מצור Neuromuscular עמוק מוביל לנפח גדול יותר במהלך Intraabdominal פרוסקופיה

Summary

מאמר זה מציג שיטה למדידת היקף הבטן עובד במהלך כריתת שרירן laproscopic באמצעות גספר כירורגית, והוא חל בטכניקה זו כדי להשיג נתונים טייס בשאלות האם מצור התוקפת עמוק (NMB) יכול לאפשר את השימוש בלחץ פחה נמוך יותר. לחץ פחה מופחת במהלך ניתוח laproscopic הוכח כדי להפחית את הכאב שלאחר הניתוח, ולכן השימוש בNMB במהלך הניתוח עשוי לאפשר תוצאות מטופל השתפרו.

Abstract

כאבים בכתף ​​הוא סימפטום נפוץ דיווח בעקבות הליכים לפרוסקופי כגון כריתת שרירן או כריתת רחם, ומחקרים שנעשה לאחרונה הראו כי הפחתת לחץ הפחה במהלך הניתוח עשויה להפחית את הסיכון לכאב שלאחר ניתוח. במחקר פיילוט זה, מוצגת שיטה למדידת שטח התוך בטני זמין למנתח במהלך laproscopy, על מנת לבחון האם הרפיה המיוצרת על ידי מצור התוקפת עמוק יכולה להגדיל את השטח כירורגית עובד מספיק כדי לאפשר הפחתה בCO ₂ לחץ פחה. שימוש גספר laproscopic, המרחק מהחרטום לעור נמדד בשני לחצי פחה שונים: 8 מ"מ כספי ו12 מ"מ כספית. לאחר המדידות הראשוניות, סוכן חסימת התוקפת (rocuronium) ניתן למטופל ונפח התוך בטני נמדד שוב. נתונים שנאספו מפיילוט 15 חולים מראה כי חלל התוך בטני בשעה 8 מ"מ כספית עם blockade הוא דומה לחלל התוך בטני נמדד ב12 מ"מ כספית ללא מצור. ההשפעה של מצור התוקפת לא הייתה מתואמת עם מטופל גובה, משקל, BMI, וגיל. כך, באמצעות מצור התוקפת כדי לשמור על נפח קבוע תוך הפחתת לחץ פחה עשוי לייצר תוצאות מטופל השתפרו.

Introduction

סוכני חסימת neuromuscular משמשים בדרך כלל כדי להקל על אינטובציה לקנה נשימה, ו, במהלך הרדמה, כדי להקל על ניתוח. השימוש בסוכנים תרופתיים כדי להשיג הרפיה עמוקה לאורך כל ההליך לפרוסקופי מאפשר למנתחים או להמשיך באותה הרמה של פחה CO ₂ תוך הנאה מן תנאי כירורגיות טובים יותר, או הפחתת לחץ insufflating כדי להוריד את הסיכון לסיבוכים ניתוחיים. מספר מחקרים הראו השפעה החיובית של הורדת לחץ העבודה ^5,6,7. סימפטום אחד שנתפס לעתים קרובות לאחר כריתת הרחם לפרוסקופית הוא כאבים בכתף, אשר לעתים קרובות מוצג כבעיה מרכזית והנושא החשוב ביותר כאשר מדברים אל החולה במעקב. ⁸

כריתת השרירן או כריתת רחם Laproscopic מומלצת בדרך כלל כאשר שיטות שמרניות יותר לא מצליח לשלוט על הסימפטומים הנגרמים על ידי שרירנים ברחם. במוסד שלנו, נהלים אלה הםמבוצע בלחץ ₂ CO insufflating של 12 מ"מ כספית. ישנם שני גינקולוגים מנוסים בביצוע כל מקרי גינקולוגיות. כל המקרים שלנו הם מורדמים עם פרופופול וRemifentanil, ולעתים קרובות אינטובציה הקלה עם מינון נמוך של rocuronium (15 מ"ג).

מהעבודה הקלינית היומיומית שלנו זיהינו כאבים בכתף כאחת מתופעות הלוואי המטרידות ביותר לאחר כריתת רחם לפרוסקופית, הנתמכים על ידי ספרות ^8. מחקרים הראו כי הפחתת לחץ intraabdominal יכולה גם להפחית כאבים בכתף. במאמץ להפחית את לחץ פחה CO _2, אחד החששות הקודמים שלנו היה אם השדה הניתוחי והראות במהלך ההליך הייתי להיות בסכנה. מנסה לקבוע את הסקירה במהלך ההליך, הקמנו שיטה כדי להשוות את מרחב העבודה intraabdominal. עם זאת, זה יכול להיות קשה מאוד לעקוב אחר נפח התוך בטני המדויק בתוך מטופל במהלך סורגרי. במחקר שנערך בבלגיה, יחסי נפח בלחץ כבר תאר, אך עורכי המחקר הגיעו למסקנה כי יש וריאציות בודדות בין חברתיות גדולות ^9. על מנת לקבל הצהרה אמינה יותר של מרחב intraabdominal, אנו משתמשים במרחק מהחרטום לעור כמדד.

