Toracoscopia in anestesia locale per versamento pleurico non diagnosticato
Summary
La toracoscopia in anestesia locale (LAT) è essenziale per diagnosticare il versamento pleurico ricorrente e non diagnosticato quando un esame basato sulle linee guida non riesce a fornire una causa specifica. La LAT può essere eseguita come procedura diurna dai medici toracici. Qui presentiamo un approccio passo dopo passo per una procedura sicura e di successo.
Abstract
La toracoscopia in anestesia locale (LAT) è una procedura diagnostica minimamente invasiva che sta ottenendo il riconoscimento tra i medici toracici per la gestione dei versamenti pleurici non diagnosticati. Questa procedura a porta singola viene eseguita con il paziente sotto lieve sedazione e prevede una posizione di decubito controlaterale. Viene eseguito in un ambiente sterile, in genere una sala broncoscopia o una sala operatoria, da un singolo operatore con il supporto di un’infermiera focalizzata sulla procedura e di un’infermiera focalizzata sul paziente.
La procedura inizia con un’ecografia toracica per determinare il punto di ingresso ottimale, di solito nello spazio intercostale IV-V lungo la linea medioascellare. La lidocaina/mepivacaina, con o senza adrenalina, viene utilizzata per anestetizzare la pelle, gli strati della parete toracica e la pleura parietale. Attraverso un’incisione di 10 mm vengono inseriti un trocar e una cannula designati, che raggiungono la cavità pleurica con una leggera rotazione. Il toracoscopio viene introdotto attraverso la cannula per l’ispezione sistematica della cavità pleurica dall’apice al diaframma. Le biopsie (in genere da sei a dieci) delle lesioni sospette della pleura parietale vengono ottenute per la valutazione istopatologica e, quando necessario, l’analisi microbiologica. Le biopsie della pleura viscerale sono generalmente evitate a causa del rischio di sanguinamento o perdite d’aria. Il poudrage di talco può essere eseguito prima di inserire un tubo toracico o un catetere pleurico a permanenza attraverso la cannula. L’incisione cutanea viene suturata e l’aria intrapleurica viene rimossa utilizzando un sistema di drenaggio toracico a tre compartimenti o digitale. Il tubo toracico viene rimosso una volta che non c’è flusso d’aria e il polmone si è ri-espanso in modo soddisfacente. I pazienti vengono solitamente dimessi dopo 2-4 ore di osservazione e seguiti in regime ambulatoriale. Il successo della LAT si basa su un’attenta selezione, preparazione e gestione dei pazienti, nonché sulla formazione degli operatori, per garantire la sicurezza e un’elevata resa diagnostica.
Introduction
L’incidenza e la prevalenza delle malattie pleuriche sono in aumento in tutto il mondo, in particolare i versamenti pleurici, che hanno più di 50 cause riconosciute 1,2. Il tumore maligno pleurico è la principale causa di versamento pleurico ricorrente, per lo più dovuto a metastasi da neoplasie extrapleuriche del polmone, della mammella o del linfoma3. Le linee guida esistenti raccomandano biopsie pleuriche se l’anamnesi, l’esame obiettivo, la radiologia e il prelievo pleurico per citologia, coltura e biochimica non riescono a fornire una diagnosi4. Le biopsie pleuriche possono essere ottenute sia sotto guida per immagini che sotto visione diretta. Le biopsie percutanee del nucleo guidate da ecografie (US) o TC consentono il campionamento della maggior parte delle lesioni nella parte costale della pleura parietale, con una resa diagnostica rispettivamente dell’84% e del 93% in una recente revisione sistematica5. La biopsia pleurica ecoguidata è superiore in termini di un tasso di complicanze inferiore (4% vs. 7%), assenza di irradiazione e disponibilità come procedura al letto del paziente5. I casi clinici mostrano che le lesioni nella pleura mediastinica possono essere campionate utilizzando gli ecoendoscopi6.
