Summary
Bu protokol, kolorektal kanser karaciğer metastazlarının ultrason eşliğinde mikrodalga ablasyonu ile birlikte laparoskopik rezeksiyonunu tanımlar. Bu teknik, <3 cm'lik dirençli karaciğer metastazlarını güvenli, etkili ve doğru bir şekilde tedavi edebilir, postoperatif komplikasyonları azaltabilir ve hastaların postoperatif rehabilitasyonunu hızlandırabilir.
Abstract
Laparoskopik hepatektomi, kolorektal kanser karaciğer metastazı için yaygın bir tedavi yöntemidir. Daha önce, laparoskopik hepatektomi sırasında sirotik hastalarda %>40 ve sirotik olmayan hastalarda %>30 rezidüel karaciğer hacmi ile yeterli sayıda fonksiyonel karaciğer kitlesinin korunması gerekiyordu. S2 ve S7 gibi spesifik karaciğer segmentlerinin rezeksiyonunun maruziyeti ve zorluğuna bağlı kanama, safra kaçağı veya karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonların yüksek insidansı, karaciğer rezeksiyonunun başarı oranını azaltmaktadır. Şu anda, mikrodalga ablasyon esas olarak karaciğer metastazının tedavisinde perkütan bir yaklaşım kullanılarak uygulanmaktadır, bu da gizli kısımları veya küçük lezyonları tanımlamayı zorlaştırmaktadır. Bazı karaciğer segmentleri için, karaciğer segmenti 7'nin (S7) perkütan ponksiyonunun torasik boşluktan geçmesi muhtemeldir ve diyaframa bitişik karaciğer segmenti 2'nin (S2) perkütan ponksiyonunun diyaframa ve kalbe zarar vermesi muhtemeldir; Bu sorunlar kolorektal kanser karaciğer metastazında perkütan ablasyon uygulamasını kısıtlamaktadır. Bu çalışmada multipl lezyonlar göz önünde bulundurularak hepatektomi ile birlikte laparoskopik mikrodalga ablasyon uygulandı. Laparoskopi altında kontrastlı ultrasonografi ile lezyonların yeri belirlendi ve ameliyat öncesi saptanması zor olan küçük lezyonlar tespit edildi. Çapları 3 cm'den küçük olan ve rezeke edilmesi zor olan dağınık lezyonlar için hepatektomi yerine ablasyon uygulandı. Bu teknik, tümörlerin daha belirgin bir şekilde belirlenmesine, ameliyat prosedürlerinin basitleştirilmesine, kanama ve safra kaçağı gibi komplikasyon riskinin azaltılmasına, ameliyat süresinin kısaltılmasına, ameliyat sonrası iyileşmenin hızlandırılmasına, ameliyatın başarı oranının önemli ölçüde artmasına ve cerrahi rezeksiyon ile kolorektal kanser karaciğer metastazının klinik prognozunun iyileştirilmesine yardımcı oldu.
Introduction
Kolorektal kanser, dünya çapında kansere bağlı ölümlerin üçüncü en yaygın nedenidir1 ve kolorektal kanserden kaynaklanan hematojen metastazların en yaygın yeri karaciğerdir; Bu metastaz, kolorektal hastaların% 50'sine kadar görülür ve kolorektal kanser hastalarında önde gelen ölüm nedenidir2. Karaciğer metastazı olmayan kolorektal kanserli hastalarda cerrahi rezeksiyon ve postoperatif adjuvan kemoterapi ve girişimsel tekniklerle sağkalım uzatılabilir. Rezektabl karaciğer metastazları durumunda, çapı 3 cm'den küçük olanlar, hastaların hayatta kalma oranını artırmak için cerrahi lokal eksizyon, radyolojik müdahale, kriyoterapi, radyofrekans ablasyon ve mikrodalga ablasyon ile tedavi edilebilir3. Rezeke edilemeyen kolorektal kanser karaciğer metastazları için, geleneksel kemoterapi, girişimsel tedavi ve diğer tedavi stratejileri, hastaların büyük çoğunluğu için sınırlı sağkalım yararlarına sahiptir.
