El bloqueo neuromuscular profundo lleva a un volumen intraabdominal más grande durante la laparoscopia

Summary

Este artículo presenta un método para medir el volumen de trabajo durante la miomectomía abdominal laparoscópica utilizando la pinza quirúrgica, y se aplica esta técnica para obtener datos experimentales sobre si el bloqueo neuromuscular profundo (NMB) puede permitir el uso de menor presión de insuflación. Reducción de la presión de insuflación durante la cirugía laparoscópica se ha demostrado reducir el dolor post-operatorio, y por lo tanto el uso de NMB durante la cirugía puede permitir la mejora de los resultados del paciente.

Abstract

El dolor de hombro es un síntoma comúnmente reportados siguiendo los procedimientos laparoscópicos, como la miomectomía o la histerectomía, y estudios recientes han demostrado que la reducción de la presión de insuflación durante la cirugía puede reducir el riesgo de dolor post-operatorio. En este estudio piloto, se presenta un método para medir el espacio intra-abdominal a disposición del cirujano durante la laparoscopia, con el fin de examinar si la relajación producida por bloqueo neuromuscular profundo puede aumentar el espacio de trabajo quirúrgico suficiente como para permitir una reducción en las emisiones de CO ₂ la presión de insuflación. Uso de la pinza de agarre laparoscópica, la distancia desde el promontorio de la piel se mide a dos presiones de insuflación diferentes: 8 mm Hg y 12 mm Hg. Después de las mediciones iniciales, un agente de bloqueo neuromuscular (rocuronio) se administra al paciente y el volumen intra-abdominal se midió de nuevo. Los datos experimentales obtenidos de 15 pacientes muestra que el espacio intra-abdominal a 8 mm Hg con blockade es comparable con el espacio intraabdominal medida a 12 mm de Hg sin bloqueo. El impacto del bloqueo neuromuscular no se correlacionó con la altura del paciente, peso, índice de masa corporal y la edad. Por lo tanto, el uso de bloqueo neuromuscular para mantener un volumen constante, mientras que la reducción de la presión de insuflación puede producir mejores resultados en los pacientes.

Introduction

Los agentes bloqueadores neuromusculares se utilizan comúnmente para facilitar la intubación traqueal, y, durante la anestesia, para facilitar la cirugía. El uso de agentes farmacológicos para lograr la relajación profunda durante todo el procedimiento laparoscópico permite a los cirujanos ya sea para proceder al mismo nivel de CO ₂ insuflación aprovechando al mismo tiempo mejores condiciones quirúrgicas, o la reducción de la presión de insuflación para disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Varios estudios han demostrado el efecto positivo de la reducción de la presión de trabajo ^5,6,7. Uno de los síntomas que se ve a menudo después de la histerectomía laparoscópica es dolor en el hombro, que a menudo aparece como un problema importante y lo más importante cuando se habla con el paciente durante el seguimiento. ⁸

Miomectomía o la histerectomía laparoscopica se recomiendan generalmente cuando los métodos más conservadores no logran controlar los síntomas causados ​​por los fibromas uterinos. En nuestra institución, estos procedimientos sonse realizará a una presión de insuflación de CO ₂ de 12 mm de Hg. Hay dos ginecólogos experimentados que realizan todos los casos ginecológicos. Todos nuestros casos son anestesiados con propofol y remifentanilo, y la intubación a menudo equipadas con una pequeña dosis de rocuronio (15 mg).

A partir de nuestro trabajo clínico diario hemos identificado dolor en el hombro como uno de los efectos secundarios más preocupantes después de histerectomías laparoscópicas, que se apoya en la literatura ^8. Los estudios han demostrado que la reducción de la presión intraabdominal también puede reducir el dolor de hombro. En un esfuerzo por reducir la presión de insuflación de CO _2, una de nuestras preocupaciones anteriores era si el campo quirúrgico y la visibilidad durante el procedimiento se pondrían en peligro. Tratar de determinar la información general durante el procedimiento, hemos creado un método para comparar el espacio de trabajo intraabdominal. Sin embargo, puede ser muy difícil de controlar el volumen intra-abdominal exacta dentro de un paciente durante el surgía. En un estudio belga, la relación volumen-presión se ha descrito, pero los autores del estudio concluyeron que existen grandes variaciones individuales, entre ^9. Con el fin de obtener una declaración más fiable del espacio intraabdominal, usamos la distancia desde el promontorio de la piel como la métrica.

