Bildförvärv med bärbar sonografi för nödluftvägshantering

Summary

Point of care ultraljud (POCUS) används alltmer i luftvägshantering. Här presenteras några kliniska verktyg av POCUS, inklusive differentiering av endotrakeal och esofagus intubation, identifiering av cricothyroidmembranet i händelse av att en kirurgisk luftväg krävs och mätning av främre nackmjukvävnad för att förutsäga svår luftvägshantering.

Abstract

Med sin ökande popularitet och tillgänglighet har bärbar ultraljud snabbt anpassats inte bara för att förbättra den perioperativa vården av patienter utan också för att ta itu med de potentiella fördelarna med att använda ultraljud i luftvägshanteringen. Fördelarna med ultraljud (POCUS) inkluderar dess bärbarhet, hastigheten med vilken den kan användas och dess brist på invasivitet eller exponering av patienten för strålning av andra bildmetoder.

Två primära indikationer för luftvägs-POCUS inkluderar bekräftelse av endotrakeal intubation och identifiering av cricothyroidmembranet i händelse av att en kirurgisk luftväg krävs. I denna artikel beskrivs tekniken för att använda ultraljud för att bekräfta endotrakeal intubation och relevant anatomi, tillsammans med tillhörande ultraljudsbilder. Dessutom granskas identifiering av anatomin hos cricothyroidmembranet och ultraljudsförvärvet av lämpliga bilder för att utföra denna procedur.

Framtida framsteg inkluderar att använda luftvägs-POCUS för att identifiera patientegenskaper som kan indikera svår luftvägshantering. Traditionella kliniska undersökningar vid sängen har i bästa fall rättvisa prediktiva värden. Tillägget av ultraljud luftvägsbedömning har potential att förbättra denna prediktiva noggrannhet. Denna artikel beskriver användningen av POCUS för luftvägshantering, och initiala bevis tyder på att detta har förbättrat den diagnostiska noggrannheten för att förutsäga en svår luftväg. Med tanke på att en av begränsningarna med luftvägs-POCUS är att det kräver en skicklig sonograf, och bildanalys kan vara operatörsberoende, kommer detta papper att ge rekommendationer för att standardisera de tekniska aspekterna av luftvägsultraljud och främja ytterligare forskning med hjälp av sonografi i luftvägshantering. Målet med detta protokoll är att utbilda forskare och sjukvårdspersonal och att främja forskningen inom området luftvägs-POCUS.

Introduction

Bärbar ultraljud har uppenbar nytta i den perioperativa vården av patienter. Dess tillgänglighet och brist på invasivitet är fördelar som har lett till snabb införlivande av ultraljud (POCUS) i den kliniska vården av kirurgiska patienter ^1,2. I takt med att POCUS fortsätter att hitta nya indikationer på den perioperativa arenan finns det flera etablerade indikationer som har tydliga fördelar jämfört med traditionella kliniska undersökningar. I detta metoddokument granskar vi de senaste resultaten och visar hur man integrerar POCUS i klinisk praxis eller luftvägshantering.

Oupptäckt esofagusintubation resulterar i signifikant sjuklighet och dödlighet; Därför är det viktigt att identifiera esofagusintubation omedelbart och placera röret på en endotrakeal plats för att undvika katastrofal andningskompromiss. Traditionell bekräftelse av endotrakeal intubation är beroende av kliniska undersökningar som auskultation för bilaterala andningsljud och brösthöjning ^3,4. Även efter att American Society of Anesthesiologists (ASA) införde end-tidal CO₂ som en nödvändig monitor för att identifiera endotrakeal intubation, fanns det fortfarande fall av oupptäckt esofagusintubation som ledde till signifikant sjuklighet och dödlighet⁵. En stor fördel med att införliva trakeal ultraljud i intubationsproceduren är att esofagusintubation kan kännas igen omedelbart, och direktvisualisering av röret i realtid kan bekräftas i luftstrupen. I en nyligen genomförd metaanalys var den sammanslagna känsligheten och specificiteten för endotrakeal bekräftelse 98% respektive 94%, vilket illustrerar den överlägsna diagnostiska noggrannheten hos denna teknik⁶. I detta metodpapper kommer ett videoexempel att visas på röret som placeras felaktigt i matstrupen, omedelbart erkännande av denna komplikation och korrekt placering av röret i luftstrupen. Detta belyser de visuella fördelarna i realtid som POCUS tillåter under en intubationsprocedur.