Cerrahi, kolorektal kanserden kaynaklanan karaciğer metastazları için altın standarttır ve 5 yıllık sağkalım oranı %40'tır. Kolorektal karaciğer metastazı olan hastaların sadece %20-30'u cerrahi tedaviden fayda görebilir ve rezeke edilemeyen kolorektal karaciğer metastazı olan hastaların çoğu geleneksel konservatif tedaviden sınırlı fayda görür4. Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde önemli bir yöntem, mikrodalga ablasyon ve radyofrekans ablasyon dahil olmak üzere termal ablasyondur; Bu iki teknik, lokal hiperterminin neden olduğu pıhtılaşma nekrozu yoluyla hücre ölümünü indükler. Termal ablasyonun ana endikasyonları şunları içerir: (i) rezeke edilemeyen karaciğer lezyonları; (ii) hepatektomi ile kombinasyon; (iii) ciddi komorbiditeleri veya düşük performans durumu (PS) olan hastalar; (iv) segmentektomi gerektiren küçük (<3 cm) soliter lezyonlar; ve (v) hasta tercihi5. Bunlar arasında mikrodalga ablasyon (MWA), hastaların sağkalımını uzatabilen güvenli ve etkili bir tedavidir. Çok çeşitli aktif ısıtma alanlarına sahiptir ve tümör dokusundaki elektriksel iletime bağlı değildir. Bu enerji transferi doku kavurma ile sınırlı değildir. Radyofrekans ablasyonu ile karşılaştırıldığında, mikrodalga ablasyon tümör dokusunda daha yüksek bir sıcaklığa, daha kısa tedavi süresine ve daha geniş tedavi aralığınasahiptir 6.
Kolorektal kanser karaciğer metastazlarında sıklıkla multipl intrahepatik metastazlar ortaya çıkar. Konvansiyonel tedavide kemoterapi, immünoterapi, girişimsel tedavi, mikrodalga tedavisi, radyofrekans ablasyon ve diğer yöntemler hastaların sağkalım oranını artırabilir. 5 yıllık sağkalım oranı %50'dir, ancak sağkalım oranı hala düşüktür7. Cerrahi rezeksiyon karaciğer metastazlarının tedavisinde hala önemli bir yöntemdir. Karaciğer yetmezliği riskine yol açan multipl karaciğer metastazı, küçük rezidüel karaciğer hacmi, postoperatif kanama, safra kaçağı ve giriş veya çıkış yolu obstrüksiyonu nedeniyle multipl karaciğer metastazlarının cerrahi rezeksiyonu zordur. Hastaların dörtte üçüne rezeke edilemeyen karaciğer metastazı teşhisi konmaktadır8. Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde mikrodalga ablasyon ile kombine edilen laparoskopik hepatektomi, operasyonu sınırlayan az miktarda rezidüel karaciğeri önleyebilir, sistemik kemoterapinin advers reaksiyonlarını azaltabilir ve radyofrekans ablasyonunun elektriksel iletim engelinin üstesinden gelebilir, böylece ameliyatın başarı oranını artırabilir, hastaların hayatta kalma süresini uzatabilir ve kolorektal kanser karaciğer metastazlarının daha iyi bir prognozunu elde edebilir3, 9.
Bu protokol, laparoskopik ultrasonografi ile <3 cm'lik tümörler, gizli karaciğer metastazları ve multipl karaciğer metastazları için mikrodalga ablasyon ile birlikte laparoskopik hepatektominin hassas tedavisini açıklar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastane Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Tanı kriterleri ve tedavi stratejileri, kolorektal karaciğer metastazlarının teşhisi ve kapsamlı tedavisi için Çin kılavuzlarına (versiyon 2018) ve Kolorektal Karaciğer Metastazlarının Tanı ve Kapsamlı Tedavisine İlişkin Şanghay Uluslararası Konsensüsüne (Versiyon 2019) atıfta bulunur. Hastada hematokezya, bağırsak tıkanıklığı, karaciğer ağrısı ve kilo kaybı gibi klinik semptomlar vardı. BT, MR, B-ultrason, karaciğer fonksiyonu, CEA, AFP ve diğer tümör belirteçleri ile tanı konulan rezeke edilemeyen multipl karaciğer metastazı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Temsilci hasta ve ailesi, bu sözleşmenin içeriği, video çekimi ve diğer ilgili içerikler hakkında bilgilendirilmiştir; Hastadan imzalı bilgilendirilmiş onam formu ve yetki alınmıştır.
1. Operasyon için aletler
- Ameliyattan önce, Malzeme Tablosunda belirtilen cerrahi aletlerin steril olduğundan, cerrahi malzemelerin eksiksiz olduğundan ve cerrahi ekipmanın normal olduğundan emin olun.
2. Operasyon için hazırlık
- Göbek deliğini ve cildi karın ameliyatı için hazırlayın. Göbek deliğini temizleyin ve göbek kıllarını tıraş edin.
