Summary
Bu makalede, cerrahi grasper kullanarak Laproscopic myomektomi sırasında çalışma karın hacminin ölçülmesi için bir yöntem sunar ve derin nöromüsküler blokaj (NMB) düşük üfleme basınç kullanımına olanak olup olmadığını pilot veri elde etmek için bu tekniği uygular. Laproscopic ameliyat sırasında düşük üfleme basınç ameliyat sonrası ağrı azaltmak için gösterilmiştir ve bu nedenle ameliyat sırasında NMB kullanımı gelişmiş hasta sonuçlarını sağlayabilir.
Abstract
Omuz ağrısı gibi myomektomi veya histerektomi gibi laparoskopik girişimlerinden sonra sık bildirilen semptom ve son çalışmalar ameliyat sırasında üfleme basıncını düşürmede ameliyat sonrası ağrı riskini azaltabileceğini göstermiştir. Bu pilot çalışmada, bir yöntem derin nöromüsküler blokaj tarafından üretilen gevşeme CO2 azalmasına izin vermek için yeterince çalışma cerrahi alanı artırabilirsiniz olmadığını incelemek amacıyla, Laparoskopik sırasında cerrah için kullanılabilir karın içi alanı ölçmek için sunulmuştur üfleme basıncı. 8 mm Hg ile 12 mm Hg: Laproscopic kavrayıcı kullanarak, deri için burun arasındaki mesafe, iki farklı insuflasyon basınç ölçülür. Ilk ölçümü yapıldıktan sonra, nöromüsküler bloke edici madde, (rokuronyum) hastaya tatbik edilmektedir ve karın içi hacim tekrar ölçülür. 15 hastadan toplanan Pilot veri blo ile 8 mm Hg 'de bu karın içi alanı gösterirckade abluka olmadan Hg 12 mm ölçülen karın içi alanı ile karşılaştırılabilir. Nöromüsküler blokaj etkisi hastanın boy, ağırlık, BMI ve yaş ile ilişkili değildi. Böylece, üfleme basıncı azaltırken sürekli hacmi korumak için nöromüsküler blokaj kullanarak geliştirilmiş hasta sonuçlarını üretebilir.
Introduction
Nöromüsküler bloke edici ajanlar genellikle cerrahi kolaylaştırmak için, anestezi sırasında, trakeal entübasyon kolaylaştırmak ve için kullanılır. Laparoskopik prosedür boyunca derin bir rahatlama elde etmek için farmakolojik ajanların kullanımı daha iyi cerrahi koşullarından yararlanarak, ya da cerrahi komplikasyon riskini düşürmek için insufflating basınç düşürücü süre ya da cerrahlar CO 2 üfleme ile aynı seviyede devam etmesine izin verir. Çeşitli çalışmalar çalışma basıncı 5,6,7 düşürücü olumlu etki göstermiştir. Genellikle laparoskopik histerektomi sonra görülür bir belirti takipte hastanın konuşurken genellikle önemli bir sorun ve en önemli konu olarak belirtilmiştir omuz ağrısı vardır. 8
Daha konservatif yöntemlerle miyom neden olduğu belirtileri kontrol etmek için başarısız olduğunda Laproscopic myomektomi veya histerektomi genellikle tavsiye edilir. Kliniğimizde, bu prosedürler12 mm Hg bir insufflating CO2 basınç sahne aldı. Tüm jinekolojik durumlarda yerine iki son derece deneyimli jinekolog vardır. Tüm durumlarda propofol ve remifentanil ile anestezi, ve entübasyon genellikle rokuronyum bir düşük doz (15 mg) ile kolaylaştırılır.
