腹腔镜非网片环扎胸肌固定术治疗盆腔器官脱垂

Summary

本试点研究描述了腹腔镜非网片环扎胸肌固定术的发展，以治疗盆腔器官脱垂。该程序可用于防止与使用网格相关的任何并发症。

Abstract

盆腔器官脱垂（POP）在女性人群中普遍存在，并显着损害患者的生活质量。恢复根尖支持以治疗 POP 很重要。 骶骨阴道固定术和鳞骨固定术适用于根尖脱垂。在这些技术中使用合成网通过增强顶端支撑来提高成功率。然而，合成网片的植入与网片相关的并发症有关。此外，合成网的高昂成本和缺乏普遍可及性限制了这些程序的普及。目前的研究开发了一种称为腹腔镜非网状环扎胸固定术（LNMCP）的独特技术，其中永久性宫颈环扎缝线嵌入圆形韧带中，直到髂外韧带。缝合髂外韧带，形成牢固的颈椎悬吊。该手术在医院的16例患者中成功进行。手术时间为67.8分钟±15.5分钟，失血量为73.1mL±51.1 mL。未见手术并发症。LNMCP的客观成功率为100%，主观成功率为93.8%。用于根尖脱垂患者的 LNMCP 消除了对网片的需求，从而避免了与网片侵蚀相关的并发症并降低了医疗成本。此外，即使在没有合成网格的资源贫乏地区也很容易执行。

Introduction

盆腔器官脱垂 （POP） 主要见于女性，尤其是有多个孩子的女性。POP对^{患者的生活质量产生}不利影响和显着影响1。根尖支撑对于确保盆腔器官的整体健康至关重要。然而，顶端支撑的丧失往往被忽视。一旦子宫颈下降到 ≥-3 cm 或阴道袖带下降到 ≥-4 cm，必须考虑根尖缺损²，并且需要进行根尖支撑手术以解决 POP。

骶骨阴道固定术是根尖脱垂的金标准治疗³.然而，骶骨阴道固定术与出口梗阻引起的 新排 便障碍有关⁴.眼前固定术是一种新的根尖修复技术，在临床疗效方面与骶骨阴道固定术相似，排^{便障碍极少}4。在骶骨阴道固定术和骶骨固定术中使用合成网片进行顶端支撑提高了成功率⁵。

然而，植入合成网片与膀胱、尿路和肠道穿孔等并发症有关，导致感染和疼痛⁶。美国食品和药物管理局 （FDA） 于 2019 年 4 月禁止生产用于脱垂的经阴道网片，这表明即将限制在 POP⁶ 的腹部修复中使用网片。因此，此类患者需要其他泌尿妇科管理选择。