- Bağırsak hazırlığı: Hastalardan ameliyattan önceki 3 gün içinde yulaf lapası ve sıvı gıdalar gibi kalıntı içermeyen bir diyet tüketmeye başlamalarını isteyin ve ameliyattan 1 gün önce 2.000 mL ılık suda 139.12 g bileşik polietilen glikol elektrolit tozu gibi müshil almaları için rehberlik edin. Hastadan ameliyattan önceki gece ve ameliyat günü sabah tüm dışkı boşalana kadar temiz bir lavman almasını isteyin. Dışkı, dışkı kalıntısı olmayan su örnekleri olmalıdır. Ameliyattan önceki 8 saat boyunca yiyecek ve içecek alınmaz. Ameliyattan önce gastrointestinal dekompresyon için bir mide tüpü takın.
- Hastadan ameliyat masasına sırtüstü yatmasını isteyin ve endotrakeal entübasyon ile genel anestezi verin.
- Cerrahların ameliyat sırasında ellerini yıkadıklarından, ameliyat bölgesini iki kez% 5 iyodofenol ile dezenfekte ettiklerinden, bir kez% 70 alkol ile% 70 alkol ile deiyodize ettiklerinden ve cerrahi havlu yerleştirdiklerinden emin olun.
- Ameliyattan 30 dakika önce, intravenöz olarak 2.5 g sefoperidin ve sulbaktam sodyum ve 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi uygulayın.
3. Kolorektal kanser karaciğer metastazları için intraoperatif mikrodalga ablasyonu ile birlikte laparoskopik hepatektomi
- Havalandırma için göbek ve karın boşluğuna 12 cm'lik bir trokar yerleştirin. Karın basıncını 12-15 mmHg'de tutun, ksifoid sürecin altına 12 cm trokar ve sağ orta klaviküler hattın kostal kenarının 15 cm altına yerleştirin ve sol ve sağ taraflara iki adet 5 cm daha trokar yerleştirin (Şekil 1).
- Bağırsak gibi boşluk organlarını ve karın boşluğundaki karaciğer gibi parankimal organları keşfetmek için laparoskopu göbek trokarına yerleştirin (Şekil 2A). Ultrasonik bir bıçak kullanarak karaciğerin karın duvarı ve diyaframı ile ilişkili yuvarlak ve falsiform bağları ayırın (Şekil 2B).
- Operasyon sırasında kontrast maddeyi intravenöz olarak enjekte edin ve ardından tüm karaciğeri keşfetmek için laparoskopik ultrason probunu iki trokardan 12 cm'lik karın boşluğuna yerleştirin (Şekil 3B).
- Kontrast maddenin etkisi altında, ultrason ile karaciğerin S5 ve S7 segmentlerindeki metastatik tümörlerin yerini tespit edin ve karaciğer yüzeyinde lokalizasyon belirteçleri yapın (Şekil 3A).
- Üçten az karaciğer metastazı olan karaciğer segmentleri veya karaciğer lobları için, portal ven drenajına göre ultrasonik bir bıçakla anatomik lob veya karaciğer segmenti rezeksiyonu yapın (Şekil 4). Sol lateral lobun karaciğer parankimini diseke edin (Şekil 4A) ve göbek fissür veninin dalını kesin (Şekil 4B). Segment II ve segment III arasındaki hepatik pedikülleri ortaya çıkarın (Şekil 4C) ve karaciğerin sol lateral lobunu bir çivi tabancasıyla kesin (Şekil 4D).
- Tümörün sınırlarını belirlemek ve karaciğerin yüzeyini işaretlemek için laparoskopik ultrason kullanın (Şekil 5A). Rezeksiyon sınırını tümörden >1 cm uzakta tutun ve ultrasonik neşter ile lokal karaciğer parankimal rezeksiyonunu gerçekleştirin (Şekil 5B).
- Karaciğer yüzeyine bastırılan laparoskopik ultrason kullanarak karaciğer metastazlarını tespit edin (Şekil 6A). Mikrodalga ablasyon iğnesini perkütan ponksiyondan karın boşluğuna girin. Bu, laparoskopik ponksiyon yolunun toraks ve çevresindeki organlardan kaçınmasını ve mikrodalga ablasyon iğnesini ablasyon için tümör merkezine yönlendirmek için ultrasonun kullanılabilmesini sağlar. Aynı zamanda, abdominal ultrason altında mikrodalga ablasyonu, karaciğerdeki önemli kan damarlarını ve safra kanallarını önleyebilir (Şekil 6B).
- Ameliyattan önce BT veya B-ultrason ile metastatik lezyonları ve mikrodalga ablasyonun delinme bölgesini belirleyin ve yüzey ponksiyonunu işaretleyin. Metastazın lokalizasyonundan sonra, mikrodalga ablasyon iğnesini doğrudan laparoskopi altında karın boşluğuna yerleştirin.
