og 253, selv på overflaten av viktige blodkar. Figur 3 tyder også på at denne laparoskopiske prosedyren oppfylte kriteriene for lymfeknutedisseksjon; (2) Lymfeknuter i gruppe 216 og 253 ble dissekert over abdominalaorta. Ved hjelp av muskelavslappende midler, passende kroppsstilling og gasbindbruk ble de utsatt selv med en enkelt manipulerende prosedyre.

Den enkle kirurgen, tre-port, laparoskopisk prosedyre har noen begrensninger, inkludert mangel på assistenter og spenning. Videre er det uklart om det kan oppnå membrananatomisk lagprioritering eller beskytte nervefunksjonen. Kirurgen i denne studien fulgte prinsippet om lagprioritet i konvensjonell laparoskopisk multiport kirurgi (KMLS) og utførte kirurgi ved hjelp av assistenter. På grunn av mangel på hjelp fra assistenter og utilstrekkelig spenning i enkeltkirurgen, tre-port, laparoskopisk operasjon, ble den laterale (venstre) tilnærmingen prioritert. Sammenhengen mellom venstre mesenteri og colon sigmoideums bukvegg ble først separert, og gasbind ble lagt på utsiden av ureter som veiledning etter eksponering (figur 3A). Deretter ble mediale og laterale tilnærminger brukt for å åpne Toldts rom og eksponere ureter (figur 3B). Under denne prosessen ble adhesjonen eller forbindelsen mellom sigmoid kolon og bekkenets sidevegg fortrinnsvis frigjort, noe som reduserte vanskeligheten ved å gjenkjenne sigmoid mesenteri, spesielt for overvektige pasienter. Når den mediale tilnærmingen brukes, kan overflødig sigmoid mesokolon synke, noe som gjør lagmanipulering vanskelig.

Beskyttelse av nervefunksjon er fokus for operasjoner ved behandling av pasienter med sigmoid kolon eller endetarmskreft (figur 4A). Under den klare laparoskopiske visningen løftet operatøren det proksimale tarmrøret så høyt som mulig for å utvide spenningen ved rasjonelt å bruke venstre laparoskopiske tarmtang, og dermed beskytte den hypogastriske nerven.

Anastomoseforsterkning er et viktig skritt for å redusere anastomoselekkasje. Ved tradisjonell laparoskopisk kirurgi med fem porter utførte kirurgene kun profylaktiske fistler hos pasienter med lav og ultralav endetarmskreft. Den anastomotiske stomien var typisk forsterket hos pasienter med colon sigmoideum og høyendetarmskreft (figur 4B). "Hornet" i høyre distale tarm kunne legges inn når den fremre anastomosen ble suturert. Den største anastomoselekkasjen oppsto hovedsakelig bak anastomotisk stomi. Trehullsoperasjonen med én kirurg omfattet også forsterkningssuturer på for- og baksiden av den anastomotiske stomien, noe som effektivt forhindret anastomoselekkasje (figur 5).

Plasseringen og fikseringen av amboltsetet var det vanskeligste punktet i denne laparoskopiske operasjonen. Tradisjonelle plasserings- og fikseringsmetoder inkluderer fast ekstrudering, omvendt punktering, skarptrommeligering og manuelle veskestrengsuturer. Den omvendte punkteringsmetoden var relativt enkel i rutinemessig, dobbeltperson, fem-hulls laparoskopisk kirurgi, men det var også mulig at amboltsetet ville gli inn i det proksimale tarmrøret, og det var vanskelig å skyve punkteringen tilbake. Det samme skjedde i en enkeltkirurg, tre-hulls operasjon, så kirurgen utførte manuell veskestrengsuturering. Men fordi det proksimale tarmrøret var lett å svinge etter kutting, var det vanskelig å suturere og fikse det etter å ha plassert amboltsetet. Tidligere tok denne operasjonen mye tid. Imidlertid forbedret vi kreativt en in vitro ambolt selvtrekks- og fikseringsmetode, som ble brukt til suturfiksering etter plassering av den proksimale ambolten (figur 6A,B).

