Acquisizione di immagini mediante ecografia portatile per la gestione delle vie aeree di emergenza

Summary

L’ecografia Point of Care (POCUS) viene sempre più utilizzata nella gestione delle vie aeree. Presentate qui sono alcune utilità cliniche di POCUS, tra cui la differenziazione dell’intubazione endotracheale ed esofagea, l’identificazione della membrana cricotiroidea nel caso in cui sia necessaria una via aerea chirurgica e la misurazione dei tessuti molli del collo anteriore per prevedere la difficile gestione delle vie aeree.

Abstract

Con la sua crescente popolarità e accessibilità, l’ecografia portatile è stata rapidamente adattata non solo per migliorare la cura perioperatoria dei pazienti, ma anche per affrontare i potenziali benefici dell’impiego degli ultrasuoni nella gestione delle vie aeree. I vantaggi dell’ecografia point of care (POCUS) includono la sua portabilità, la velocità con cui può essere utilizzata e la sua mancanza di invasività o esposizione del paziente a radiazioni di altre modalità di imaging.

Due indicazioni primarie per la POCUS delle vie aeree includono la conferma dell’intubazione endotracheale e l’identificazione della membrana cricotiroidea nel caso in cui sia necessaria una via aerea chirurgica. In questo articolo, viene descritta la tecnica di utilizzo degli ultrasuoni per confermare l’intubazione endotracheale e l’anatomia pertinente, insieme alle immagini ecografiche associate. Inoltre, viene esaminata l’identificazione dell’anatomia della membrana cricotiroidea e l’acquisizione ecografica di immagini appropriate per eseguire questa procedura.

I progressi futuri includono l’utilizzo di POCUS delle vie aeree per identificare le caratteristiche del paziente che potrebbero indicare una difficile gestione delle vie aeree. Gli esami clinici tradizionali al posto letto hanno, nella migliore delle ipotesi, valori predittivi equi. L’aggiunta della valutazione ecografica delle vie aeree ha il potenziale per migliorare questa accuratezza predittiva. Questo articolo descrive l’uso di POCUS per la gestione delle vie aeree e le prove iniziali suggeriscono che ciò ha migliorato l’accuratezza diagnostica della previsione di una via aerea difficile. Dato che uno dei limiti del POCUS delle vie aeree è che richiede un ecografista esperto e l’analisi delle immagini può dipendere dall’operatore, questo documento fornirà raccomandazioni per standardizzare gli aspetti tecnici dell’ecografia delle vie aeree e promuovere ulteriori ricerche utilizzando l’ecografia nella gestione delle vie aeree. L’obiettivo di questo protocollo è quello di educare ricercatori e professionisti della salute medica e di far progredire la ricerca nel campo delle vie aeree POCUS.

Introduction

L’ecografia portatile ha un’evidente utilità nella cura perioperatoria dei pazienti. La sua accessibilità e la mancanza di invasività sono benefici che hanno portato alla rapida incorporazione degli ultrasuoni point of care (POCUS) nella cura clinica dei pazienti chirurgici ^1,2. Mentre POCUS continua a trovare nuove indicazioni nell’arena perioperatoria, ci sono diverse indicazioni consolidate che hanno chiari benefici rispetto agli esami clinici tradizionali. In questo documento sui metodi, esaminiamo le recenti scoperte e dimostriamo come integrare POCUS nella pratica clinica o nella gestione delle vie aeree.

L’intubazione esofagea non rilevata provoca morbilità e mortalità significative; Pertanto, è fondamentale identificare immediatamente l’intubazione esofagea e posizionare il tubo in una posizione endotracheale per evitare una disastrosa compromissione respiratoria. La conferma tradizionale dell’intubazione endotracheale si basa su esami clinici come l’auscultazione per i suoni respiratori bilaterali e l’aumento toracico ^3,4. Anche dopo che l’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha istituito la CO 2 end-tidal_{come monitor} richiesto per identificare l’intubazione endotracheale, rimanevano ancora casi di intubazione esofagea non rilevata che portavano a una significativa morbilità e mortalità⁵. Uno dei principali vantaggi di incorporare l’ecografia tracheale nella procedura di intubazione è che l’intubazione esofagea può essere riconosciuta immediatamente e la visualizzazione diretta in tempo reale del tubo può essere confermata nella trachea. In una recente meta-analisi, la sensibilità aggregata e la specificità della conferma endotracheale erano rispettivamente del 98% e del 94%, illustrando la superiore accuratezza diagnostica di questa tecnica⁶. In questo documento sui metodi, verrà mostrato un esempio video del tubo posizionato erroneamente nell’esofago, il riconoscimento immediato di questa complicanza e il corretto posizionamento del tubo nella trachea. Ciò evidenzia i benefici visivi in tempo reale che POCUS consente durante una procedura di intubazione.

