Summary
تقدم هذه المقالة طريقة لقياس حجم البطن العمل أثناء استئصال الورم العضلي laproscopic باستخدام الممسك الجراحية، ويتم تطبيق هذه التقنية للحصول على بيانات تجريبية حول ما إذا كان الحصار العصبي العضلي العميق (NMB) يمكن تمكين استخدام انخفاض ضغط نفخ. وقد تبين انخفاض ضغط نفخ أثناء الجراحة laproscopic للحد من الألم بعد العمليات الجراحية، وبالتالي استخدام NMB أثناء الجراحة قد تمكن من تحسين نتائج المرضى.
Abstract
ألم الكتف هو عرض من أعراض شيوعا بعد الإجراءات بالمنظار مثل استئصال الأورام العضلية أو استئصال الرحم، وأظهرت الدراسات الحديثة أن خفض ضغط نفخ أثناء الجراحة قد يقلل من خطر من الألم بعد العمليات الجراحية. في هذه الدراسة التجريبية، ويقدم وسيلة لقياس مساحة داخل البطن المتاحة للجراح خلال laproscopy، من أجل دراسة ما إذا كان الاسترخاء التي تنتجها الحصار العصبي العضلي العميق يمكن أن تزيد من مساحة العمل الجراحي بما فيه الكفاية للسماح انخفاض في CO 2 ضغط نفخ. باستخدام الممسك laproscopic، يتم قياس المسافة من الرعن على الجلد في اثنين من مختلف الضغوط نفخ: 8 ملم زئبق و 12 ملم زئبق. بعد القياسات الأولية، وكيل حجب العصبية والعضلية (rocuronium) هو تدار على المريض ويتم قياس حجم داخل البطن مرة أخرى. البيانات التجريبية التي تم جمعها من 15 مريضا يدل على أن الفضاء داخل البطن في 8 ملم زئبق مع الكحولckade هي مماثلة لمساحة داخل البطن قياسها 12 ملم زئبق بدون حصار. أثر الحصار العصبي العضلي وقد لا يرتبط ارتفاع المريض، الوزن، مؤشر كتلة الجسم، والسن. وهكذا، وذلك باستخدام الحصار العصبي العضلي للحفاظ على حجم ثابت في حين خفض ضغط نفخ قد تنتج تحسين نتائج المرضى.
Introduction
وتستخدم وكلاء حجب العصبية والعضلية عادة لتسهيل التنبيب الرغامي، و، أثناء التخدير، لتسهيل عملية جراحية. استخدام وكلاء الدوائية لتحقيق الاسترخاء العميق في جميع أنحاء الداخلي بالمنظار تتيح للجراحين إما المضي قدما على نفس المستوى من CO 2 نفخ في حين يستفيد من الحالات الجراحية أفضل، أو خفض ضغط insufflating لخفض خطر حدوث مضاعفات جراحية. وقد أظهرت العديد من الدراسات الأثر الإيجابي لخفض ضغط العمل 5،6،7. واحد الأعراض التي غالبا ما ينظر بعد استئصال الرحم بالمنظار هو ألم في الكتف، والتي غالبا ما يتم ذكر كمشكلة رئيسية والقضية الأكثر أهمية عند التحدث إلى المريض في متابعة. 8
فمن المستحسن استئصال الورم العضلي Laproscopic أو استئصال الرحم عادة عندما تفشل أساليب أكثر تحفظا للسيطرة على الأعراض الناجمة عن الأورام الليفية الرحمية. في مؤسستنا، وهذه الإجراءات هيأجريت في أحد insufflating CO الضغط 2 من 12 ملم زئبق. هناك نوعان من أطباء أمراض النساء ذوي الخبرة العالية أداء جميع الحالات الجهاز التناسلي للمرأة. لدينا جميع الحالات هي مخدرة مع البروبوفول والريميفنتانيل، وكثيرا ما يسهل التنبيب مع جرعة منخفضة من rocuronium (15 ملغ).
