Summary
В данной статье представлен метод измерения рабочего объема при брюшной лапароскопической миомэктомии помощью хирургического Grasper и применяет эту технику, чтобы получить контрольные данные о том, глубокие нервно-мышечной блокады (НМБ) может позволить использовать более низкие давления инсуффляции. Пониженное давление инсуффляции при лапароскопической хирургии было показано, снижает послеоперационную боль, и поэтому использование NMB во время операции может позволить улучшению результатов пациента.
Abstract
Боль в плече обычно сообщают симптомов после лапароскопических процедур, таких как миомэктомии или гистерэктомии, а недавние исследования показали, что снижение давления инсуффляции во время операции может уменьшить риск послеоперационных болей. В этом экспериментальном исследовании, представлен способ для измерения внутрибрюшного пространство, доступное для хирурга во laproscopy, для того чтобы исследовать ли релаксации производства глубокой нервно-мышечной блокады может увеличить рабочее пространство хирургических достаточной степени, чтобы позволить уменьшить CO 2 давления инсуффляции. Использование лапароскопической Grasper, расстояние от выступа на кожу измеряется в двух различных давлений инсуффляции: 8 мм рт.ст. и 12 мм рт. После начального измерения, нервно-мышечные агент блокировки (рокурония) вводят пациенту и объема брюшной полости измеряется снова. Пилот данных, собранных из 15 пациентов показывает, что внутрибрюшное пространство на 8 мм рт.ст. с Блоckade сопоставимо с внутрибрюшного пространства измерение при давлении 12 мм рт.ст. без блокады. Влияние нервно-мышечная блокада не была соотнесена с пациентом рост, вес, индекс массы тела и возраста. Таким образом, используя нервно-мышечную блокаду, чтобы поддерживать постоянный уровень громкости во время снижения давления инсуффляции может привести к улучшению результатов пациента.
Introduction
Нервно-мышечные блокаторы обычно используются для облегчения интубации трахеи, а при анестезии, чтобы облегчить операцию. Использование фармакологических средств для достижения глубокого расслабления всей лапароскопическая процедура позволяет хирургам либо проследовать на тот же уровень CO 2 вдувания в то время как извлечение преимуществ из лучшего хирургических условий или снижении инсуфляция давления, чтобы снизить риск хирургических осложнений. Несколько исследований показали положительный эффект от снижения рабочего давления 5,6,7. Один из симптомов, который часто рассматривается после лапароскопической гистерэктомии является плече боли, которая часто указывается как одной из основных проблем и самый важный вопрос при разговоре с пациентом в последующей деятельности. 8
Laproscopic миомэктомии или гистерэктомии обычно рекомендуется, когда более консервативные методы не в состоянии контролировать симптомы, вызванные миомы матки. В нашем институте, эти процедурыпроводится при инсуфляция CO 2 давлении 12 мм рт. Есть два опытных гинекологов выполнения всех гинекологических случаях. Все наши дела анестезируют пропофола и ремифентанил и интубации часто облегчаются с низкой дозой рокурония (15 мг).
Из нашей повседневной клинической работе мы определили плеча как один из наиболее тревожных побочных эффектов после лапароскопической гистерэктомии, которая поддерживается литературе 8. Исследования показали, что снижение внутрибрюшного давления может также уменьшить плече боли. В попытке уменьшить CO 2 вдувания давления, одна из наших задач было до, если операционное поле и видимость во время процедуры будут поставлены под угрозу. Попытка определить обзор во время процедуры, мы создали метод для сравнения внутрибрюшного рабочего пространства. Тем не менее, это может быть очень трудно контролировать точное объема брюшной полости в теле пациента в течение SurГери. В бельгийском исследовании, объем давления отношений была описана, но в ходе исследования авторы пришли к выводу, что имеются существенные индивидуальные различия между 9. Для того чтобы получить более надежный заявление внутрибрюшного пространства, мы используем расстояние от мыса к коже, как метрики.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Кассета
- Пациент настроен на посещение в гинекологическую клинику, часто из-за возникновения нарушений свертываемости крови. Медицинский осмотр проводится.
- Если будет сочтено целесообразным, пациент запланирован на гистерэктомии. Готовят документы, и пациент получает премедикацию на день операции.
- Пациенты 60 лет и старше должны сначала представить образцы крови и контролируются электрокардиографии (или ЭКГ) до процедуры.
- В день операции пациент не может потреблять что-либо через рот в течение шести часов до допуска.
- Исключение составляют сладкие прозрачные напитки без мякоти, не разрешены до тех пор за два часа до приема.
- Пациент принимает премедикацию (t.Paracetemol 1 г + 300 мг t.Etodolac t.Dexamethason + 8 мг) с последним напитком.
- Пациент поступает приложения. за один час дозапланированное время операции.
- В палате медсестра первой готовит больного к операции.