Protocol

1. מצגת מקרה

1. המטופל מוגדר לביקור במרפאת הגינקולוגית, לעתים קרובות עקב ההתרחשות של הפרעות דימום. בדיקה גופנית מתבצעת.
   1. אם ייחשב מתאים, החולה מתוכנן לכריתת רחם. הניירת מוכנה, והמטופל מקבל premedication ליום הניתוח.
   2. חולים 60 שנים ומעלה צריכים קודם להגיש דגימות דם ופיקוח על ידי electrocardiography (או א.ק.ג.) לפני ההליך.
2. ביום של ניתוח, החולה אינו מותר לצרוך שום דבר דרך פה במשך שש שעות לפני להתקבל.
   1. יוצא מן הכלל הוא עשה עבור משקאות מתוקים ברורים ללא בשר, אשר אפשרו עד שתי שעות לפני להתקבל.
   2. המטופל לוקח premedication (1 + G t.Paracetemol t.Etodolac 300 מ"ג + t.Dexamethason 8 מ"ג) עם המשקה האחרון.
3. המטופל הודה אפליקציה. שעה אחת לפניהזמן המתוכנן של ניתוח.
   1. אחות המחלקה ראשונה מכינה את החולה לניתוח.
   2. המרדים בודק את המטופל ומכין את המסמכים להרדמה.
4. כאשר חדר הניתוח מוכן וצוות מוכן, גינקולוג משלוחי החולה לחדר הניתוח.
   1. המטופל שוכב על שולחן הניתוחים, והוא מכוסה בשמיכה כירורגית.
   2. קו הרביעי ממוקם ביד השמאל ו1,000 מ"ל של תמיסת מלח הוא התחיל. ציוד ניטור מחובר.
   3. הרדמה מושרה עם פרופופול וRemifentanil עד אובדן הכרה (לוק) מתרחש, ומתוחזק באמצעות TOF.
   4. על מנת להקל על אינטובציה, מנה קטנה של rocuronium (15 מ"ג) היא מנוהלת.
   5. laryngoscopy ישיר מבוצע. אם קשה לדמיין את מייתרי קול, נעשה שימוש בvideolaryngoscop מקגראת. אינטובציה מבוצעת לאחר מכן.
5. פחהשל הבטן הוא התחיל ב 12 מ"מ כספית CO _2.
   1. את היציאות ממוקמות.
   2. ההליך הוא התחיל.
   3. הם אמרו למנתחים כאשר רכבת של ארבעה יחס (TOF) היא> 90%, המקבילה למצור התוקפת הוא להיגמל.
   4. בצווארו של גספר המרחק מהצוק אל פני השטח של העור בטבור מסומן.
   5. גספר מושם על שולחן הניתוחים. עם סרט מדידה, המרחק בין הקצה של גספר והצוואר של גספר (באצבעו של המנתח) מסומן, ולאחר מכן מחושב מרחק נמדד בסנטימטרים.
6. לחץ insufflations של CO ₂ הוא הוריד ל8 מ"מ כספית.
   1. בצווארו של גספר המרחק מהצוק אל פני השטח של העור בטבור מסומן.
   2. גספר ממוקם בטבלה. עם סרט מדידת המרחק המסומן מתפרש לסנטימטרים.
2 פחה מותאם ל12 מ"מ כספית.
1. מצור התוקפת עמוק מוחל רוזן Tetanic הודעה (PTC) <2.
2. בצווארו של גספר המרחק מהצוק אל פני השטח של העור בטבור מסומן.
3. גספר ממוקם בטבלה. עם סרט מדידת המרחק המסומן נמדד לסנטימטרים.
7. לחץ CO ₂ פחה הוא הוריד ל8 מ"מ כספית.
   1. בצווארו של גספר המרחק מהצוק אל פני השטח של העור בטבור מסומן.
   2. בצווארו של גספר המרחק מהצוק אל פני השטח של העור בטבור מסומן.
8. ההליך נגמר.
   1. חליטות של פרופופול וRemifentanil הם הופסקו.
   2. החולה התעורר ועבר לשלו או המיטה שלה.
   3. המטופל מועבר לחדר ההתאוששות.

Representative Results

מחקר של 15 חולי טייס זו בוצע על מנת להעריך את ההשפעה של מצור התוקפת עמוק במהלך הניתוח לפרוסקופי.

השיטה מודגמת כאן נעשתה שימוש כדי להשיג מדידות של חלל התוך בטני בחולים שעברו כריתת רחם לפרוסקופית (איור 1). בכל מטופל, מדידות של שטח התוך בטני נלקחו בתנאים הבאים: 12 מ"מ כספית בלחץ בלי מצור התוקפת עמוק, 12 מ"מ הכספי עם מצור, 8 מ"מ כספי ללא מצור, והמ"מ הכספי 8 במצור.