Günlük klinik işten biz literatürde 8 tarafından desteklenen laparoskopik histerektomi, sonra en rahatsız edici yan etkilerinden biri olarak omuz ağrısı belirledik. Çalışmalar karın içi basıncı azaltarak da omuz ağrısı azalttığını göstermiştir. İşlem sırasında cerrahi alan ve görünürlük tehlikeye olsaydı CO2 insüflasyonu basıncı azaltmak için bir çaba, bizim önceden endişeleri biriydi. İşlem sırasında genel belirlemeye çalışırken, biz karın içi çalışma alanı karşılaştırmak için bir yöntem kurmak. Ancak, sur sırasında bir hastanın içinde tam karın içi hacmi izlemek için çok zor olabilirGery. Belçikalı bir çalışmada, hacim-basınç ilişkisi açıklanan, ancak çalışma yazarları büyük arası bireysel farklılıklar 9 olduğu sonucuna varılmıştır. Karın içi alanı daha güvenilir bir açıklama almak için, biz metrik olarak cilde burun mesafe kullanın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Olgu Sunumu
- Hasta kanama bozuklukları oluşumu nedeniyle sık sık jinekolojik klinikte bir ziyaret için ayarlanmış. Bir fizik muayene yapılır.
- Uygun görüldüğü takdirde, hasta bir histerektomi için planlanıyor. Evrak hazırlanır ve hastanın ameliyat günü için premedikasyon verilir.
- Hastalar 60 yaş ve üzeri ilk kan örnekleri göndermek ve işlem öncesinde elektrokardiyografi (veya EKG) ile takip gerekir.
- Ameliyat gününde, hasta önce giriş için altı saat boyunca ağızdan bir şey tüketmek için izin verilmez.
- Bir istisna önce giriş için iki saat kadar izin verilir posasız tatlı açık içecekler, için yapılır.
- Hasta son içki ile premedikasyon (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) alır.
- Hasta uygulaması kabul edilir. bir saat öncesindecerrahi planlanan zaman.
- Koğuş hemşire ilk ameliyat için hasta hazırlar.
- Anestezist hastanın inceler ve anestezi için kağıtları hazırlar.
- Ameliyathane hazırlanan ve takim hazır olduğunda, jinekolog ameliyathaneye hasta ulaştırmaktadır.
- Hasta ameliyat masasında aşağı yalan ve bir cerrahi battaniye ile kaplıdır.
- Bir iv çizgi sol yerleştirilir ve serum fizyolojik 1000 ml başlatılır. Izleme ekipmanları takılır.
- Anestezi Bilinç Of Kaybı (LOC) oluşuncaya kadar propofol ve remifentanil ile bağlı ve TOF kullanılarak korunur.
- Entübasyon kolaylaştırmak için, rokuronyum (15 mg), küçük bir doz uygulanır.
- Direkt laringoskopi yapılır. Bu vokal kord görselleştirmek için zor ise, McGrath videolaryngoscop kullanılır. Entübasyon sonra gerçekleştirilir.
- Üflemekarın 12 mm Hg CO 2 başlatılır.
- Bağlantı noktaları yerleştirilir.
- Prosedürü başlatılır.
- Cerrahlar Dört (TOF) oranı Of Tren> nöromüsküler blokaj karşılık gelen% 90, sütten olduğu kapalı olduğunda anlatılır.
- Kavrayıcı ve boynu burun ikinci göbek azından deri yüzeyine olan mesafe işaretlenir.
- Grasper cerrahi masaya yerleştirilir. Ölçüm bandı ile, kavrayıcı sonu ve kavrayıcı (cerrahın parmak) boynu arasındaki mesafe olarak işaretlenmiş ve daha sonra hesaplanan mesafe santimetre cinsinden ölçülür.
- CO2 insüflasyon basıncı 8 mm Hg 'e düşürülmüştür.
- Kavrayıcı ve boynu burun ikinci göbek azından deri yüzeyine olan mesafe işaretlenir.
- Grasper masada yerleştirilir. Ölçüm bandı ile işaretlenmiş mesafe santimetre yorumlanır.
- Derin nöromüsküler blok bir Mesaj Tetanik Sayısı (PTC) <2 uygulanır.
- Kavrayıcı ve boynu burun ikinci göbek azından deri yüzeyine olan mesafe işaretlenir.
- Grasper masada yerleştirilir. Ölçüm bandı ile işaretlenmiş mesafe santimetre ölçülür.
- CO 2 üfleme basınç 8 mm Hg indirilir.
- Kavrayıcı ve boynu burun ikinci göbek azından deri yüzeyine olan mesafe işaretlenir.