Protocol

1. Presentación del caso

1. El paciente está preparado para una visita a la clínica ginecológica, a menudo debido a la aparición de trastornos de la coagulación. Se realiza un examen físico.
   1. Si se considera oportuno, el paciente está programada para una histerectomía. La documentación se prepara y se administra al paciente la medicación previa para el día de la cirugía.
   2. Los pacientes mayores de 60 años deberán presentar previamente las muestras de sangre y supervisado por el electrocardiograma (o ECG) antes del procedimiento.
2. En el día de la cirugía, el paciente no se le permite consumir nada por vía oral durante seis horas antes de la admisión.
   1. Se hace una excepción para las bebidas claras dulces sin pulpa, que se permiten hasta dos horas antes de la admisión.
   2. El paciente toma la medicación previa (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) con el último trago.
3. El paciente ingresa aplicación. una hora antesde la hora de la cirugía.
   1. La enfermera de la sala primera prepara al paciente para la cirugía.
   2. El anestesiólogo examina al paciente y prepara los documentos para la anestesia.
4. Cuando la sala de operaciones se prepara y el equipo está listo, el ginecólogo transporta al paciente a la sala de operaciones.
   1. El paciente se acuesta en la mesa de operaciones y está cubierto con una manta quirúrgica.
   2. Una línea IV se coloca en la mano izquierda y se inicia 1000 ml de solución salina. Los equipos de vigilancia se adjunta.
   3. La anestesia se indujo con propofol y remifentanilo hasta que se produzca la pérdida de conciencia (LOC), y se mantiene con TOF.
   4. Para facilitar la intubación, se administra una pequeña dosis de rocuronio (15 mg).
   5. Se realiza una laringoscopia directa. Si es difícil de visualizar las cuerdas vocales, se utiliza el McGrath videolaryngoscop. Posteriormente se realiza la intubación.
5. Insuflacióndel abdomen se inició a 12 mm de Hg de CO _2.
   1. Los puertos están colocados.
   2. Se inicia el procedimiento.
   3. Los cirujanos se les dice cuando tren de cuatro (TOF) es de> 90%, que corresponde al bloqueo neuromuscular es destetado.
   4. En el cuello de la pinza de agarre de la distancia desde el promontorio a la superficie de la piel en el ombligo está marcado.
   5. La pinza se coloca sobre la mesa quirúrgica. Con la cinta de medición, la distancia entre el extremo de la pinza de agarre y el cuello de la pinza de agarre (en dedo del cirujano) está marcado y, a continuación distancia calculada se mide en centímetros.
6. La presión de insuflación de _CO2 se reduce a 8 mm Hg.
   1. En el cuello de la pinza de agarre de la distancia desde el promontorio a la superficie de la piel en el ombligo está marcado.
   2. La pinza se coloca en la mesa. Con la cinta métrica la distancia marcada se interpreta a centímetros.
2 presión de insuflación se ajusta a 12 mm Hg.
1. Bloqueo neuromuscular profundo se aplica a un conde tetánica Mensaje (PTC) <2.
2. En el cuello de la pinza de agarre de la distancia desde el promontorio a la superficie de la piel en el ombligo está marcado.
3. La pinza se coloca en la mesa. Con la cinta métrica la distancia marcada se mide en centímetros.
7. CO ₂ la presión de insuflación se reduce a 8 mm de Hg.
   1. En el cuello de la pinza de agarre de la distancia desde el promontorio a la superficie de la piel en el ombligo está marcado.
   2. En el cuello de la pinza de agarre de la distancia desde el promontorio a la superficie de la piel en el ombligo está marcado.
8. El procedimiento ha terminado.
   1. Las infusiones de propofol y remifentanilo se terminan.
   2. El paciente se despierta y se trasladó a su cama.
   3. El paciente es trasladado a la sala de recuperación.

Representative Results

Este estudio piloto de 15 pacientes se realizó para evaluar el impacto del bloqueo neuromuscular profundo durante la cirugía laparoscópica.

El método ilustrado aquí se utilizó para obtener mediciones de espacio intra-abdominal en pacientes sometidos a histerectomía laparoscópica (Figura 1). En cada paciente, mediciones de espacio intra-abdominal se tomaron en las siguientes condiciones: 12 mm de Hg de presión sin bloqueo neuromuscular profundo, 12 mm de Hg con bloqueo, 8 mm Hg sin bloqueo, y 8 mm Hg con bloqueo.