בשניהם 12 מ"מ כספית ו -8 מ"מ כספית, מצור התוקפת גדל באופן משמעותי את מרחב התוך בטני (איור 2; Wilcoxon חתום מבחן דרגות, P <0.001, W = 1 ו0 בהתאמה). ואכן, מרחק התוך בטני עובד נמדד במ"מ כספית 8 עם מצור התוקפת עמוק היה דומה ל12 מ"מ כספית ללא מצור (p> 0.2, W = 54.5).

Tכאן לא היו מתאמים שזוהו בין נתונים דמוגרפיים מטופל וההבדלים בחלל התוך בטני עם / בלי מצור התוקפת (איור 3; R2 <0.1 לכל הקריטריונים הדמוגרפיים דיווח). לפיכך, הבדלים בגיל מטופל, BMI, גובה, משקל או לא יכולים להסביר את ההבדלים בנפח שנצפו במחקר זה.

איור 1. חלל התוך בטני עובד במהלך הניתוח לפרוסקופי נמדד, באמצעות גספר, כמרחק מהצוק אל פני השטח של העור בטבור.

איור 2. מדידות של חלל התוך בטני ב12 מ"מ כספית וב8 מ"מ כספית נלקחו ל15 חולים. המדידות חזרו על עצמם בנוכחותו או היעדריו של מצור התוקפת לכל מטופל. * P <0.001, W = 0;** P <0.001, W = 1; # p> 0.2, W = 54.5.

איור 3. מתאם בין נתוני מטופל וחלל התוך בטני. ההבדל בחלל התוך בטני בין הגוש והתנאים לא לחסום הושווה עם הנתונים הדמוגרפיים על גיל מטופל (A), BMI (ב '), הגובה (ג), ובמשקל (ד). אין מתאם משמעותי התגלו (ערכי R2 מוצגים על כל חלקה). האגדה ב3A חלה על הספירה. לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.

Discussion

ישירות חישוב נפח העבודה זמין לניתוח laproscopic הוא קשה, אבל מערכת היחסים בין insufflating לחץ CO ₂ ונפח הבטן היא קלה יותר למדידת ^9. כאן, אנו מציגים שיטה לשימוש גספר כירורגית להעריך את החלל בבטן במהלך פחה, כאלטרנטיבה לאופן רישום היקף insufflated CO _2. מדידות אלה הוכיחו שזה אפשרי כדי לשמור על נפח יציב בעת הורדת לחץ הפחה וגרימת מצור התוקפת עמוקה.

מגבלה ברורה היא כי טכניקה זו ישירות מודדת מרחק 2D ולא 3D נפח. עם זאת, מאחר שהמרחק נמדד עם אותו הכלי הניתוחי המשמש לביצוע ההליך, יש מדידת מרחק קווים מסוים זה שייכות ישירה למרחב העבודה זמין למנתח.

ent "> בעיות במהלך ואחרי הניתוח לפרוסקופי הן בדרך כלל עקב pneumoperitoneum מושרה על ידי פחה CO _2, מה שהופך את לחצי פחה נמוכים רצויים ^5-8,10. באותו הזמן, מרחב עבודה מוגבל יכול להפוך לפרוסקופי לנתיחה על השלבים קשה ותוצאה בהפעלה ארוכה יותר זמן, ואפשרות להגדיל את הסיכון לסיבוכים ^12,13. בהתאם לכך, השימוש במצור התוקפת כדי לאפשר מרחב עבודה גדול יותר עם ​​לחץ נמוך פחה יכול בו זמנית לטפל בשתיים מהמקור העיקרי לדאגה עבור הליכים לפרוסקופי.

מצור התוקפת השיורי מגדיל את הסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח מסוימים, ובכלל זה לזמן ממושך המתעוררים מהרדמה ^4, שרידי שיתוק ^4, ונשימה וסיבוכים ריאתי ^{11 2.} הפיתוח של חסימת סוכנים עם סגוליות משופרות, הפיכות, וקינטיקה מהירה יותר עשוי להפחית או אפילו eliminatדואר רבים מהחששות האלה ^1. מחקרים עתידיים יתנהלו להראות אם הפחתת לחץ הפחה תוביל להפחתה במדדי כאב ועייפות לאחר כריתת שרירן או כריתת רחם laproscopic, למרות שהמחקרים האחרונים של הליכי laproscopic אחרים ממליצים בחום שזה יהיה המקרה ^8. חקירה מפורטת של ההשפעה של מצור על שיכוך כאבים לאחר ניתוח התוקפת גם תעזור להבהיר האם התוקפת מצור עצמו הוא משפיע על היעילות של ניהול כאב וכמובן מהתאוששות שלאחר ניתוח.