A أسلوب البحث العلمي للكشف عن نقص تروية عضلة القلب في المرضى الذين يعانون عابر متلازمة الشريان التاجي الحادة عن طريق يشتبه المستمر ST-الجزء تحليل

Summary

يمكن المستمر 12-الرصاص electrocardiographic (ECG) الرصد تحديد نقص تروية عضلة القلب عابرة، حتى عندما أعراض، بين المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة المشتبه (ACS). في هذه المادة ونحن تصف طريقة لدينا لبدء مراقبة المرضى باستخدام جهاز هولتر، وتحميل البيانات ECG لخارج خط التحليل، وكيفية الاستفادة من البرمجيات لتحديد ECG نقص تروية عابرة.

Abstract

في كل عام، ما يقدر ب 785،000 والأميركيين يصابون بنوبة جديدة التاجية، أو متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS). الفيزيولوجيا المرضية لACS ينطوي تمزق لوحة تصلب الشرايين، وبالتالي، ويهدف العلاج في استقرار اللوحة من أجل منع الموت الخلوي. ومع ذلك، هناك نقاشا واسعا بين الأطباء، حول أي مسار العلاج هو أفضل: في وقت مبكر عن طريق الجلد الغازية باستخدام التدخل التاجي (PCI / الدعامات) أو عند الإشارة إلى نهج المحافظين (أي الدواء فقط مع PCI / الدعامة إذا ظهرت أعراض متكررة تحدث).

هناك ثلاثة أنواع من ACS: ST ارتفاع احتشاء عضلة القلب (STEMI)، غير ST الارتفاع MI (NSTEMI)، والذبحة الصدرية غير المستقرة (UA). بين الأنواع الثلاثة، NSTEMI / UA هو ما يقرب من أربع مرات شائعة مثل STEMI. وتستند قرارات العلاج لNSTEMI / UA إلى حد كبير على الأعراض ويستريح كهربية أو ممارسة (ECG). ومع ذلك، ونظرا للطبيعة الديناميكية وغير متوقعة من atherosclerotiج لوحة، في كثير من الأحيان تحت هذه الأساليب كشف نقص تروية عضلة القلب لأن الأعراض لا يعول عليها، و / أو لم يستخدم المستمر ECG الرصد.

يمكن رصد مستمر 12-ECG الرصاص، الذي هو على حد سواء غير مكلفة وغير الغازية، وتحديد الحلقات عابرة من نقص تروية عضلة القلب، تمهيدا لMI، حتى عندما أعراض. ومع ذلك، المراقبة المستمرة 12-ECG الرصاص ليس من المعتاد الممارسة المستشفى، بل عادة ما يتم رصد سوى اثنين من الخيوط. قد معلومات تم الحصول عليها مع رصد 12-ECG الرصاص توفر معلومات مفيدة لتحديد أفضل علاج ACS.

وكان الغرض. لذلك، وذلك باستخدام الرصاص 12-ECG الرصد وصممت الدراسة المقارنة (C الكهربائية ardiographic evaluati O N M من ische P كوم IA aring الجرد A SIVE لmacological PHA R E atment TR) لتقييم وتيرة والعواقب السريرية لعابرنقص تروية عضلة القلب، في المرضى الذين يعانون من NSTEMI / UA تعامل مع PCI إما الغازية المبكر / الدعامات أو التي تدار بشكل محافظ (الأدوية أو PCI / الدعامة الأعراض المتكررة التالية). والغرض من هذا المخطوط هو وصف المنهجية المستخدمة في دراسة مقارنة.

تم الحصول على الأسلوب. إذن المضي قدما في هذه الدراسة من مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى والجامعة. البحث الممرضات تحديد المرضى المنومين في المستشفيات من قسم الطوارئ وحدة القياس عن بعد مع ACS المشتبه بهم. وافق مرة واحدة، يتم تطبيق 12-ECG هولتر رصد الرصاص، ويبقى في المكان أثناء إقامة المريض في المستشفى بأكملها. يتم الاحتفاظ أيضا المرضى على نظام الرصد الروتيني السرير ECG في بروتوكول المستشفى. ويتم ذلك دون اتصال ECG التحليل باستخدام برمجيات متطورة والإشراف الدقيق الإنسان.