- Çapı 3 cm'den küçük metastatik tümörler için, laparoskopik ultrason probu kılavuzluğunda metastatik tümörün merkezine bir mikrodalga ablasyon iğnesi sokarak 55 W gücünde 5 dakika boyunca mikrodalga ablasyon gerçekleştirin.
NOT: Kolorektal kanser karaciğer metastazları esas olarak multipl karaciğer metastazlarıdır ve farklı metastatik lezyonlar için farklı tedaviler uygulanabilir. Sol lateral lobdaki metastatik lezyonlar için, kalan karaciğer hacmi yeterli ise cerrahi rezeksiyon yapılabilir. Mikrodalga ablasyon, rezeke edilmesi zor veya rezeke edilemeyen gizli bölgelerdeki metastatik lezyonlar için kullanılabilir. Örnek olarak karaciğerin S7 segmentindeki metastatik bir tümörün ablasyonunu ele alırsak, lezyonun laparoskopik ultrason ile bulunması kolay değilse veya perkütan ponksiyon yolunun toraks veya organlardan geçmesi gerekiyorsa, karaciğerin S7 segmentini ortaya çıkarmak için perihepatik sert bandı serbest bırakmak (Şekil 7A) ve karaciğeri aşağı doğru döndürmek (Şekil 7B) gerekir. Bu çalışmada karaciğerin S7 segmentindeki metastatik tümör ultrasonografi ile yeniden tespit edildi (Şekil 7C) ve torakotomiden kaçınıldı. Metastatik tümörün merkezine mikrodalga ablasyon iğneleri yerleştirildi ve ablasyon özel güçte bir mikrodalga ablasyon makinesi altında yapıldı. Başarılı ablasyon, tümör merkezinden 3 cm uzakta karaciğer dokusu nekrozu olarak tanımlandı (bu video karaciğer S7 segment ablasyonudur; Şekil 7D). - Karaciğer parankimi bölümlerini ultrasonik bir neşter ile elektrokoagüle edin ve hemostatik bir gazlı bez yerleştirin (Şekil 8A). Karın boşluğunu temizleyin ve bir drenaj tüpü yerleştirin (Şekil 8D). Trokar iğne deliğini 2-0 poliglaktin 910 sütürlerle kapatın.
4. Ameliyat sonrası bakım
- Hastadan oruç tutmasını, parenteral beslenme almasını ve ameliyattan 48 saat sonra erken ambulasyon yapmasını isteyin.
- EKG izleme yapın, hastanın kan basıncına, nabzına, kan oksijenine ve diğer hayati belirtilere dikkat edin ve rutin kanları, karaciğer fonksiyonunu, pıhtılaşma fonksiyonunu, elektrolitleri vb. gözden geçirin.
- Ameliyattan sonraki 48 saat içinde kanama olması muhtemeldir. Karın ağrısı, karın şişliği, hassasiyet veya geri tepme hassasiyeti olup olmadığını yakından gözlemleyin ve karın drenaj tüpünden drenaj sıvısının miktarına, rengine ve karakterine dikkat edin. Hastanın dışkılama egzozu olup olmadığına dikkat edin.
- Ameliyattan 1 hafta sonra hastayı hastaneden taburcu edin ve hastaya 1 ay sonra kemoterapi ve abdominal ultrason incelemesi için hastaneye dönmesi ve gerekirse tekrar mikrodalga ablasyon yaptırması talimatı verin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Geçirilmiş kolorektal kanserden karaciğer metastazı olan hastalar, tek taraflı karaciğer metastazı olan hastalar veya az karaciğer metastazı olan hastalar için cerrahi rezeksiyon yapılabilir ve iyi bir prognoz elde edilebilir. Bununla birlikte, her iki lobda çoklu karaciğer metastazı olan rezeke edilemeyen kolorektal kanserli hastalarda konservatif tedavi kötü prognoza ve düşük 5 yıllık sağkalım oranına sahiptir. Bununla birlikte, mikrodalga ablasyonu ile kombine hepatektomi, hastaların sağkalım oranını daha da artırabilir ve cerrahi rezeksiyon sonrası kolorektal kanserden kaynaklanan tek veya tek taraflı karaciğer metastazlarına kıyasla iyi bir prognoz sağlayabilir. Benzer prognoza sahip hastalarla, Tanaka ve ark. hepatektomi ve mikrodalga ablasyon yapılan kolorektal kanserli karaciğer çoklu metastazı olan 16 hastayı, hepatektomi, mikrodalga ablasyon ve cerrahi rezeksiyon yapılan kolorektal kanserli tek taraflı veya izole karaciğer metastazı olan 37 hastayla karşılaştırdı. Çalışma sonuçları, rezeke edilemeyen kolorektal kanser karaciğer metastazları için mikrodalga ablasyonu ile birlikte karaciğer rezeksiyonunun hastaların sağkalımını uzatabileceğini göstermiştir10.