本研究报告了腹腔镜非网片环扎胸肌固定术（LNMCP）在不使用合成网片的情况下用于根尖脱垂治疗的发展，从而消除了网片相关并发症的风险。

Protocol

使用LNMCP的方案是在2021年3月1日获得香港大学深圳医院机构审查委员会批准后进行的（IRB批准号2021-040）。所有人类参与者在进行手术之前都提供了书面知情同意书以供发表。所有被诊断为有症状的POP和膀胱膨出或子宫下降POP-Q 2期或更高的女性都被纳入该研究。有脱垂手术史、确诊宫颈恶性肿瘤或宫颈发育不良、语言问题、保留生育能力的意图、腹腔镜手术禁忌症（如严重粘连的风险）以及无法随访的妇女被排除在外。 1. 患者准备 讨论该手术的益处和风险，以及并发症的风险，例如需要输血的失控出血、转为剖腹手术、术后感染和 POP 复发。 根据先前的报告，使用全身麻醉和气管插管进行手术7.在诱导麻醉前30分钟向每位患者施用预防性抗生素，例如静脉注射头孢呋辛（1.5g，见 材料表）。 根据医院方案，使用依诺肝素钠注射液（4，000 AxaIU，见 材料表）开始围手术期血栓形成预防。 2. LNMCP前期准备 皮肤灭菌后，使用标准技术7建立端口（见材料表）：一个10毫米的脐带端口，右侧一个5毫米的端口，以及下腹部左侧的两个左侧端口，每个5毫米。 在手术过程中，在麻醉师的帮助下仔细监测患者的生命体征。注意：在麻醉期间，不断评估患者的氧合、通气、循环和体温。 保持腹内压 12 mmHg，气体流速 20 L/min7。 3. LNMCP程序 如Lyons等人之前描述的那样，进行腹腔镜宫颈上子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术8。 为了进行宫颈环扎，缝合，结扎，并使用永久性缝合线（尺寸2，见 材料表）在子宫峡部从3点钟位置开始逆时针方向将圆形韧带连接到颈残端，用针围绕子宫颈进行外围运动以完成一轮直到起始位置（图1）。宫颈环扎完成后拧紧并固定缝线（图2）。 将缝合线（尺寸2）嵌入圆形韧带中，直到髂外韧带（图3）。 暴露标志附近的髂外韧带，包括圆形韧带和闭塞的脐动脉。沿圆形韧带内缘向骨盆壁切开腹膜约 8 cm 的长度，直到到达髂外韧带。将髂外静脉正下方的髂外韧带的后侧定位。 将缝合线（尺寸2）插入髂外韧带，以确保无张力锚固（图4）。 在骨盆的另一侧重复步骤3.2-3.5。 用可吸收缝合线（尺寸2-0，见 材料表）进行再腹膜化。 在 LNMCP 之前进行前路和/或后阴道和/或抗尿失禁手术（如果有指征）9.注意：术后骨盆和图 5 和 图6所示的示意图分别说明了LNMCP技术。 4. 术后管理 记录术中和术后参数，包括基于真空引流的失血量、LNMCP的手术时间以及围手术期并发症。 记录主要结果，包括客观和主观成功率。注意：手术成功的客观衡量标准是没有任何脱垂延伸到处女膜之外，烦人的凸起或复发性脱垂的治疗9.主观成功定义为患者整体印象 （PGI） ≤2，基于 PGI 改进量表10。 开具低剂量阴道雌三醇，术后至少 6 周。 要求患者在手术后 8 周开始进行盆底锻炼。 术后每隔 6 周、6 个月进行随访，1 年后再次随访。对患者进行妇科检查，患者应完成PGI改善量表问卷10。

Representative Results

在过去的一年中，LNMCP在16名患者中成功进行了。计算出的平均年龄为58.5岁（SD 8.0）。所有妇女都同意在平均6.6个月后到医院进行随访（SD 3.8）。平均估计失血量为73.1毫升（SD 51.1）。平均手术时间为67.8分钟（SD 15.5）。没有并发症。只有一名患者偶尔主诉轻微的下腹痛。结果显示，在最后一次随访之前，客观成功率为100%，而主观成功率为93.8%（表1）。 图1：宫颈环扎术。 在子宫颈周围进行了外围缝合。 请点击此处查看此图的大图。 图2：宫颈环扎术的完成。 缝线被收紧并固定在子宫颈周围，类似于环扎术。 请点击此处查看此图的大图。 图3：嵌入圆形韧带的缝合线。 缝合线穿过并嵌入圆形韧带中，直到髂外韧带。 请点击此处查看此图的大图。 图4：缝合线穿过髂外韧带。 缝合线穿过髂外韧带，以保持无张力缝合线锚定。 请点击此处查看此图的大图。 图5：术后骨盆。 子宫颈被提升到POP-Q阶段0，以避免过度矫正并确保无张力锚固。 请点击此处查看此图的大图。 图 6：描述 LNMCP 技术的示意图。 LNMCP采用宫颈环扎术，将缝合线嵌入圆韧带，将缝合线固定在髂外韧带上，仅使用缝合线治疗根尖脱垂，消除了网状侵蚀并发症。 请点击此处查看此图的大图。 涉及16例病例的参与者基线人口统计学特征和LNMCP结果 年龄 58.5±8.0 岁 体重指数 24.0±3.3 平价 2.1±0.9 流行-Q 载物台，范围 2–4 八 2.0±2.1 厘米 英国石油公司 -1.5±1.3 厘米 C 2.1±1.8 厘米 操作时间 67.8±15.5分钟 估计失血量 73.1±51.1毫升 随访时间 6.6±3.8 个月 并发症 没有 客观成功率 100% 主观成功率 （PGI≤ 2） 93.80% 表1：参与者的基线人口特征和涉及16例的LNMCP结果。 参数包括手术时间、估计失血量、随访持续时间、并发症以及客观和主观成功率。BMI = 体重指数。POP-Q、Ba、Bp 和 C 是指与盆腔器官脱垂测量相关的评分。PGI = 患者全球印象。