Introduction

According to the most recent American Heart Association statistics, coronary artery disease (CAD) was estimated to be responsible for 1.2 million hospital stays and was the most expensive medical condition treated.¹ More than half of the hospital stays for CAD were among patients who also received percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass graft (CABG) during their stay. Because of the prevalence of CAD, clinicians working in hospitals are likely to encounter these patients frequently. The purpose of this manuscript is to describe the ECG application and analysis methodology used in the COMPARE Study (electroCardiographic evaluatiOn of ischeMia comParing invAsive to phaRmacological trEatment; (R21 NR-011202), which might be utilized by other researches exploring this clinical problem.

Each year, nearly 700,000 Americans will have a new coronary attack, or acute coronary syndrome (ACS).¹ The pathophysiology of ACS involves rupture of an atherosclerotic plaque; hence, treatment is aimed at plaque stabilization in order to prevent cellular death. However, there is considerable debate among clinicians, about which treatment pathway is best: early invasive using percutaneous coronary intervention (PCI/stent) when indicated or a conservative approach (i.e., medications only or PCI/stent if recurrent symptoms occur).^2-5

There are three types of ACS: ST elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST elevation MI (NSTEMI), and unstable angina (UA).⁶ Among the three types, NSTEMI/UA is nearly four times as common as STEMI.^7,8 Treatment decisions for NSTEMI/UA are based largely on symptoms and resting or exercise electrocardiograms (ECG). However, because of the dynamic and unpredictable nature of the atherosclerotic plaque, these methods often under-detect myocardial ischemia because symptoms are unreliable, and/or continuous ECG monitoring was not utilized.

The manifestations of NSTEMI/UA may include (1) symptoms (chest, arm, jaw or neck pain, sweating, nausea), (2) release of cardiac biomarkers in the case of NSTEMI (Troponin I, Troponin T, or creatnine kinase-MB) and (3) electrocardiographic (ECG) changes (intermittent ST elevation/depression, or T-wave inversion). While symptoms may occur in ACS, it is well documented that transient episodes of ECG-detected ischemia are clinically silent in over 70% of patients.^9-12 Importantly, many studies have found that patients with ECG-detected ischemia, as compared to patients without such events, were at higher risk for unfavorable outcomes in both the short term^11-13 and long term.^14-16 Hence, symptoms are an unreliable indicator of ischemia in NSTEMI/UA, which is problematic since treatment decisions for an early invasive strategy or initial medication strategy are often driven by patient symptoms.^2-5 Further, biomarkers identify NSTEMI/UA patients too late because their presence in the serum indicates that cellular death has already occurred.

Electrocardiographic changes indicative of ischemia occur within seconds of diminished coronary blood flow.^10,17 The portion of the ECG complex that changes during acute ischemia is the ST-segment, which is measured at one of three points; (1) J-point, (2) J point plus 60 milliseconds (msec) or, (3) J-point plus 80 (msec) (Figure 1).

The 12-lead ECG has important advantages over both symptoms and biomarkers in identifying MI in that it is non-invasive, inexpensive, and if maintained continuously can identify transient ischemia, even when it is clinically silent. While 12-lead ECG monitoring is ideal because multiple areas of the heart are assessed, typical hospital practice incorporates monitoring with only two ECG leads. The two ECG leads most commonly monitored by nurses in the hospital setting are leads V1 and II.¹⁸ Unfortunately, these two leads are not sensitive for detecting transient ischemia in many ACS patients.^10,19 Therefore, ischemia occurring outside of these two monitored leads will be missed.

Using 12-lead ECG monitoring the COMPARE Study is designed to assess the frequency and clinical consequences of transient myocardial ischemia, in patients with NSTEMI/UA treated with early invasive PCI/stent compared to those managed with an initial conservative approach, which includes medications alone, with transition to PCI/stent following recurrent symptoms. In our study, continuous 12-lead ECG Holter recorder is used to capture ischemia. The aim of this descriptive study is to assess the frequency and clinical consequences of transient myocardial ischemia, in patients with NSTEMI/UA treated with either early invasive PCI/stent or those managed conservatively (medications or PCI/stent following recurrent symptoms).

