진단되지 않은 흉막 삼출을 위한 국소 마취 흉강경 검사
Summary
국소 마취 흉강경(LAT)은 가이드라인 기반 정밀 검사에서 특정 원인을 제공하지 못할 때 진단되지 않은 재발성 흉막 삼출을 진단하는 데 필수적입니다. LAT는 흉부 전문의가 당일 시술로 시행할 수 있습니다. 여기에서는 성공적이고 안전한 절차를 위한 단계별 접근 방식을 제시합니다.
Abstract
국소 마취 흉강경 검사(LAT)는 최소 침습 진단 절차로, 진단되지 않은 흉막 삼출액을 관리하는 것으로 흉부 의사들 사이에서 인정받고 있습니다. 이 단일 포트 절차는 가벼운 진정 상태에서 환자와 함께 수행되며 반대측 욕창 자세를 포함합니다. 일반적으로 기관지 내시경 검사실 또는 수술실과 같은 멸균 환경에서 시술 중심 간호사와 환자 중심 간호사의 지원을 받아 한 명의 작업자가 수행합니다.
이 시술은 흉부 초음파로 시작하여 일반적으로 겨드랑이 중간선을 따라 IV-V 늑간 공간에서 최적의 진입점을 결정합니다. 아드레날린이 있든 없든 리도카인/메피바카인은 피부, 흉벽층 및 두정흉막을 마취하는 데 사용됩니다. 지정된 투관침과 캐뉼라를 10mm 절개를 통해 삽입하여 부드럽게 회전하여 흉강에 도달합니다. 흉곽 내시경은 정점에서 횡격막까지 흉막강을 체계적으로 검사하기 위해 캐뉼라를 통해 도입됩니다. 의심스러운 두정골 흉막 병변의 생검(일반적으로 6-10회)은 조직병리학적 평가와 필요한 경우 미생물 분석을 위해 이루어집니다. 내장 흉막의 생검은 일반적으로 출혈이나 공기 누출의 위험 때문에 피합니다. 흉관을 삽입하거나 캐뉼라를 통해 흉막 카테터를 삽입하기 전에 활석 포설을 수행할 수 있습니다. 피부 절개 부위를 봉합하고 3칸 또는 디지털 흉부 배액 시스템을 사용하여 흉막 내 공기를 제거합니다. 공기가 흐르지 않으면 흉관을 제거하고 폐가 만족스럽게 다시 팽창합니다. 환자는 일반적으로 2-4시간의 관찰 후 퇴원하고 외래 환자로 후속 조치를 취합니다. 성공적인 LAT는 안전성과 높은 진단 수율을 보장하기 위해 신중한 환자 선택, 준비 및 관리와 운영자 교육에 의존합니다.
Introduction
흉막 질환의 발병률과 유병률은 전 세계적으로 증가하고 있으며, 특히 흉막 삼출은 50가지 이상의 원인으로 알려져 있습니다 1,2. 흉막 악성 종양은 흉막 삼출액 재발의 주요 원인이며, 대부분 흉막외 폐, 유방 또는 림프종 악성 종양으로 인한 전이에 기인한다3. 기존 가이드라인은 병력, 신체검사, 방사선과, 세포학, 배양, 생화학 등을 위한 흉막 탭이 진단을 내리지 못할 경우 흉막 생검을 권장하고 있다4. 흉막 생검은 영상 유도 또는 직접 시력으로 얻을 수 있습니다. 초음파(US) 또는 CT 유도 경피적 코어 생검을 통해 두정흉막의 늑골 부분에 있는 대부분의 병변에서 검체를 채취할 수 있으며, 최근 체계적 문헌고찰에서 진단 수율은 각각 84%와 93%이다5. 미국 유도 흉막 생검은 합병증 발생률이 낮고(4% 대 7%), 방사선 조사가 필요 없으며, 병상 시술로 사용할 수 있다는 점에서 우수하다5. 증례 보고에 의하면 종격동 흉막의 병변은 초음파내시경을 사용하여 검체를 채취할 수 있다6.
흉강경 검사는 종격동, 횡격막 또는 늑골 흉막 모두에서 병변을 직접 육안으로 검사하고 샘플링할 수 있어 알 수 없는 원인의 재발성 흉막 삼출 진단에 있어 황금 표준이 됩니다 4,7. 흉강경 검사는 국소 마취 흉강경 검사(LAT) 또는 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)8로 시행됩니다. LAT(의료용 흉강경 검사 또는 흉곽 내시경 검사라고도 함)는 기관지 내시경 검사실에서 호흡기 전문의가 일상적으로 수행하는 단일 포트 절차이며 악성 종양에 대한 진단 수율은 93%9,10입니다. LAT는 일반적으로 비디오 이미징 소스에 연결된 반강성 또는 경질 내시경으로 수행할 수 있습니다. 몇몇 간행물에서는 이러한 접근법의 장점과 단점을 논의하고있다 8,11,12,13. 간단히 말해서, 반강성 흉곽 내시경은 기관지 내시경과 유사하며 유사한 겸자를 사용하여 생검을 얻습니다. 경질 내시경은 직경이 더 크고, 더 저렴하며, 더 큰 생검이 가능하지만, 진단 수율의 현저한 차이로 쉽게 변환되지는 않습니다 10,14,15. LAT의 안전성은 사망률이 0.5% 미만으로 높으며, 이는 기존 질환과 밀접한 관련이 있다 3,4. LAT의 금기 사항은 VATS보다 적으며 유착으로 인한 흉막 공간의 완전한 소멸, 진입 부위의 피부 감염, 호흡 부전, 심장 불안정 및 교정 불가능한 응고 병증을 포함합니다 7,8,12. VATS는 흉부외과 의사가 수행하는 병원 내 2포트 또는 3포트 시술로, 수술실에서 진행되어야 하며 전신 마취, 삽관, 단일 폐 환기 및 수술 후 입원이 필요합니다. VATS는 진단 수율과 합병증 발생률이 LAT와 비슷하지만 더 복잡한 절차를 수행할 수 있습니다10,16.
가이드라인에서는 LAT를 높은 진단율, 낮은 위험도, 낮은 비용, 당일 진료 가능, 선별된 증례에 대한 VATS를 유보할 수 있는 가능성으로 인해 1순위 흉강경 검사로 권장하고 있다4. 강성 또는 반강성 흉강경의 선택은 일반적으로 현지 선호도에 따라 결정됩니다. LAT는 19세기 중반에 기술되었고, 1910년 Jacobaeus에 의해 대중화되었으며, 1950년대까지 흉막 결핵 치료에 점점 더 많이 사용되었으며, 1980년대에 재발성 흉막 삼출을 진단하는 중요한 도구로 “재발견”되었기 때문에 새로운 절차는 아닙니다 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
이 문서에서는 LAT를 수행하기 위한 실용적인 접근 방식을 제공합니다.
1건의 무작위 시험에서는 경질 LAT와 반강성 LAT를 비교한 결과 진단 수율이나 안전성에 관한 차이가 발견되지 않았다15. 중요한 단계를 최적화하는 방법에 대한 증거는 드물다. 저자 중 한 명은 반강성 LAT에 대한 8가지 중요한 단계를 제안하고, 자신의 경험, 서술적 문헌고</sup…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
자금 지원을 받지 못했습니다. JP와 MM은 그림 1A에 표시된 사진을 캡처했습니다. RB와 MM은 그림 3에 표시된 것을 캡처했습니다.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
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