En tanto 12 mm de Hg y 8 mm de Hg, bloqueo neuromuscular aumentó significativamente el espacio intra-abdominal (Figura 2; Wilcoxon firmado prueba, p <0,001, W = 1 y 0, respectivamente). De hecho, la distancia de trabajo intra-abdominal medido a 8 mm Hg con bloqueo neuromuscular profundo era comparable a 12 mm Hg sin bloqueo (p> 0.2, W = 54,5).

Taquí hubo correlaciones detectadas entre los datos demográficos de los pacientes y las diferencias en el espacio intra-abdominal con / sin bloqueo neuromuscular (Figura 3; R2 <0,1 para todos los criterios demográficos informó). Por lo tanto, las diferencias de edad, el índice de masa corporal, estatura, peso o no pueden dar cuenta de las diferencias de volumen observados en este estudio.

Figura 1. Se mide el espacio de trabajo intra-abdominal durante la cirugía laparoscópica, el uso de la pinza de agarre, como la distancia desde el promontorio a la superficie de la piel en el ombligo.

Figura 2. Las mediciones de espacio intra-abdominal en 12 mm Hg y a 8 mm de Hg se tomaron para 15 pacientes. Las mediciones se repitieron en presencia o ausencia de bloqueo neuromuscular para cada paciente. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1, # p> 0.2, W = 54,5.

Figura 3. Correlación entre los datos del paciente y el espacio intra-abdominal. La diferencia en el espacio intra-abdominal entre el bloque y las condiciones de no-bloque se comparó con los datos demográficos sobre la edad del paciente (A), índice de masa corporal (B), altura (C), y el peso (D). No se detectaron correlaciones significativas (valores de R2 muestran en cada parcela). Leyenda de 3A se aplica a AD. Haz clic aquí para ver más grande la figura .

Discussion

Calcular directamente el volumen de trabajo disponible para la cirugía laparoscópica es difícil, pero la relación entre la presión de insuflación de CO ₂ y el volumen abdominal es más fácil de medir ^9. Aquí, se presenta un método para utilizar la pinza quirúrgica para estimar el espacio dentro del abdomen durante la insuflación, como una alternativa al método de registrar el volumen de insuflado de CO _2. Estas mediciones han demostrado que es posible mantener un volumen constante al bajar la presión de insuflación y la inducción de un bloqueo neuromuscular profundo.

Una limitación obvia es esta técnica que mide directamente la distancia 2D en lugar de volumen 3D. Sin embargo, ya que la distancia se mide con la misma herramienta quirúrgica utilizada para realizar el procedimiento, esta medición de distancia lineal particular tiene relación directa con el espacio de trabajo disponible para el cirujano.

ENT "> Problemas durante y después de la cirugía laparoscópica son comúnmente debido a neumoperitoneo inducido por insuflación de CO _2, por lo que las presiones de insuflación inferiores deseable ^5-8,10. Al mismo tiempo, el espacio de trabajo restringido pueden hacer la disección laparoscópica pasos difícil y en consecuencia ya operativo tiempo, aumentando potencialmente el riesgo de complicaciones ^12,13. En consecuencia, el uso de bloqueo neuromuscular para permitir mayor espacio de trabajo con una menor presión de insuflación puede abordar simultáneamente dos de la principal fuente de preocupación para los procedimientos laparoscópicos.

El bloqueo neuromuscular residual aumenta el riesgo de algunas complicaciones postoperatorias, incluyendo el tiempo prolongado para salir de la anestesia ^4, parálisis residual ⁴ y ¹¹ y las complicaciones respiratorias pulmonares ^2. El desarrollo de agentes bloqueadores con mayor especificidad, reversibilidad y cinética más rápida puede reducir o incluso eliminandoe muchas de estas preocupaciones ^1. Futuros estudios se llevarán a cabo para demostrar si la disminución de la presión de insuflación dará lugar a una reducción en las puntuaciones de dolor y fatiga después de la miomectomía o la histerectomía laparoscópica, aunque estudios anteriores de otros procedimientos laparoscópicos sugieren fuertemente que este será el caso ^8. La investigación detallada de los efectos del bloqueo neuromuscular en la analgesia postoperatoria también ayudará a aclarar si mismo bloqueo neuromuscular está afectando a la eficacia del tratamiento del dolor y el curso de la recuperación postoperatoria.