- Kavrayıcı ve boynu burun ikinci göbek azından deri yüzeyine olan mesafe işaretlenir.
- Prosedür bitti.
- Propofol ve remifentanil infüzyon sonlandırılır.
- Hasta uyandı ve onun yatağına taşınır.
- Hasta Kurtarma Odası aktarılır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
15 hastanın Bu pilot çalışma laparoskopik cerrahi sırasında derin nöromüsküler blokaj etkisini değerlendirmek amacıyla yapıldı.
Burada gösterildiği gibi bir yöntem laparoskopik histerektomi (Şekil 1) geçiren hastalarda intra-abdominal boşluk ölçümler elde etmek için kullanılmıştır. Derin nöromüsküler blok olmadan 12 mm Hg basınç, abluka ile 12 mm Hg, abluka olmadan 8 mm Hg, ve abluka ile 8 mm Hg: Her hastada karın içi alanı ölçümleri aşağıdaki koşullar altında alınmıştır.
12 mm Hg ve 8 mm Hg hem de, nöromüsküler blokaj önemli ölçüde karın içi alanı arttı (Şekil 2; Wilcoxon yer alıyor testi, p <0.001, sırasıyla W = 1 ve 0 İmza). Gerçekten de, derin nöromüsküler blokaj ile 8 mm Hg ölçülen çalışma karın içi mesafe abluka olmadan 12 mm Hg (p> 0.2, W = 54.5) karşılaştırılabilir.
TBurada hasta demografik veriler ve ile / nöromüsküler blokaj olmadan karın içi uzayda farklılıklar (, tüm demografik kriterleri için R2 <0,1 rapor Şekil 3) arasında anlamlı ilişki tespit edildi. Böylece, hastanın yaşı, BMI, boy, ya da kilo farklılıkları bu çalışmada gözlenen ses farklılıklarını dikkate almaz.
Şekil 1. Laparoskopik cerrahi sırasında çalışma karın içi boş alan göbek de deri yüzeyine burun mesafe olarak, kavrayıcı kullanılarak ölçülür.
Şekil 2. 12 mm Hg ve 8 mm Hg 'de karın içi alanı ölçümleri 15 hasta için alındı. Ölçümleri her bir hasta için nöromüsküler blokaj varlığında veya yokluğunda tekrarlandı. * P <0.001, W = 0;** P <0.001, W = 1; # p> 0.2, W = 54.5.
Şekil 3,. Hasta verileri ve karın içi alanı arasındaki ilişki. Blok ve hiçbir blok koşulları arasındaki karın içi uzayda fark demografik hasta yaşı verileri (A), BMI (B), boy (C), ve kilo ile karşılaştırılmıştır (D). Anlamlı korelasyon (R2 değerleri her arsa üzerinde gösterilen) tespit edildi. 3A Legend AD için de geçerlidir. büyük rakam görmek için buraya tıklayın .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Doğrudan Laproscopic ameliyat için uygun çalışma hacminin hesaplanması zor olmakla birlikte, insufflating CO2 basınç ve karın hacmi arasındaki ilişkiyi 9 ölçmek daha kolaydır. Burada, insüflasyonu CO2 hacmi kayıt yöntemi için bir alternatif olarak, insuflasyon sırasında karın içinde yer tahmin etmek için cerrahi kavrayıcı için bir yöntem sunulmaktadır. Bu ölçümler bu üfleme basıncını düşürmede ve derin bir nöromüsküler blokaj uyararak zaman sabit bir hacmi korumak mümkün olduğunu göstermiştir.
Açık bir sınırlama Bu tekniğin doğrudan 2B mesafe yerine 3D ses ölçen. Mesafe yordamı gerçekleştirmek için kullanılan aynı cerrahi alet ile ölçülür Bununla birlikte, bu özel doğrusal mesafe ölçümü cerrah için mevcut çalışma alanı doğrudan önemi vardır.