من عملنا السريرية اليومية وقد حددنا ألم في الكتف واحدة من الآثار الجانبية الأكثر إثارة للقلق بعد استئصال الرحم بالمنظار، الذي تدعمه الأدب 8. وقد أظهرت الدراسات أن تقليل الضغط داخل البطن يمكن أيضا أن تقلل من الألم في الكتف. في محاولة لتخفيف الضغط نفخ CO 2، كان واحدا من اهتماماتنا قبل أن يتعرض للخطر اذا كان مجال الرؤية الجراحية وأثناء العملية. في محاولة لتحديد نظرة عامة أثناء الإجراء، أنشأنا طريقة لمقارنة مساحة العمل داخل البطن. ومع ذلك، يمكن أن يكون من الصعب جدا مراقبة حجم داخل البطن بالضبط داخل المريض خلال سورجيري. وفي دراسة بلجيكية، وقد وصفت العلاقة حجم الضغط، ولكن خلص معدو الدراسة أن هناك اختلافات فردية بين رئيسي 9. من أجل الحصول على بيان أكثر موثوقية من المساحة داخل البطن، ونحن نستخدم المسافة من الرعن على الجلد كما متري.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. عرض حالة
- يتم تعيين المريض للحصول على الزيارة في العيادة النسائية، وغالبا ما يرجع ذلك إلى حدوث اضطرابات النزيف. يتم إجراء الفحص البدني.
- إذا رأت ذلك مناسبا، ومن المقرر المريض لاستئصال الرحم. يتم إعداد الأوراق، ويعطى المريض تخدير لليوم من الجراحة.
- يتعين على المرضى 60 عاما فما فوق تقديم أول عينات الدم ومراقبتها من قبل كهربية (أو ECG) قبل الإجراء.
- في يوم من الجراحة، لا يسمح للمريض أن يستهلك أي شيء عن طريق الفم لمدة ست ساعات قبل القبول.
- يتم استثناء للمشروبات واضحة الحلو دون اللب، والذي يسمح حتى ساعتين قبل دخول.
- المريض يأخذ تخدير (t.Paracetemol 1 ز + t.Etodolac 300 ملغ + t.Dexamethason 8 ملغ) مع مشروب آخر.
- واعترف المريض التطبيق. ساعة واحدة قبلالوقت المقرر لعملية جراحية.
- الممرضة وارد أول يستعد المريض لعملية جراحية.
- طبيب التخدير بفحص المريض وإعداد ورقات للتخدير.
- عندما يتم إعداد غرفة عمليات والفريق مستعد، والنساء ينقل المريض إلى غرفة العمليات.
- يستلقي المريض على طاولة العمليات ومغطى ببطانية جراحية.
- يتم وضع خط الرابع في اليد اليسرى والتي مل 1،000 من المياه المالحة. ويرد معدات الرصد.
- وبفعل التخدير مع البروبوفول والريميفنتانيل حتى فقدان الوعي (LOC) يحدث، وحافظت باستخدام TOF.
- لتسهيل التنبيب، تدار جرعة صغيرة من rocuronium (15 ملغ).
- يتم إجراء تنظير الحنجرة المباشر. إذا كان من الصعب تصور الحبال الصوتية، يتم استخدام ماكغراث videolaryngoscop. يتم إجراء التنبيب في وقت لاحق.
- نفخمن البطن والتي بدأت في 12 ملم زئبق CO 2.
- يتم وضع الموانئ.
- بدء الإجراء.
- وقال الجراحين عندما قطار أربعة (TOF) النسبة> 90٪، المقابلة للحصار العصبي العضلي هو مفطوم قبالة.
- في الرقبة من الممسك يتم وضع علامة على مسافة واحدة من الرعن إلى سطح الجلد في السرة.
- يتم وضع الممسك على طاولة الجراحة. مع قياس الشريط، يتم وضع علامة على المسافة بين نهاية الممسك والرقبة من الممسك (في إصبع الجراح)، ومن ثم يتم قياس مسافة محسوبة بالسنتيمتر.
- يخفض ضغط insufflations من CO 2-8 ملم زئبق.
- في الرقبة من الممسك يتم وضع علامة على مسافة واحدة من الرعن إلى سطح الجلد في السرة.
- يتم وضع الممسك على طاولة. مع شريط القياس يتم تفسير مسافة ملحوظ لسم.
- يتم تطبيق الحصار العصبي العضلي العميق إلى وظيفة عدد كزازي (PTC) <2.
- في الرقبة من الممسك يتم وضع علامة على مسافة واحدة من الرعن إلى سطح الجلد في السرة.
- يتم وضع الممسك على طاولة. مع شريط القياس تقاس المسافة ملحوظ لسم.
- يتم تخفيض CO ضغط نفخ 2-8 ملم زئبق.