- Анестезиолог обследует пациента и готовит документы для анестезии.
- Когда операция номер подготовлен и команда готова, гинеколог перевозит пациента в операционную.
- Пациент лежит на операционном столе и покрыта с хирургической одеяло.
- IV линия находится в левой руке и 1000 мл физиологического раствора запущен. Мониторинг оборудования прилагается.
- Анестезия индуцируют пропофола и ремифентанил до потери сознания (LOC) не происходит, и поддерживать с помощью TOF.
- Для облегчения интубации, небольшая доза рокуроний (15 мг) вводят.
- Прямой ларингоскопии выполняется. Если трудно представить себе голосовые связки, Макграт videolaryngoscop используется. Интубация впоследствии выполнены.
- Вдуваниебрюшной полости начинается в 12 мм рт CO 2.
- Порты размещены.
- Процедура начинается.
- Хирурги сказали, когда поезд Четыре (TOF) составляет> 90%, что соответствует нервно-мышечной блокады отлучить от.
- На шее Grasper расстояние от выступа на поверхности кожи в области пупка выделяется.
- Grasper находится на операционном столе. С помощью измерительной ленты, расстояние между концом Grasper и шейки Grasper (при палец хирурга) отмечена, а затем рассчитывают расстояние измеряется в сантиметрах.
- Инсуффляций давления СО 2 снижается до 8 мм рт.
- На шее Grasper расстояние от выступа на поверхности кожи в области пупка выделяется.
- Grasper помещается на столе. С рулеткой отмеченного расстояния интерпретируется сантиметров.
- Глубокая нервно-мышечная блокада применяется для графа Сообщение тетаническое (PTC) <2.
- На шее Grasper расстояние от выступа на поверхности кожи в области пупка выделяется.
- Grasper помещается на столе. С рулеткой отмеченного расстояния измеряется в сантиметрах.
- CO 2 вдувания давление понижают до 8 мм рт.
- На шее Grasper расстояние от выступа на поверхности кожи в области пупка выделяется.
- На шее Grasper расстояние от выступа на поверхности кожи в области пупка выделяется.
- Процедура закончена.
- Настои пропофола и ремифентанил прекращаются.
- Пациент проснулся и переехала в его или ее кровати.
- Пациент переводится в послеоперационную палату.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Это пилотное исследование 15 пациентов было проведено с целью оценки влияния глубокой нервно-мышечной блокады во время лапароскопической хирургии.
Способ, показанный здесь, был использован для получения измерения внутрибрюшного пространства у пациентов, подвергающихся лапароскопической гистерэктомии (рис. 1). У каждого пациента, измерение внутрибрюшного пространства были взяты при следующих условиях: 12 мм ртутного столба без глубоких нервно-мышечной блокады, 12 мм рт.ст. при блокаде, 8 мм рт.ст. без блокады, и 8 мм рт.ст. при блокаде.
На обоих 12 мм рт.ст. и 8 мм рт.ст., нервно-мышечной блокады значительно увеличить внутрибрюшное пространство (фиг.2; Вилкоксона Signed Ranks тест, р <0,001, W = 1 и 0 соответственно). Действительно, рабочие внутрибрюшного расстояние, измеренное по 8 мм рт.ст. с глубокой нервно-мышечная блокада была сопоставима с 12 мм рт.ст. без блокады (р> 0,2, W = 54,5).
TЗдесь не было обнаружено корреляции между пациентом демографические данные и различия внутрибрюшного пространства с / без нервно-мышечной блокады (рис. 3, R2 <0,1 для всех демографических критериев сообщается). Таким образом, различия в возраст пациента, индекс массы тела, роста, веса и не может отвечать за объем различия, наблюдаемые в данном исследовании.
Рисунок 1. Рабочий внутрибрюшного пространство во время операции лапароскопической измеряется с помощью Grasper, как расстояние от выступа на поверхности кожи в области пупка.
Рисунок 2. Измерения внутрибрюшное пространство в 12 мм рт.ст. и при 8 мм рт.ст. были взяты для 15 пациентов. Измерения были повторены в присутствии или в отсутствие нервно-мышечной блокады для каждого пациента. * Р <0,001, W = 0;** Р <0,001, W = 1; # р> 0,2, W = 54,5.
Рисунок 3. Корреляция между данными пациента и внутрибрюшного пространства. Разница в внутрибрюшное пространство между блоком и блоком не было условий по сравнению с демографическими данными от возраста пациента (A), индекс массы тела (B), высота (С), и вес (D). Нет значимых корреляций не обнаружено (R2 значения, показанные на каждом участке). Легенда в 3А относится к AD. Нажмите здесь, чтобы увеличить рисунок .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Прямого расчета рабочего объема доступных для лапароскопической хирургии трудно, но отношения между инсуфляция CO 2 давления и объема брюшной легче измерить 9. Здесь представлен метод использовать хирургический Grasper оценить пространство в брюшной полости во время инсуффляции, в качестве альтернативы способ записи объем интраназально CO 2. Эти измерения показали, что это возможно, чтобы поддерживать постоянный объем при понижении давления инсуффляции и вызывая глубокие нервно-мышечной блокады.