Etter operasjonen kom pasienten seg raskt, og det var ingen forskjeller i gass- eller avføringstid sammenlignet med den tradisjonelle femhullsprosedyren. Prinsippet om tumorfri sterilitet ble fulgt under operasjonen, og det var ingen åpenbar økning av abdominalinfeksjonen etter operasjonen. Pasienten hadde kun postoperative abdominale sår på de tre hullene, som vist i figur 7. Derfor var denne kirurgiske behandlingen virkelig minimalt invasiv.

Figur 1 Trehulls trokarinnsetting og kirurgers posisjoner. (A) Trehulls trokarinnsetting. (B) Posisjonene til speilholder (1), sjefkirurg (2), assistent og instrumentsykepleiere (3, 4). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2 Tarmreseksjon og lymfeknutedisseksjon. (A) Disseksjon av lymfeknuter i 216 grupper. (B) Ligering av arteria mesenterica inferior. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Utvidelse av Toldts rom. (A) Den laterale tilnærmingen ble prioritert og urinlederen ble eksponert. (B) Mediale tilnærminger ble brukt til å åpne Toldts rom og eksponere ureteren. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 4 Nervebeskyttelse og forsterkning av anastomotisk stomi. (A) Nervebeskyttelse. (B) Forsterkning av anastomotisk stomi og "hornet" i høyre distale tarm kunne bygges inn. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 5: Forsterkningssutur på baksiden av den anastomotiske stomien. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 6: In vitro anbolt selvtrekkraft og fiksering. (A) Silketråden trekkes ut gjennom 12 mm trokaren, og den proksimale tarmkanalen stabiliseres ved ytre trekkraft. (B) Veskestreng for å feste amboltsetet etter in vitro silketråd utvendig trekkraft. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 7 Pasientens sår etter operasjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Pasient			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Alder (år)			55	56	69	54	59	59	61	63	60	66
Kjønn (F/M)			F	F	M	F	F	F	F	F	M	F
Driftstid (min)			115	180	150	180	155	250	157	175	145	188
Sykehusopphold (dager)			17	15	15	19	8	11	9	13	10	15
Postoperativ avtrekkstid (dager)			48	24	24	96	24	24	48	48	48	48
Blødningsvolum (ml)			50	50	50	30	50	20	50	50	20	30
Anastomoselekkasje			Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei
Ileal profylaktisk stomi			Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei
Lungeinfeksjoner			Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei
Abdominale infeksjoner			Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei
lymfeknuter			2	10	5	19	5	29	20	19	8	14
Sentral gruppe			0	8	0	9	3	10	10	4	5	1
Mellomgruppe			1	2	4	4	1	6	6	3	1	10
T-trinnet			1	2	2	2	-	3	3	3	1	3
N scenen			0	1	0	0	-	2	0	0	0	0
Positiv margin			Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei	Nei
Differensiert grad			M	M	M	M	W	M	M	M	M	M
Tumorstørrelse (cm)			-	-	2	3.8	3	4.4	4	5	1.5	4.8
Prøveutvinning (R/V)			R	R	R	R	R	V	V	V	R	V
Tumorlokalisasjon (S/R)			S	R	R	S	S	S	S	S	R	R

Tabell 1: Kliniskpatologiske data for pasientene. Forkortelser: F = kvinne; M = mann; Differensiert grad: W = godt differensiert; M = moderat differensiert; P = dårlig differensiert; Prøveutvinning: R = endetarm; V = vagina; Tumor plassering: S = sigmoid kolon; R = endetarm.