La toracoscopia consente l’ispezione visiva diretta e il campionamento delle lesioni sia nella pleura mediastinale, diaframmatica o costale, rendendola il gold standard nella diagnosi di versamento pleurico ricorrente di causa sconosciuta 4,7. La toracoscopia viene eseguita come toracoscopia in anestesia locale (LAT) o chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS)8. La LAT (nota anche come toracoscopia medica o pleuroscopia) è una procedura a porta singola, eseguita di routine dagli pneumologi nella sala broncoscopia, e ha una resa diagnostica per la malignità del 93%9,10. La LAT può essere eseguita con un endoscopio semirigido o rigido, solitamente collegato a una sorgente di video-imaging. Alcune pubblicazioni discutono i vantaggi e gli svantaggi di questi approcci 8,11,12,13. In breve, il toracoscopio semirigido assomiglia a un broncoscopio e le biopsie si ottengono utilizzando pinze simili. L’endoscopio rigido ha un diametro maggiore, è più economico e consente biopsie più grandi, anche se questo non si traduce facilmente in differenze marcate nella resa diagnostica 10,14,15. La sicurezza della LAT è elevata, con un tasso di mortalità inferiore allo 0,5%, fortemente correlato a condizioni mediche preesistenti 3,4. Le controindicazioni alla LAT sono inferiori rispetto alla VATS e comprendono l’obliterazione completa dello spazio pleurico a causa di aderenze, infezione cutanea nel sito di ingresso, insufficienza respiratoria, instabilità cardiaca e coagulopatia non correggibile 7,8,12. La VATS è una procedura ospedaliera, a 2 o 3 porte, eseguita da chirurghi toracici, che deve avvenire in sala operatoria, richiedendo anestesia generale, intubazione, ventilazione polmonare singola e ricovero post-operatorio. La VATS ha una resa diagnostica e un tasso di complicanze simili a quelli della LAT, ma consente di intraprendere procedure più complesse10,16.
Le linee guida raccomandano la LAT come toracoscopia di prima scelta per la sua elevata resa diagnostica, il basso rischio, i costi inferiori e la possibilità di gestione dei casi diurni, riservando la VATS a casi selezionati4. La scelta di un toracoscopio rigido o semirigido è solitamente determinata dalle preferenze locali. La LAT non è una procedura nuova, in quanto è stata descritta già a metà del XIX secolo, resa popolare da Jacobaeus nel 1910, sempre più utilizzata per trattare la tubercolosi pleurica fino agli anni ’50 e “riscoperta” negli anni ’80 come strumento importante per diagnosticare i versamenti pleurici ricorrenti 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
In questo articolo viene fornito un approccio pratico per l’esecuzione di LAT.
Un singolo studio randomizzato ha confrontato il LAT rigido con quello semirigido e non ha riscontrato differenze per quanto riguarda la resa diagnostica o la sicurezza15. Le prove su come ottimizzare i passaggi critici sono scarse. Un gruppo di uno degli autori ha suggerito otto passaggi critici per la LAT semirigida e ha presentato una lista di controllo delle competenze per l’apprendimento…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Non è stato ricevuto alcun finanziamento. JP e MM hanno catturato le fotografie mostrate nella Figura 1A. RB e MM hanno catturato quelli mostrati nella Figura 3.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
Referências
- Bodtger, U., Hallifax, R. J., Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. . Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12. 87, (2020).
- Froudarakis, M. E. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).
- Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data. Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).
- Roberts, M. E. R., et al. British thoracic society guideline for pleural disease. Thorax. 78, s1-s42 (2023).
- Mei, F., et al. Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis. Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).
- Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517 (2020).
- Asciak, R., et al. British thoracic society clinical statement on pleural procedures. Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).
- Bhatnagar, R., Maskell, N. A. Medical pleuroscopy. Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).
- Wei, Y., et al. Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis. Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).
- Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).
- Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem, U., Kaphle, F., Kheir, Medical thoracoscopy: Technique and application. Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).
- Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step. Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).
- Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review. Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).
- Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis. Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).
- Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).
- Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview. J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).
- Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine. Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).
- Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy. Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).
- Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial. Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).
- Cold, K. M., et al. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).
- Colella, S., et al. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).
- Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases. Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).
- Zhao, T., et al. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).
- Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema. BMC Pulm Med. 18 (1), 179 (2018).
- Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations. Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).
- Rahman, N. M., et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).
- Nayahangan, L. J., et al. Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool. J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).
- Tabin, N., Mitchell, S., O’connell, E., Stolz, D., Rohde, G. Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training. Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).
- Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey. Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Khanna, A., et al. Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service. European Respiratory Journal. 40, P3362 (2012).
- Murthy, V., Bessich, J. L. Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease. J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).
- Mondoni, M., et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 21 (1), 127 (2021).
- Depew, Z. S., et al. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative. Chest. 146 (2), 398-405 (2014).