Очевидным ограничением является что этот метод непосредственно измеряет расстояние 2D, а не 3D-объем. Однако, так как расстояние измеряется с такой же хирургический инструмент, используемый для выполнения процедуры, это частности линейного измерения расстояния имеет прямое отношение к имеющегося рабочего пространства к хирургу.
ных "> Проблемы во время и после лапароскопической хирургии, как правило, из-за пневмоперитонеума индуцированного CO 2 инсуффляции, что делает более низкое давление инсуффляции желательно 5-8,10. В то же время, ограниченное рабочее пространство может лапароскопической рассечение шаги трудным и в результате дольше операционной время, потенциально увеличивая риск осложнений 12,13. Соответственно, применение нервно-мышечной блокады в целях обеспечения более рабочего пространства с более низкими давления инсуффляции может одновременно решить две из основных источником беспокойства для лапароскопических операций.Остаточного нервно-мышечной блокады увеличивается риск некоторых послеоперационных осложнений, в том числе длительное время для выхода из наркоза 4, остаточные параличи 4, 11 и дыхательных и легочных осложнений 2. Развитие блокирующих агентов с улучшенной специфичностью, обратимость и более быструю кинетику может уменьшить или даже устраняяэлектронной многие из этих проблем 1. Будущие исследования будут проводиться, чтобы показать, если снижение давления инсуффляции приведет к снижению оценки боли и усталости после лапароскопической миомэктомии или гистерэктомии, хотя прошлые исследования других процедур Laproscopic уверенностью предположить, что это будет иметь место 8. Детальное изучение влияния на нервно-мышечную блокаду послеоперационного обезболивания также поможет уточнить, действительно ли нервно-мышечная блокада сама оказывает влияние на эффективность управления болью и течение послеоперационного восстановления.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Нет конфликта интересов объявлены.
References
- Jones, R. K., Caldwell, J. E., Sorin, C. B., Brull, J., Soto, R. G. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 109, 816-824 (2008).
- Berg, H., Roed, J., Viby-Mogensen, J., Mortensen, C. R., Enfbaek, J., Skovgaard, L. T., Krintel, J. J. Residual neuromuscular block is a risk factor for post-operative pulmonary complications: A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol. Scand. 41, 1095-1103 (1997).
- Abrishami, A., Ho, J., Wong, J., Yin, L., Chung, F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. The Cochrane Collaborations. , (2009).
- Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., Marty, J. Residual Paralysis after Emergence from Anesthesia. Anesthesiology. 112, 1013-1022 (2010).
- Lee, D. W., Kim, M. J., Lee, Y. K., Lee, H. N. Does Intraabdominal Pressure Affect Development of Subcutaneous Emphysema at Gynecologic Laparoscopy? Minimally Invasive Gynecology. , 761-765 (2011).
- Sandhu, T., Yamada, S., Ariyakachon, V., Chakrabandhu, T., Chongruksut, W., Ko-iam, W. Low-pressure pneumoperitoneum versus standard pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a prospective randomized clinical trial. Surg. Endosc. 23, 1044-1047 (2009).
- Sarli, L., Coisti, R., Sansebastiano, G., Trivelli, M., Roncoroni, L. Prospective randomized trial of low-pressure pneumoperitoneum for reduction of shoulder-tip pain following laparoscopy. British Journal of Surgery. 87, 1161-1165 (2000).
- Kandil, T. S., El Hefnawy, E. Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: factors affecting the incidence and severity. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 8, 677-682 (2010).
- Mulier, J. P., Dillemans, B. R. S., Crombach, M., Missant, C., Sels, A. On the abdominal pressure volume relationship. The internet Journal of Anesthesiology. 21, (2009).
- Srvastava, A., Niranjan, A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations. J. Minim. Access. Surg. 6, 91-94 (2010).
- Grosse-Sundrup, M., Henneman, J. P., Sandberg, W. S., Bateman, B. T., Uribe, J. V., Nguyen, N. T., et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 345, e6329 (2012).
- Kaneko, G., Miyajima, A., Yazawa, S., Yuge, K., Kikuchi, E., Asanuma, H., Nakagawa, K., Oya, M. What is the predictor of prolonged operative time during laparoscopic radical prostatectomy? Int. J. Urol. 20 (3), 330-336 (2012).
- Drahonovsky, J., Haakova, L., Otcenasek, M., Krofta, L., Kucera, E., Feyereisl, J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 148 (2), 172-176 (2010).