Discussion

Med forbedring i kirurgiske ferdigheter og fremskritt i kirurgisk utstyr, spesielt utvikling av visualiseringsanordninger, er robotkirurgi ofte ansett som et rimelig valg for komplekse prosedyrer, for eksempel lateral bekken lymfeknute^{disseksjon 7}. Laparoskopisk kirurgi med redusert port er en fremvoksende prosedyre, preget av redusert snittantall og størrelse, noe som gjør operasjonen mindre invasiv enn tradisjonell laparoskopisk kirurgi⁸. I 2016 foreslo Inaki⁹ at gastrektomi kunne fullføres ved laparoskopisk kirurgi med porøsitetsreduksjon. På grunn av mangelen på en langsiktig radikal kureffekt på magekreft, bør laparoskopisk prosedyre velges nøye. Prospektive multisenterstudier bør gjennomføres for å etablere laparoskopisk kirurgi med porøsitetsreduksjon som en sann evidensbasert praksis, som ikke bare adresserer kosmetiske bekymringer, men også finner den rette balansen mellom minimal invasivitet og radikal kur. Takemasa¹⁰ analyserte prospektivt muligheten for porereduserende laparoskopi kombinert med transvaginal prøvesamling. Tidligere retrospektive og prospektive studier har bekreftet at porøsitetsreduserende laparoskopisk kirurgi med forbedrede minimalt invasive kirurgiske ferdigheter er mulig ved radikal reseksjon av gastrointestinale svulster. I denne studien viste den statistiske analysen av 10 pasienter (tab 1) at transvaginal prøveekstraksjon (TVSE) kombinert med redusert portkirurgi (RPS) for kolorektal kreft var gjennomførbart med mindre postoperative smerter.

På grunn av de relativt faste anatomiske egenskapene til sigmoid kolon og høy endetarm, kan radikal operasjon for svulster på disse stedene kombineres med porøsitetsreduksjon laparoskopisk kirurgi og naturlig åpningsprøvesamling, og effektivt unngå ytterligere abdominale snitt. Minimalt invasiv laparoskopisk kirurgi kan effektivt redusere postoperativ smerte og infeksjon, som vist i tabell 1. Pasienter kan komme seg raskere, og gastrointestinal funksjon gjenopprettes raskt, og dermed forkorte sykehusoppholdet. Imidlertid er enkeltkirurg, treports, laparoskopisk kirurgi for colon sigmoideum eller høyendetarmskreft med NOSES assosiert med økt operasjonstid og operasjonelle vansker med enkeltkirurg. Derfor er det fortsatt kontrovers i utviklingen av denne teknologien. Det er for tiden få rapporter tilgjengelig om denne prosedyren; Selv om relevante videoer er tilgjengelige, er det ikke gitt noen dataanalyse¹¹. Noen eksperter mener at å legge til en eller to trocars kan danne en god spenning ved hjelp av assistenter, noe som er nyttig for å fullføre operasjonen raskere, mer effektivt og tryggere. Sammenlignet med den tradisjonelle, fem-ports, laparoskopisk kirurgi, er operativ tid og snittlengde kortere i porøsitetsreduksjon laparoskopisk kirurgi⁶.

Det er fortsatt forskjellige meninger om denne operasjonen. For det første avhenger valget av kirurgisk tilnærming av om den er fokusert på lagprioritet eller blodkarprioritet, og om den vedtar den mediale eller laterale tilnærmingen eller en kombinasjon av disse to tilnærmingene. I denne studien brukte kirurgen først den laterale (venstre) tilnærmingen for å lette utvidelsen av den bakre Toldts plass når den ble operert av en person, og favoriserte den lagprioriterte kirurgiske ideen.

På grunn av begrensningene ved trehullsoperasjon med én kirurg er det fortsatt uklart om radikal reseksjon og lymfeknutedisseksjon var tilstrekkelig. Vi fant at bruk av muskelavslappende midler og laparoskopisk tarmtang med stor åpning og dyktig gasbindbruk kan være nødvendig for vellykket disseksjon av lymfeknuter.