Trots framsteg inom supraglottiska luftvägar och videolaryngoskopi kan kirurgiska luftvägar förbli en livräddande nödvändighet i ett “kan inte intubera, kan inte syresätta” -scenario. De uppdaterade ASA-riktlinjerna för svåra luftvägar belyser att i händelse av att en livräddande invasiv luftväg krävs måste proceduren utföras så snabbt som möjligt och av en utbildad specialist⁷. I händelse av att en cricothyrotomi krävs identifiering av korrekt anatomi för att förhindra ytterligare komplikationer. Användning av ultraljud för att visualisera anatomin hos cricothyroidmembranet (CTM) är en snabb och effektiv teknik som nu föreslås preoperativt om det finns någon oro för en svår luftväg⁸. Denna teknik kan läras ut på ett relativt snabbt sätt, med elever som får nästan fullständig kompetens efter en kort 2 timmars handledning och 20 expertstyrda skanningar⁹. I detta metoddokument kommer två tekniker för att identifiera CTM med POCUS att demonstreras i hopp om att ytterligare utbilda alla vårdgivare som rutinmässigt utför luftvägshantering.

Preoperativ bedömning av patientens luftväg involverar traditionella kliniska undersökningar vid sängen (t.ex. Mallampati-poäng, munöppning, cervikalt rörelseområde etc.). Det finns flera problem med dessa bedömningar. Den första och förmodligen mest framträdande är att de inte är särskilt exakta när det gäller att förutsäga en svår luftvägssituation¹⁰. Dessutom kräver dessa tester patientdeltagande, vilket inte är möjligt i alla kliniska scenarier (t.ex. i fall av trauma eller förändrad mental status).

Preoperativa ultraljudsmätningar i luftvägarna har visat förbättrad noggrannhet när det gäller att förutsäga svår endotrakeal rörplacering^11,12. Främre nackens mjukvävnadstjocklek vid varierande nivåer har mätts och analyserats som en förutsägelse av svår intubation. Den ultrasonografiska mätningen av avståndet mellan huden och epiglottis verkar ha den bästa diagnostiska noggrannheten som hittills identifierats¹³. Denna mätning har också visat sig förbättra prediktiv förmåga avsevärt när den läggs till de traditionella sängundersökningarna¹⁴. Detta dokument förklarar hur man använder POCUS för att mäta avståndet mellan hud och epiglottis och införliva det i den preoperativa luftvägsundersökningen för att hjälpa vårdgivare att bättre förutsäga en svår luftvägssituation.

Dessutom har utredare börjat identifiera anatomiska strukturer som indikerar svår maskventilation. En sådan anatomisk struktur är den laterala svalgväggen, vars tjocklek (LPWT) har visat sig motsvara svårighetsgraden av obstruktiv sömnapné (OSA) och apné-hypopnéindex¹⁵. Preliminära data tyder också på att mätning av LPWT preoperativt ger bevis för svårigheten med maskventilation¹⁶. Detta metodpapper och tillhörande video kommer att visa hur man förvärvar LPWT med bärbar ultraljud för att bedöma svårighetsgraden av OSA hos en patient och potential för svårigheter med maskventilation.

Protocol

Dessa studier godkändes av George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Studieämnet för alla procedurer som beskrivs nedan (och visas i figurer) var en 32-årig man som gav fullt informerat samtycke till studien och publiceringen av avidentifierade bilder. Inklusionskriterier inkluderar alla patienter som genomgår luftvägshantering eller anestesivård (särskilt de som har egenskaper hos en svår luftväg) och uteslutningskriterier skulle inkludera alla patienter som inte samtycker till…

Representative Results

Genom att använda ultraljudssondvisualisering i realtid av luftstrupen gör anvisningarna i steg 1 i protokollet det möjligt för luftvägschefen att säkra luftvägarna snabbt och säkert. Endotrakealröret känns snabbt igen och tas bort från matstrupen genom att följa stegen för placering i rätt endotrakeal position under ultraljudsvisualisering (figur 1, figur 2 och figur 3). Fördelen med denna teknik är…

Discussion

År 2018 gjordes en uppmaning till handling av ledningen för Society of Cardiovascular Anesthesiologists för “Perioperativ ultraljudsträning i anestesiologi”²³. Dessa ledare betonade särskilt att POCUS-utbildning bör bli en viktig del av anestesiologiutbildningsprogram. På senare tid förklarade experter inom anestesiologi ytterligare nyttan och nödvändigheten av POCUS i alla aspekter av perioperativ patientvård, inklusive luftvägshantering²⁴. Experter betonar att…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08