- في الرقبة من الممسك يتم وضع علامة على مسافة واحدة من الرعن إلى سطح الجلد في السرة.
- في الرقبة من الممسك يتم وضع علامة على مسافة واحدة من الرعن إلى سطح الجلد في السرة.
- انتهاء الإجراء.
- يتم إنهاء دفعات من البروبوفول والريميفنتانيل.
- واستيقظ المريض وتحريكها لله أو سريرها.
- يتم نقل المريض إلى غرفة الإنعاش.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وقد أجريت هذه الدراسة التجريبية من 15 مريضا لتقييم أثر الحصار العصبي العضلي العميق أثناء الجراحة بالمنظار.
تم استخدام أسلوب يتضح هنا للحصول على قياسات من الفضاء داخل البطن في المرضى الذين يخضعون لاستئصال الرحم بالمنظار (الشكل 1). في كل مريض، وقد أخذت مقاييس الفضاء داخل البطن وفقا للشروط التالية: 12 ملم زئبق الضغط بدون حصار عصبي عضلي عميق، 12 ملم زئبق مع الحصار، 8 ملم زئبق دون الحصار، و 8 ملم زئبق مع الحصار.
في كل 12 ملم زئبق و 8 ملم زئبق، الحصار العصبي العضلي زيادة كبيرة في مساحة داخل البطن (الشكل 2؛ يلكوكسون توقيع صفوف اختبار، P <0.001، W = 1 و 0 على التوالي). في الواقع، كانت المسافة داخل البطن تعمل على قياس 8 ملم زئبق مع الحصار العصبي العضلي العميق للمقارنة إلى 12 ملم زئبق دون الحصار (P> 0.2، W = 54.5).
Tكانت هنا أي ارتباط بين الكشف عن البيانات الديموغرافية المريض والاختلافات في الفضاء داخل البطن مع / بدون حصار العصبي العضلي (الشكل 3؛ R2 <0.1 لجميع المعايير الديموغرافية المبلغ عنها). وبالتالي، يمكن أن الاختلافات في سن المريض، مؤشر كتلة الجسم، والطول، أو الوزن لا تمثل الاختلافات حجم لوحظ في هذه الدراسة.
الشكل 1. يتم قياس المساحة داخل البطن أثناء الجراحة بالمنظار العمل، وذلك باستخدام الممسك، والمسافة من رعن إلى سطح الجلد في السرة.
الشكل 2. وقد أخذت مقاييس الفضاء داخل البطن بنسبة 12 ملم زئبق وعلى 8 ملم زئبق عن 15 مريضا. تكررت القياسات في وجود أو عدم وجود الحصار العصبي العضلي لكل مريض. * P <0.001، W = 0؛** P <0.001، W = 1؛ # P> 0.2، W = 54.5.
الشكل (3). الارتباط بين بيانات المريض والفضاء داخل البطن. تمت مقارنة الفرق في الفضاء داخل البطن بين الكتلة وظروف لا لبنة مع البيانات الديموغرافية على عمر المريض (A)، مؤشر كتلة الجسم (B)، وارتفاع (C)، والوزن (D). تم الكشف عن أي ارتباط ملموس (قيم R2 تظهر على كل قطعة). أسطورة في 3A ينطبق على م. انقر هنا لعرض أكبر شخصية .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
حساب مباشرة من حجم العمل المتاح لجراحة laproscopic أمر صعب، ولكن العلاقة بين insufflating CO 2 الضغط وحجم البطن هو أسهل لقياس 9. هنا، نقدم طريقة لاستخدام الممسك الجراحية لتقدير مساحة داخل البطن أثناء نفخ، كبديل للطريقة تسجيل حجم insufflated CO 2. وقد أظهرت هذه القياسات أنه من الممكن للحفاظ على حجم ثابت عند خفض ضغط نفخ وحفزه على الحصار العصبي العضلي العميق.
والقيد وضوحا هو أن هذه التقنية تقيس مباشرة بعد 2D بدلا من حجم 3D. ومع ذلك، منذ يقاس المسافة مع الأداة الجراحية نفسها التي استخدمت لتنفيذ الإجراء، وهذا قياس المسافة الخطية خاص له صلة مباشرة مساحة العمل المتاحة للجراح.