Bu vakada cerrahi teknik başarılı olmuştur. Ameliyat süresi 130 dk idi. Operasyon sırasında, karaciğer metastazlarının mikrodalga ablasyonu 5 dakika boyunca 55 W gücünde başarılı oldu. İntraoperatif kan kaybı yaklaşık 50 mL ile düşüktü. Ameliyat sonrası safra kaçağı ve karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonları olmayan hasta, ERAS rehabilitasyon felsefesi kullanılarak ameliyattan 8 gün sonra taburcu edildi (Tablo 1).
Şekil 1: Trokarların intraoperatif yerleşimi. Göbek deliğine 10 cm'lik bir trokar yerleştirildi ve karın boşluğu havalandırıldı. Karın basıncı 12-15 mmHg'da tutuldu. Ksifoid işlemin altına 12 cm'lik trokarlar yerleştirildi ve sol ve sağ taraflara üç adet 5 cm'lik trokar daha yerleştirildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Laparoskopik abdominal eksplorasyon. (A) Karın boşluğu ve karaciğer yüzeyinin keşfi. (B) Yuvarlak ligament ve falciform ligamentin diseksiyonu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının lokalizasyonunun belirlenmesi. (A) Kontrastlı ultrason. (B) Laparoskopik ultrason tüm karaciğer taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Anatomik lobektomi veya segmental rezeksiyon. (A) Parankimal rezeksiyon çizgisinin belirlenmesi. (B) Umbilikal fissür veninin diseksiyonu. (C) Karaciğerin segment II ve segment III'ün pedikülleri açığa çıktı. (D) Bölüm II ve bölüm III hepatik pediküller kesildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Kolorektal kanser, karaciğer metastazlarının laparoskopik ultrasonografi lokalizasyonu ve lokal rezeksiyon. (A) Karaciğerin S8 segmentindeki metastazların ultrason lokalizasyonu. (B) Rezeksiyon sınırı ile tümör arasındaki mesafe 1 cm'den fazlaydı ve karaciğerin S8 segmentinin lokal rezeksiyonu yapıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Karaciğerin S5 segmentindeki metastazların ultrason eşliğinde mikrodalga ablasyonu. (A) Karaciğerin S5 segmentindeki metastazların ultrason lokalizasyonu ve ablasyonlarının derecesi. (B) Delinme yolu göğüs boşluğunu ve çevresindeki organları önlüyorsa, karaciğer S5 segment metastazlarının doğrudan ultrason eşliğinde ablasyonu yapılabilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Sağ perihepatik ligamanın ayrışması ve karaciğerin S7 segmentindeki metastazların ultrason eşliğinde mikrodalga ablasyonu yapıldı. (A) Sağ perihepatik ligamanın ayrılması. (B) Karaciğerin azalan rotasyonu. (C) S7 segmentinde karaciğer metastazlarının ultrason lokalizasyonu. (D) Karaciğerin S7 segmentindeki metastazların ultrason eşliğinde mikrodalga ablasyonu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: İntraoperatif hemostaz ve drenaj tüplerinin yerleştirilmesi. (A) Karaciğer parankim yarasının hemostazı. (B) Karaciğer bölümünün altına bir drenaj tüpünün yerleştirilmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Operasyonel parametreler | Değer |
| Operasyon süresi | 130 dk |
| Mikrodalga ablasyon süresi | 5 dk |
| Kan kaybı | 50 mL |
| Kalış süresi | 1 hafta |
Tablo 1: Burada sunulan vaka çalışmasının sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kolorektal kanser metastazının ana metastatik bölgesi karaciğerdir. Karaciğer rezeksiyonu, kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisidir ve karaciğer rezeksiyonu hastaların hayatta kalma oranını artırabilir11. Kolorektal kanser kan yoluyla karaciğere metastaz yaparak her iki lobda çoklu karaciğer metastazı ile sonuçlandığından ve kalan karaciğer hacmi küçük olduğundan, kolorektal kanser hastalarında karaciğer metastazlarının yaklaşık %75'i cerrahi olarak çıkarılamaz12. Sistemik kemoterapi, girişimsel tedavi ve immünoterapi, kolorektal kanserden karaciğer metastazı olan hastaların hayatta kalma oranını artırabilir, ancak bulantı ve kusma, alopesi, kemik iliği supresyonu ve hatta kısa sürede tümör nüksü gibi advers reaksiyonlara eğilimlidirler. Radyofrekans ablasyonu ve mikrodalga ablasyonu, karaciğer metastazı olan hastalarda iyi kontrol edilebilirliğe, yüksek tekrarlanabilirliğe, daha az komplikasyona ve uzun süreli sağkalıma sahiptir. 5 Gavriilidis ve ark. 3 cm'den küçük kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde radyofrekans ablasyon ve mikrodalga ablasyonu retrospektif olarak incelemiş ve ikisi arasında tedavi etkileri açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir13. Son on yılda, termal ablasyon teknikleri (radyofrekans veya mikrodalga ablasyon), potansiyel olarak iyileştirici hasta sayısını artırırken hasta sağkalımını iyileştirmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır14.