Discussion

持久性有机污染物在妇女中非常普遍，对患者的生活质量产生不利影响。在过去40年中，老年人口的增加大大促进了被诊断患有POP的妇女人数和对预防性干预感兴趣的个人数量的增加¹¹。脱垂可能涉及与阴道前壁相关的膀胱膨出和累及阴道后壁或顶端的直肠膨出。POP主要累及膀胱膨出，处女膜外膀胱膨出的女性多伴有根尖缺损¹²。因此，恢复根尖支撑的干预措施在大多数POP手术干预中至关重要。

有几种程序可用于恢复顶端支撑。腹腔镜骶骨阴道固定术是根尖脱垂的主要治疗方法，成功率高，经久耐用^3。然而，网状物桥接了携带骶骨和阴道的骨盆空间，减少和限制了结肠的运动，导致排便时疼痛¹³。腹腔镜胸腔固定术可代替骶骨阴道固定术治疗根尖脱垂。该技术需要使用髂外侧韧带的外侧组件来修复脱垂的组织。Pectop固定术通过确保直肠的盆腔空间不减少来减少排便障碍的频率¹³。

然而，这两种手术都使用合成网片作为支撑，导致膀胱、尿路和肠道网状穿孔、感染和^盆腔疼痛等并发症5。此外，合成网价格昂贵，限制了其在资源有限的地区的应用。因此，我们开发了一种称为LNMCP的非网状悬浮程序。

LNMCP基于以下主要功能：

子宫颈的保存
子宫颈是骨盆悬吊系统的关键结构。它为主韧带和子宫骶韧带提供附着。宫颈保留优选以增加顶端区域固定的稳定性¹⁴。在宫颈上子宫切除术中，保留一部分子宫下段会导致形成蘑菇状的宫颈残端，并将宫颈环扎牢固地固定在子宫颈上。

髂外韧带的识别
髂外韧带从与圆形韧带表面相邻的手术切口开始制备，该切口位于髂外血管和解剖学上闭孔神经旁边¹⁵。切除该区域的软组织以露出髂外韧带，而不会撕裂电晕榫，这是髂外静脉和闭孔静脉之间的吻合口¹⁶。

宫颈环扎术
宫颈峡部周围的环形缝合线确保宫颈环扎牢固地固定在子宫颈上，并防止颈残端撕裂。

缝合线嵌入圆形韧带
悬吊在颈残端和髂外韧带之间产生明显的张力。具有高拉伸强度的裸缝线可能会损害邻近器官，例如肠道和膀胱。因此，嵌入周围韧带的缝合线可以防止这种并发症。

无张力悬架
子宫颈升高到 POP-Q 阶段 0，以避免过度矫正并确保无张力锚固。

这项试点研究提出了一种称为LNMCP的新程序，仅使用缝合线来治疗根尖脱垂。LNMCP表现出优异的安全性、有效性和可行性。目前的数据表明结果良好，估计的失血量、手术时间以及成功的客观和主观参数与腹腔镜胸腺固定术¹³ 期间获得的参数相当。此外，LNMCP避免使用合成网，从而消除了相关并发症的任何风险并减少了患者的医疗费用。因此，即使在资源有限且无法使用合成网格的区域也很容易执行。

然而，这项试点研究涉及少量病例，并报告短期结果，这是一个局限性。需要涉及大型病例系列和广泛随访的其他研究来证实令人鼓舞的结果。

Materials

Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g)	Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD.	H20000015
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson MedTech	B12LP
Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU)	Sanofi Winthrop Industrie	H20170269
ETHIBOND EXCEL Polyester Suture	Johnson & Johnson MedTech	W4843	ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5
Laparoscopy	Stryker corporation	X 800
VICRYL (polyglactin 910) Suture	Johnson & Johnson MedTech	JV323	VICRYL VIO 75CM M3