sırasında ve laparoskopik cerrahi sonrası ent "> Sorunlar. 5-8,10 düşük üfleme basınçları arzu yapma, sık CO 2 insuflasyon neden olduğu pnömoperiton nedeniyle Aynı zamanda, kısıtlı çalışma alanı laparoskopik diseksiyonu uzun çalışma zor ve sonuç adımları yapabilirsiniz zaman, potansiyel komplikasyonları 12,13 riskini artıran. Buna göre, düşük üfleme basıncı ile daha fazla çalışma alanı sağlamak için nöromüsküler blokaj kullanımı aynı anda laparoskopik işlemler için endişe ana kaynağı iki ele alabilir.Artık nöromüsküler blokaj bazı ameliyat sonrası anestezi 4, artık felç 4 çıkan için uzun bir süre de dahil olmak üzere komplikasyonlar ve solunum 11 ve pulmoner komplikasyon 2 riskini artırır. Gelişmiş özgüllük, reversibilite, ve daha hızlı kinetik ile bloke edici ajanlar gelişimi azaltmak ve hatta Eliminat olabilirbu endişeleri 1 birçok e. Insuflasyonu basıncı azaltarak ağrı skorları ve Laproscopic myomektomi veya histerektomi sonra yorgunluk bir azalmaya yol açacaktır, diğer Laproscopic prosedürlerin geçmiş çalışmalardan şiddetle bu 8 durumda olacağını göstermektedir rağmen gelecek çalışmalar, göstermek için yürütülecektir. Postoperatif analjezi üzerine nöromüsküler blokaj etkisini ayrıntılı soruşturma da nöromüsküler blokaj kendisi ağrı yönetimi etkinliğini ve postoperatif iyileşme seyri etkileyen olup olmadığını netleştirmek için yardımcı olacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Çıkar çatışması ilan etti.
References
- Jones, R. K., Caldwell, J. E., Sorin, C. B., Brull, J., Soto, R. G. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 109, 816-824 (2008).
- Berg, H., Roed, J., Viby-Mogensen, J., Mortensen, C. R., Enfbaek, J., Skovgaard, L. T., Krintel, J. J. Residual neuromuscular block is a risk factor for post-operative pulmonary complications: A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol. Scand. 41, 1095-1103 (1997).
- Abrishami, A., Ho, J., Wong, J., Yin, L., Chung, F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. The Cochrane Collaborations. , (2009).
- Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., Marty, J. Residual Paralysis after Emergence from Anesthesia. Anesthesiology. 112, 1013-1022 (2010).
- Lee, D. W., Kim, M. J., Lee, Y. K., Lee, H. N. Does Intraabdominal Pressure Affect Development of Subcutaneous Emphysema at Gynecologic Laparoscopy? Minimally Invasive Gynecology. , 761-765 (2011).
- Sandhu, T., Yamada, S., Ariyakachon, V., Chakrabandhu, T., Chongruksut, W., Ko-iam, W. Low-pressure pneumoperitoneum versus standard pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a prospective randomized clinical trial. Surg. Endosc. 23, 1044-1047 (2009).
- Sarli, L., Coisti, R., Sansebastiano, G., Trivelli, M., Roncoroni, L. Prospective randomized trial of low-pressure pneumoperitoneum for reduction of shoulder-tip pain following laparoscopy. British Journal of Surgery. 87, 1161-1165 (2000).
- Kandil, T. S., El Hefnawy, E. Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: factors affecting the incidence and severity. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 8, 677-682 (2010).
- Mulier, J. P., Dillemans, B. R. S., Crombach, M., Missant, C., Sels, A. On the abdominal pressure volume relationship. The internet Journal of Anesthesiology. 21, (2009).
- Srvastava, A., Niranjan, A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations. J. Minim. Access. Surg. 6, 91-94 (2010).
- Grosse-Sundrup, M., Henneman, J. P., Sandberg, W. S., Bateman, B. T., Uribe, J. V., Nguyen, N. T., et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 345, e6329 (2012).
- Kaneko, G., Miyajima, A., Yazawa, S., Yuge, K., Kikuchi, E., Asanuma, H., Nakagawa, K., Oya, M. What is the predictor of prolonged operative time during laparoscopic radical prostatectomy? Int. J. Urol. 20 (3), 330-336 (2012).
- Drahonovsky, J., Haakova, L., Otcenasek, M., Krofta, L., Kucera, E., Feyereisl, J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 148 (2), 172-176 (2010).