Radyofrekans ablasyonu (RFA) ile karşılaştırıldığında, kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde mikrodalga ablasyonun terapötik etkisi benzer olmasına rağmen, mikrodalga ablasyonun (MWA) geniş bir ablasyon aralığı, kısa ablasyon süresi, yüksek termal verim, iyi ablasyon hassasiyeti ve cilt yanıklarını önleyen azaltılmış ısı dağılımı dahil olmak üzere daha fazla avantajı vardır15. Mikrodalga ablasyonu, hepatosellüler karsinom ve kolorektal kanser karaciğer metastazları için tanınmış bir multimodal tedavi tekniğidir. Abreu de Carvalho ve ark. 17 kolorektal kanser karaciğer metastazı (CRLM) ve 30 hepatosellüler karsinom (HCC) vakasında laparoskopik mikrodalga ablasyonunu (MWA) analiz etti. Perkütan mikrodalga karaciğer ablasyonu (MWA) ile karşılaştırıldığında, kolorektal kanser karaciğer metastazları (CRLM) için laparoskopik mikrodalga ablasyonu (MWA), hepatosellüler karsinomun (HCC) lokal nüksü (LR) ve kolorektal kanser karaciğer metastazlarının (CRLM) lokal nüksü daha düşüktü16. Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının (CRLM) tedavisinde laparoskopik mikrodalga ablasyonunun (MWA) kolorektal kanser karaciğer metastazlarının nüks oranını azaltabileceği gösterilmiştir. Ek olarak, mikrodalga ablasyon şu anda karaciğer metastazları için perkütan karaciğer ponksiyonu için kullanılmaktadır. Çapı 3 cm'den az olan bazı gizli karaciğer metastazları için, mikrodalga ablasyonu iyi bir terapötik etki sağlayabilir. Karaciğer metastazlarının gizli yerleşimi nedeniyle, perkütan karaciğer ponksiyonu sınırlıdır ve karaciğere komşu önemli doku ve organlara zarar vermeye eğilimlidir. Örneğin, S7 segmentinin dış delinmesi göğüs boşluğundan kolayca geçebilir ve S2 segmentinin dış delinmesi diyaframa yakındır ve diyaframa ve/veya kalbe zarar vermeye eğilimlidir 3,14. Bu kör alanlar kolorektal karaciğer metastazlarında perkütan ablasyon uygulamasını sınırlamaktadır.
Kolorektal karaciğer metastazları için laparoskopik hepatektomi rutin bir tedavidir ve karaciğer metastazlarının cerrahi rezeksiyonu uzun süreli sağkalım için tek şanstır17. Laparoskopik hepatektomi, yeterli karaciğer parankimini korurken negatif histolojik sınırlara sahip tümörlerin çıkarılmasını gerektirir. Belirli bölgelerdeki karaciğer metastazları için karaciğer rezeksiyonunun ortaya çıkarılması zordur ve kanama, safra kaçağı, enfeksiyon ve karaciğer yetmezliği gibi postoperatif komplikasyonların ortaya çıkması muhtemeldir. Kolorektal kanser karaciğer metastazları sıklıkla çok lobüler metastazlardır, yani basit karaciğer rezeksiyonu zordur. Geçmişte, karaciğer metastazlarını küçültmek için karaciğer rezeksiyonundan önce neoadjuvan kemoterapi mümkündü. Değerlendirme sonrası rezidüel karaciğer volümü vücudun günlük yaşam ihtiyaçlarını karşılamaya yetti ve laparoskopik hepatektomi uygulanabilir bulundu. Ancak tümör ameliyattan sonra rezeke edilemeyen bazı dağınık ve gizli küçük metastazlar nedeniyle hızla nüks etti. Bu nedenle genellikle sistemik kemoterapi, girişimsel tedavi, mikrodalga ablasyon ve radyofrekans ablasyonu ile birlikte laparoskopik hepatektomi gerekir. Ultrason lokalizasyonu mikrodalga ablasyonu ile birlikte laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, kolorektal kanser karaciğer metastazlarını daha iyi tedavi edebilir ve kemoterapinin sistemik advers