الأنف والحنجرة "> مشاكل أثناء وبعد الجراحة بالمنظار هي عادة بسبب استرواح الصفاق الناجم عن CO 2 نفخ، مما يجعل الضغوط نفخ أقل من المرغوب فيه 5-8،10. وفي الوقت نفسه، يمكن أن مساحة العمل المقيد جعل تشريح بالمنظار خطوات صعبة ونتيجة في أطول التشغيل الوقت، قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات 12،13. وبناء عليه، فإن استخدام الحصار العصبي العضلي لتمكين مساحة عمل أكبر مع انخفاض ضغط نفخ يمكن أن تعالج في وقت واحد وهما من مصدر قلق رئيسي لإجراءات بالمنظار.الحصار العصبية والعضلية المتبقية يزيد من خطر بعض مضاعفات ما بعد الجراحة، بما في ذلك الوقت لفترة طويلة للخروج من التخدير 4، والشلل المتبقي 4، وأمراض الجهاز التنفسي والمضاعفات الرئوية 11 2. تطوير منع وكلاء مع تحسين النوعية، عكس، وحركية أسرع قد يقلل أو حتى eliminatه الكثير من هذه الشواغل 1. وسوف يتم إجراء دراسات في المستقبل لإظهار إذا خفض ضغط نفخ سيؤدي إلى انخفاض في درجات الألم والتعب بعد استئصال الورم العضلي laproscopic أو استئصال الرحم، على الرغم من أن الدراسات السابقة من الإجراءات laproscopic أخرى تشير بقوة إلى أن هذا سيكون الحال 8. سوف تحقيق مفصل لأثر الحصار العصبي العضلي في تسكين بعد العملية الجراحية يساعد أيضا على توضيح ما إذا كان الحصار العصبية والعضلية نفسها التي تؤثر على فعالية إدارة الألم ومسار التعافي بعد العملية الجراحية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الإعلان عن أي تضارب في المصالح.
References
- Jones, R. K., Caldwell, J. E., Sorin, C. B., Brull, J., Soto, R. G. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 109, 816-824 (2008).
- Berg, H., Roed, J., Viby-Mogensen, J., Mortensen, C. R., Enfbaek, J., Skovgaard, L. T., Krintel, J. J. Residual neuromuscular block is a risk factor for post-operative pulmonary complications: A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol. Scand. 41, 1095-1103 (1997).
- Abrishami, A., Ho, J., Wong, J., Yin, L., Chung, F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. The Cochrane Collaborations. , (2009).
- Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., Marty, J. Residual Paralysis after Emergence from Anesthesia. Anesthesiology. 112, 1013-1022 (2010).
- Lee, D. W., Kim, M. J., Lee, Y. K., Lee, H. N. Does Intraabdominal Pressure Affect Development of Subcutaneous Emphysema at Gynecologic Laparoscopy? Minimally Invasive Gynecology. , 761-765 (2011).
- Sandhu, T., Yamada, S., Ariyakachon, V., Chakrabandhu, T., Chongruksut, W., Ko-iam, W. Low-pressure pneumoperitoneum versus standard pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a prospective randomized clinical trial. Surg. Endosc. 23, 1044-1047 (2009).
- Sarli, L., Coisti, R., Sansebastiano, G., Trivelli, M., Roncoroni, L. Prospective randomized trial of low-pressure pneumoperitoneum for reduction of shoulder-tip pain following laparoscopy. British Journal of Surgery. 87, 1161-1165 (2000).
- Kandil, T. S., El Hefnawy, E. Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: factors affecting the incidence and severity. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 8, 677-682 (2010).
- Mulier, J. P., Dillemans, B. R. S., Crombach, M., Missant, C., Sels, A. On the abdominal pressure volume relationship. The internet Journal of Anesthesiology. 21, (2009).
- Srvastava, A., Niranjan, A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations. J. Minim. Access. Surg. 6, 91-94 (2010).
- Grosse-Sundrup, M., Henneman, J. P., Sandberg, W. S., Bateman, B. T., Uribe, J. V., Nguyen, N. T., et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 345, e6329 (2012).
- Kaneko, G., Miyajima, A., Yazawa, S., Yuge, K., Kikuchi, E., Asanuma, H., Nakagawa, K., Oya, M. What is the predictor of prolonged operative time during laparoscopic radical prostatectomy? Int. J. Urol. 20 (3), 330-336 (2012).
- Drahonovsky, J., Haakova, L., Otcenasek, M., Krofta, L., Kucera, E., Feyereisl, J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 148 (2), 172-176 (2010).