Nonostante i progressi nelle vie aeree sopraglottiche e nella videolaringoscopia, le vie aeree chirurgiche possono rimanere una necessità salvavita in uno scenario “non può intubare, non può ossigenare”. Le linee guida ASA Difficult Airway aggiornate evidenziano che nel caso in cui sia necessaria una via aerea invasiva salvavita, la procedura deve essere eseguita il più rapidamente possibile e da uno specialista addestrato⁷. Nel caso in cui sia necessaria una cricotirotomia, è necessaria l’identificazione di un’anatomia corretta per prevenire ulteriori complicazioni. L’utilizzo dell’ecografia per visualizzare l’anatomia della membrana cricotiroidea (CTM) è una tecnica rapida ed efficace che viene ora suggerita preoperatoriamente se c’è qualche preoccupazione di una via aerea difficile⁸. Questa tecnica può essere insegnata in modo relativamente rapido, con gli studenti che acquisiscono competenze quasi complete dopo un breve tutorial di 2 ore e 20 scansioni guidate da esperti⁹. In questo documento sui metodi, verranno dimostrate due tecniche per identificare il marchio comunitario con POCUS nella speranza di educare ulteriormente gli operatori sanitari che eseguono abitualmente la gestione delle vie aeree.

La valutazione preoperatoria delle vie aeree del paziente comporta esami clinici tradizionali al posto letto del paziente (ad esempio, punteggio Mallampati, apertura della bocca, gamma di movimento cervicale, ecc.). Ci sono diversi problemi con queste valutazioni. Il primo e probabilmente il più saliente è che non sono molto precisi nel prevedere una situazione difficile delle vie aeree¹⁰. Inoltre, questi test richiedono la partecipazione del paziente, che non è possibile in tutti gli scenari clinici (come nei casi di trauma o stato mentale alterato).

Le misurazioni ecografiche preoperatorie delle vie aeree hanno mostrato una migliore accuratezza nel prevedere il difficile posizionamento del tubo endotracheale^11,12. Lo spessore dei tessuti molli del collo anteriore a vari livelli è stato misurato e analizzato come previsione di intubazione difficile. La misurazione ecografica della distanza tra la pelle e l’epiglottide sembra avere la migliore accuratezza diagnostica identificata fino ad oggi¹³. Questa misurazione ha anche dimostrato di migliorare considerevolmente la capacità predittiva se aggiunta ai tradizionali esami al letto del paziente¹⁴. Questo documento spiega come utilizzare POCUS per misurare la distanza pelle-epiglottide e incorporarla nell’esame preoperatorio delle vie aeree, al fine di aiutare gli operatori sanitari a prevedere meglio una situazione difficile delle vie aeree.

Inoltre, gli investigatori hanno iniziato a identificare strutture anatomiche che indicano una difficile ventilazione della maschera. Una di queste strutture anatomiche è la parete faringea laterale, il cui spessore (LPWT) ha dimostrato di corrispondere alla gravità dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) e dell’indice di apnea-ipopnea¹⁵. I dati preliminari suggeriscono anche che la misurazione della LPWT preoperatoria fornisce prove della difficoltà della ventilazione della maschera¹⁶. Questo documento sui metodi e il video associato dimostreranno come acquisire la LPWT con ecografia portatile per valutare la gravità dell’OSA in un paziente e il potenziale di difficoltà nella ventilazione della maschera.

Protocol

Questi studi sono stati approvati dal George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Il soggetto dello studio per tutte le procedure descritte di seguito (e raffigurato in cifre) era un uomo di 32 anni che ha dato il pieno consenso informato allo studio e alla pubblicazione di immagini de-identificate. I criteri di inclusione includono qualsiasi paziente sottoposto a gestione delle vie aeree o cura anestetica (specialmente quelli che hanno caratteristiche di una via aerea difficile) e i criter…

Representative Results

Utilizzando la visualizzazione della sonda ecografica in tempo reale della trachea, le indicazioni nella fase 1 del protocollo consentono al gestore delle vie aeree di proteggere le vie aeree in modo rapido e sicuro. Il tubo endotracheale viene rapidamente riconosciuto e rimosso dall’esofago seguendo i passaggi per il posizionamento nella corretta posizione endotracheale sotto la visualizzazione ecografica (Figura 1, Figura 2 e <strong class="x…

Discussion

Nel 2018, la leadership della Society of Cardiovascular Anesthesiologists ha lanciato un invito all’azione per “Perioperative ultrasound training in anesthesiology”²³. In particolare, questi leader hanno sottolineato che l’educazione POCUS dovrebbe diventare una componente essenziale dei programmi di formazione in anestesiologia. Più recentemente, esperti in anestesiologia hanno ulteriormente spiegato l’utilità e la necessità di POCUS in tutti gli aspetti della cura del paziente perioperatorio,…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08