reaksiyonlarını, girişimsel kanamayı, karaciğer fonksiyon hasarını ve radyofrekans ablasyonunun zayıf ısı iletimini önleyebilir 11,18,19. Wada ve ark.20 kolorektal kanserli karaciğer metastazı olan 82 hastayı Y grubu ve N grubu olarak ayırdı. Grup Y'de 16 olguya mikrodalga ablasyon (MWA), 9 olguya mikrodalga ablasyon ile kombine hepatektomi ve 4 olguya basit hepatektomi uygulandı. Grup N'de 28 hastaya perkütan mikrodalga ablasyonu, 25 hastaya mikrodalga ablasyonu ile birlikte karaciğer rezeksiyonu uygulandı. Sonuçlar, grup Y ve grup N'nin sağkalım oranlarının benzer olduğunu ve mikrodalga ablasyonu ile birlikte hepatektomi yapılan rezeke edilemeyen kolorektal kanserli karaciğer metastazı olan hastaların sağkalım oranlarının rezektabl kolorektal kanserli karaciğer metastazı olan hastalarınkine benzer olduğunu gösterdi. Mikrodalga ablasyonu ile kombine edilen hepatektomi, rezeke edilemeyen kolorektal karaciğer metastazı olan hastaların sağkalımını uzatabilir20. Ultrason konumlandırma mikrodalga ablasyon teknolojisi ile birlikte laparoskopik karaciğer rezeksiyonunda, laparoskopik ultrason küçük karaciğer metastazlarını doğru bir şekilde bulabilir ve diyafram ve miyokard gibi karaciğer çevresindeki önemli doku ve organlara zarar gelmesini önleyebilir. Isı iletimi nedeniyle, mikrodalga tedavisi, tümör çapı 3 cm'den az olan karaciğer metastazlarını daha iyi tedavi edebilir. Gizli ve açığa çıkarılması zor olan küçük metastazlar için, karaciğer metastazlarını doğru bir şekilde tedavi etmek ve hastalara fayda sağlamak için laparoskopik ultrason konumlandırmasının rehberliğinde mikrodalga ablasyonu da kullanılabilir21.
Laparoskopik ultrasonik lokalizasyon mikrodalga ablasyonu ile kombine edilen laparoskopik hepatektomi, kolorektal kanserin karaciğer metastazının tedavisinde fayda sağlamıştır, ancak bazı eksiklikleri de vardır. Laparoskopik ultrasonik lokalizasyon mikrodalga ablasyonu ile kombine edilen laparoskopik hepatektominin termal ablasyon iletim aralığı küçüktür ve 3 cm'den büyük metastazların tedavi etkisi iyi değildir. Ablasyon işleminde, tümör sınırlarının ablasyon derecesini kontrol etmek zordur ve tümör ablasyonu tamamlanmamıştır. Ameliyattan sonra metastatik tümör tekrarlarsa, mikrodalga ablasyon veya hepatik arter kemoembolizasyonu tekrar yapılmalıdır. Mikrodalga ablasyon aletlerinin ısı transfer aralığı daha da geliştirilmelidir. Büyük kan damarlarının yakınında bulunan metastazlar için, kan akışının soğutma etkisi nedeniyle radyofrekans ablasyonundan pasif ısıtmanın "ısı yayma etkisi" sınırlıdır. Mikrodalga ablasyonun aktif ısıtma etkisi, radyofrekans ablasyonunun bu dezavantajını etkili bir şekilde önleyebilir, ancak metastazlara bitişik büyük damarlara zarar verme riski vardır. Bu nedenle, laparoskopik ultrason probu altında büyük damarları ve mikrodalga ablasyon iğnesinin konumunu bulmak gerekir. Mikrodalga ablasyonun etkili aralığı 3 cm olduğundan, mikrodalga ablasyon iğnesi ile büyük damar arasındaki mesafe 1,5 cm'den az olmalıdır. Büyük damarların yakınında düzensiz metastazlar varsa, laparoskopik ultrason lokalizasyonu altında çoklu mikrodalga ablasyon yapılabilir. Bu, mikrodalga ablasyonunun tedavi süresini uzatabilir, mikrodalga ablasyonunun ısı iletim indüksiyon sistemini daha da iyileştirebilir ve mikrodalga ablasyonunun verimliliğini artırabilir.
Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde ultrasonik lokalizasyon ve mikrodalga ablasyon ile birlikte laparoskopik hepatektomi uygulamasını esas olarak tanımladık, ancak ünitemiz bu tedavi modunu daha yeni gerçekleştirmiştir ve toplanan hasta sayısı hala nispeten azdır. Bu teknik bu yazıda tanıtılmıştır ve hastalarda kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde mikrodalga ablasyon ile birlikte laparoskopik hepatektominin faydalarını daha fazla göstermek için gelecekte istatistiksel analiz için daha fazla hasta vakası sağlanacaktır.
Zor karaciğer rezeksiyonu için ultrason konumlandırma mikrodalga ablasyonu ile birlikte laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, yöntem süresini kısaltabilir, kanama, safra kaçağı ve diğer riskleri azaltabilir, ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırabilir ve ayrıca ameliyatın başarı oranını artırabilir ve hastaların sağkalımını uzatabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların ifşa edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışmanın herhangi bir finansman kaynağı yoktur.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
- Shi, Y., et al. Long-term results of percutaneous microwave ablation for colorectal liver metastases. HPB. 23 (1), 37-45 (2021).
- Xu, J., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases (version 2018). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 145 (3), 725-736 (2019).
- Schnitzbauer, A., Bechstein, W. O., Vogl, T. [Ablative modalities in the treatment of liver metastases]. Zentralblatt fur Chirurgie. 144 (3), 259-263 (2019).
- Stattner, S., et al. Evolution of surgical microwave ablation for the treatment of colorectal cancer liver metastasis: Review of the literature and a single centre experience. Surgery Today. 45 (4), 407-415 (2015).
- Takahashi, H., Berber, E. Role of thermal ablation in the management of colorectal liver metastasis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 9 (1), 49-58 (2020).
- Livraghi, T., Meloni, F., Solbiati, L., Zanus, G. Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: Results of a multicenter study. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (4), 868-874 (2012).
- Kassahun, W. T. Unresolved issues and controversies surrounding the management of colorectal cancer liver metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 13, 61 (2015).
- Birrer, D. L., et al. Multimodal treatment strategies for colorectal liver metastases. Swiss Medical Weekly. 151, w20390 (2021).
- Stewart, C. L., et al. Cytoreduction for colorectal metastases: liver, lung, peritoneum, lymph nodes, bone, brain. When does it palliate, prolong survival, and potentially cure. Current Problems in Surgery. 55 (9), 330-379 (2018).
- Tanaka, K., et al. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery. 139 (2), 263-273 (2006).
- McNally, S. J., Parks, R. W. Surgery for colorectal liver metastases. Digestive Surgery. 30 (4-6), 337-347 (2013).
- Robinson, J. R., Newcomb, P. A., Hardikar, S., Cohen, S. A., Phipps, A. I. Stage IV colorectal cancer primary site and patterns of distant metastasis. Cancer Epidemiology. 48, 92-95 (2017).
- Gavriilidis, P., Roberts, K. J., de'Angelis, N., Aldrighetti, L., Sutcliffe, R. P. Recurrence and survival following microwave, radiofrequency ablation, and hepatic resection of colorectal liver metastases: A systematic review and network meta-analysis. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 20 (4), 307-314 (2021).
- McEachron, K. R., et al. Surgical microwave ablation of otherwise non-resectable colorectal cancer liver metastases: Expanding opportunities for long term survival. Surgical Oncology. 36, 61-64 (2021).
- Qin, S., et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: A review of a 4-year experience at a single center. International Journal of Hyperthermia. 36 (1), 36-43 (2019).
- Abreu de Carvalho, L. F., et al. Local control of hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases after surgical microwave ablation without concomitant hepatectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 406 (8), 2749-2757 (2021).
- Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., Tez, M. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World Journal of Gastroenterology. 20 (20), 6113-6122 (2014).
- Francone, E., et al. Precoagulation-assisted parenchyma-sparing laparoscopic liver surgery: Rationale and surgical technique. Surgical Endoscopy. 31 (3), 1354-1360 (2017).
- Fahy, B. N., Jarnagin, W. R. Evolving techniques in the treatment of liver colorectal metastases: Role of laparoscopy, radiofrequency ablation, microwave coagulation, hepatic arterial chemotherapy, indications and contraindications for resection, role of transplantation, and timing of chemotherapy. The Surgical Clinics of North America. 86 (4), 1005-1022 (2006).
- Wada, Y., et al. Efficacy of surgical treatment using microwave coagulo-necrotic therapy for unresectable multiple colorectal liver metastases. OncoTargets and Therapy. 9, 937-943 (2016).
- Lorentzen, T., Skjoldbye, B. O., Nolsoe, C. P. Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound: Experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall in der Medizin. 32 (5), 492-496 (2011).