Fordi operasjonen var egnet for colon sigmoideum og høyendetarmskreft, er det fortsatt uklart om det er behov for rutinemessig forsterkning og suturer etter anastomose. Vi mener at alle anastomoser må forsterkes. Derfor foreslår vi å vedta håndhevelsesferdigheter, inkludert å bruke et laparoskopisk speil og utføre forsterkning fra høyre til venstre side. Forsterkning og suturering etter anastomose har blitt foreslått av mange eksperter. Denne operasjonens vanskeligheter ligger i å behandle venstre "horn" og bakre forsterkning og søm. Vårt prinsipp var å suturere til serosa eller mesenteri så langt som mulig, så det var ikke nødvendig å suturere på serosa. Denne erfaringen har også tålt testen i klinisk praksis.

Prinsippet om tumorfri asepsis var kontroversielt omstridt da NOSES-operasjonen ble fremmet. Basert på vår erfaring foreslår vi følgende: (1) preoperativ forberedelse bør være tilstrekkelig til å redusere resttarminnholdet; (2) det er bedre å øke hyppigheten av bruk av lineære skjære- og lukkeanordninger og redusere antall eksponeringer i tarmen; (3) Strenge kirurgiske indikasjoner, spesielt for pasienter med for store svulster og hypertrofisk mesangium, når du tar prøver, kan det lett føre til tumorimplantasjon.

Plassering og fiksering av stiftambolten er vanskelige prosedyrer og kontroversielle punkter i denne operasjonen, siden ingen assistent vartilgjengelig for å hjelpe til med å fikse tarmen. I tillegg kunne operasjonene lett føre til intraabdominal kontaminering etter et proksimalt tarmsnitt.

Videre, når stiftambolten ble plassert i bukhulen, kunne svingningen av stiftambolten lett ha ført til dårlig sutur eller ufullstendig eksponering av stiftambolten, overdreven skjæreinnhold under anastomose, blødning og til og med fistel. I tidlig praksis kunne bruk av omvendt punkteringsmetode for å plassere tarmen ha ført til muligheten for at amboltsetet gled inn i den proksimale tarmen, og det var ikke lett å skyve amboltsetet ut ved en enkelt operasjon. I tillegg var det vanskelig for en person å betjene og fikse ambolten når den ble kuttet samtidig. Etter å ha gjennomgått litteraturen og studert videoene som viser operasjoner av andre eksperter, gjorde vi noen forbedringer ved å knytte en nr. 4 silketråd til hodeenden av ambolten før vi plasserte den i bukhulen. Ved suturering av tarmen måtte tråden trekkes ut av 12 mm trokaren og løftes av assistenten for å fikse amboltsetet og tarmen, noe som var gunstig for suturering av tarmen. Full tykkelse veske-streng sutur rundt stiftambolten skal utføres. Selv om denne metoden sjelden brukes i dagens kliniske operasjoner, er den ikke komplisert å utføre og kan fremmes mye på primærsykehus.

Denne operasjonen har også visse begrensninger. Pasienter med fedme, overdreven mesenteri, tarmødem, stor tumor og ekstern tumorinvasjon er ikke egnet for denne operasjonen. Videre, som nevnt før⁶, er det fortsatt problemer som kirurgisk gjennomførbarhet, tumoreffektivitet og opplæring og utdanning i porøsitetsreduksjon laparoskopisk kirurgi for ondartede svulster. I likhet med robotisk pankreatikoduodenektomi (RPD) kreves den vanskeligste pankreatikoduodenektomien, plotting av en læringskurve og etablering av detaljerte regler¹². Derfor krever det opplæring å utføre en-kirurg, tre-port, laparoskopisk kirurgi med NOSES.

Oppsummert, etter et riktig utvalg av pasienter og gjennomføring av langsiktig læring, er kirurger med uavhengige laparoskopiske ferdigheter egnet for å utføre denne operasjonen. Denne typen operasjon kan redusere traumer og oppnå en mer minimalt invasiv kirurgisk behandlingseffekt. Videre er det enkelt og praktisk å feste stiftambolten ved selvtrekk av ekstern silketråd, og kan utføres mye på primærsykehus.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT