Lokalbedøvelse Thoracoscopy for udiagnostisert pleural effusjon

Summary

Lokalbedøvende thorakoskopi (LAT) er avgjørende for å diagnostisere tilbakevendende, udiagnostisert pleural effusjon når en retningslinjebasert opparbeidelse ikke gir en spesifikk årsak. LAT kan utføres som en dag-case-prosedyre av brystleger. Her presenterer vi en trinnvis tilnærming for en vellykket og sikker prosedyre.

Abstract

Lokalbedøvelse thoracoskopi (LAT) er en minimalt invasiv diagnostisk prosedyre som får anerkjennelse blant brystleger for å håndtere udiagnostiserte pleural effusjoner. Denne enkeltportprosedyren utføres med pasienten under mild sedasjon og involverer en kontralateral decubitusstilling. Det utføres i en steril setting, vanligvis en bronkoskopi suite eller kirurgisk teater, av en enkelt operatør med støtte fra en prosedyrefokusert sykepleier og en pasientfokusert sykepleier.

Prosedyren begynner med en thorax ultralyd for å bestemme det optimale inngangspunktet, vanligvis i IV-V interkostalrommet langs midaxillarlinjen. Lidokain / mepivacaine, med eller uten adrenalin, brukes til å bedøve huden, thoraxvegglagene og parietal pleura. En utpekt trokar og kanyle settes inn gjennom et 10 mm snitt, og når pleurahulen med forsiktig rotasjon. Thoracoscope føres gjennom kanylen for systematisk inspeksjon av pleurahulen fra apex til membran. Biopsier (typisk seks til ti) av mistenkelige parietale pleura-lesjoner oppnås for histopatologisk evaluering og, om nødvendig, mikrobiologisk analyse. Biopsier av visceral pleura unngås vanligvis på grunn av risikoen for blødning eller luftlekkasje. Talkpoudrage kan utføres før du setter inn et brystrør eller inneliggende pleurakateter gjennom kanylen. Hudinnsnittet sutureres, og intrapleural luft fjernes ved hjelp av et tre-rom eller digitalt brystdreneringssystem. Brystrøret fjernes når det ikke er luftstrøm, og lungen har utvidet seg tilfredsstillende. Pasientene skrives vanligvis ut etter 2-4 timers observasjon og følges opp poliklinisk. Vellykket LAT er avhengig av nøye pasientutvelgelse, forberedelse og ledelse, samt operatøropplæring, for å sikre sikkerhet og et høyt diagnostisk utbytte.

Introduction

Forekomsten og forekomsten av pleurale sykdommer øker over hele verden, spesielt pleural effusjoner, som har mer enn 50 anerkjente årsaker ^1,2. Pleural malignitet er den viktigste årsaken til residiverende pleuravæske, hovedsakelig på grunn av metastaser fra ekstrapleurale lunge-, bryst- eller lymfommaligniteter³. Eksisterende retningslinjer anbefaler pleurabiopsier dersom sykehistorie, fysisk undersøkelse, radiologi og pleuratap for cytologi, kultur og biokjemi ikke gir diagnose⁴. Pleurabiopsier kan fås enten bildestyrt eller under direkte syn. Ultralyd (US)- eller CT-veiledede perkutane kjernebiopsier tillater prøvetaking fra de fleste lesjoner i den costale delen av parietal pleura, med et diagnostisk utbytte på henholdsvis 84 % og 93 % i en nylig systematisk oversikt⁵. USA-veiledet pleurabiopsi er overlegen når det gjelder lavere komplikasjonsrate (4% vs. 7%), ingen bestråling og tilgjengelighet som sengeprosedyre⁵. Kasuistikker viser at lesjoner i mediastinal pleura kan prøvetas med ekkoendoskop⁶.

Thorakoskopi tillater direkte visuell inspeksjon og prøvetaking av lesjoner i både mediastinal, diafragmatisk eller costal pleura, noe som gjør den til gullstandarden ved diagnostisering av tilbakevendende pleural effusjon av ukjent årsak ^4,7. Thorakoskopi utføres enten som lokalbedøvende thorakoskopi (LAT) eller videoassistert torakoskopisk kirurgi (VATS)⁸. LAT (også kjent som medisinsk thorakoskopi eller pleuroskopi) er en enkeltportprosedyre, rutinemessig utført av pulmonologer i bronkoskopisuiten, og den har et diagnostisk utbytte for malignitet på 93%^9,10. LAT kan utføres med enten et halvstivt eller stivt endoskop, vanligvis koblet til en videobildekilde. Noen få publikasjoner diskuterer fordeler og ulemper ved disse tilnærmingene 8,11,12,13. Kort fortalt ligner det semistive torakokkoskopet et bronkoskop, og biopsier oppnås ved bruk av lignende tang. Det stive endoskopet har større diameter, er billigere og gir mulighet for større biopsier, selv om dette ikke lett oversettes til markante forskjeller i diagnostisk utbytte 10,14,15. Sikkerheten ved LAT er høy, med en dødelighet på mindre enn 0,5%, med dette sterkt relatert til eksisterende medisinske tilstander ^3,4. Kontraindikasjoner av LAT er færre enn for merverdiavgift og inkluderer fullstendig utslettelse av pleurarommet på grunn av vedheft, hudinfeksjon på inngangsstedet, respirasjonssvikt, hjertestabilitet og ukorrigerbar koagulopati ^7,8,12. VATS er en sykehus, 2 eller 3-port prosedyre utført av thoraxkirurger, som må foregå i en kirurgisk stue, som krever generell anestesi, intubasjon, single-lungeventilasjon og postoperativ opptak. Merverdiavgiften har en diagnostisk avkastning og komplikasjonsrate som ligner på LAT, men åpner for at mer komplekse prosedyrer kan gjennomføres^10,16.

Retningslinjene anbefaler LAT som førstevalg thorakoskopi på grunn av høyt diagnostisk utbytte, lav risiko, lavere kostnader og mulighet for dagsaksbehandling, reservere merverdiavgift for utvalgte tilfeller⁴. Valget av et stivt eller halvstivt torakokkoskop bestemmes vanligvis av lokal preferanse. LAT er ikke en ny prosedyre, da den ble beskrevet så tidlig som på midten av 19-tallet, popularisert av Jacobaeus i 1910, i økende grad brukt til å behandle pleural tuberkulose til 1950-tallet, og “gjenoppdaget” på 1980-tallet som et viktig verktøy for å diagnostisere tilbakevendende pleural effusions ^8,17.

Protocol

Følgende protokoll beskriver hvordan LAT utføres i en klinisk setting. Protokollen er i samsvar med klinisk praksis og retningslinjer ved forfatternes sykehus (Odense, Næstved, Lleida, Bristol og Preston). Skriftlig informert samtykke innhentes fra pasienten før prosedyren. De viktigste inklusjonskriteriene for prosedyren er residiverende pleuravæske av ukjent årsak, til tross for retningslinjebasert utredning. Eksklusjonskriterier inkluderer fullstendig utslettelse av pleurarommet på grunn av vedheft, hudinfeksjo…

Representative Results

Den beskrevne LAT-teknikken med enten rigid eller semirigid torakoscope (figur 1 og figur 2) gjør det mulig for operatøren å utføre avgjørende biopsiprøvetaking fra visceral pleura (figur 3) med et diagnostisk utbytte på 93 % i en stor systematisk oversikt om mer enn 5000 prosedyrer (tabell 1 og tilleggsfil 1) (rigid: 93 % [95 % konfidensintervall 91 %-95 %]; semirigid: 93% [89%-97%])<sup cl…

Discussion

Denne artikkelen gir en praktisk tilnærming for å utføre LAT.

En enkelt randomisert studie sammenlignet stiv med semirigid LAT og fant ingen forskjeller med hensyn til diagnostisk utbytte eller sikkerhet¹⁵. Bevis på hvordan du optimaliserer de kritiske trinnene er sparsom. En gruppe på en av forfatterne foreslo åtte kritiske trinn for semirigid LAT og presenterte en kompetansesjekkliste for å lære LAT i et fantom, basert på egne erfaringer, narrative oversikter…

Materials

Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130