Methodological Challenges

While computer-assisted ST-segment software works well for detecting transient ischemia, accurate analysis requires careful, expert human oversight. Important factors to consider during analysis include (1) artifact, (2) the consistency and accuracy electrode placement, (3) body position changes, (4) drug effects, and (5) sudden waveform changes.²⁰ Each of these factors will be discussed below.

Artifact: Because clinically significant ST-segment changes are as small as 100 microvolt (one small box on the ECG paper), noisy signal from muscle artifact can significantly hinder analysis. Most artifacts are related to improper skin preparation.²¹ The problem can be easily solved with careful skin preparation of the patient’s torso at the outset of monitoring and as needed throughout the monitoring period.^21-23 Skin preparation should include removal of hair at the sites of electrodes, vigorous removal of skin oil/debris, and use of an alcohol prep pad and/or a washcloth.^23,24

Consistency and Accuracy of Electrode Placement: False positive ST-segment changes can occur when electrodes are moved or removed during monitoring.²⁰ This can be managed by marking each electrode site with indelible ink at the outset of monitoring to ensure that electrodes are reapplied to the correct location if they fall off or are removed for procedures (e.g., echocardiogram, X-rays).²⁵ We recommend an assessment of the patient’s torso at least every 4 hr to ensure skin electrodes are on the chest.

Body Position Changes: Studies using continuous ST-segment monitoring have shown that some patients can exhibit concomitant QRS and ST-segment amplitude changes during body position changes (i.e., left-, or right-side lying), which can be mistaken for myocardial ischemia.^26,27 Our research team found that body position changes were the most common cause of false positive ST-segment alarms.²⁰ Using echocardiography, Feldman and co-workers²⁸ found that when patients moved from a supine to a left side-lying position, the left ventricle moved closer to the lateral chest wall. This had a direct effect on the distance of the left ventricle from the chest electrodes and resulted in an increase in the amplitude of the R-wave in the ECG leads over this myocardial territory. These changes have been confirmed by others.^26,27 In general, positional ECG changes are suspected when ECG waveform amplitudes increase with concomitant ST-segment changes. A helpful strategy is to obtain ‘positional template ECGs’ with patients assuming supine, left- and right-side lying positions when monitoring is initiated, for later comparison during the analysis.

Pharmacological Effects: Even in therapeutic doses drugs can affect ECG waveforms. Drugs that alter the ST-segment are particularly important since they lead to a misdiagnosis of myocardial ischemia.²⁹ These drugs include digitalis, antiarrhythmics, and phenothiazines. The “digitalis effect” is used to describe the characteristic ST-segment and T wave changes that can occur with this drug, including ‘coved’ ST-segment depression, a flattened T-wave and a short QTc interval.³⁰ Other drugs, such as the antiarrhythmics (i.e., quinidine, sotalol and amiodarone)³⁰ and phenothiazine, used to treat schizophrenia/psychotic disorders, increase the QTc interval, and decrease T-wave amplitude.³¹

Nevertheless, patients taking these drugs can be monitored for acute ST-segment changes that may indicate acute myocardial ischemia. The baseline abnormalities seen with the drugs are chronic; hence any ST-segment deviation (depression or elevation) that occurs from the patient’s baseline ST-segment level should be assessed for acute ischemia.

Sudden Waveform Changes: Transient conditions, such as arrhythmias, right- or left bundle branch block (BBB), and intermittent ventricular paced beats, can distort the ST-segment and lead to a false-positive ischemia diagnosis.²⁰

In summary, continuous ST-segment monitoring is an excellent tool for identifying transient myocardial ischemia in patients with suspected ACS. However, this method requires that careful application of electrodes and leads wires is performed at the initiation and throughout monitoring. This method also requires careful human oversight in order to eliminate false positive ST-segment changes.

Step-by-Step Methodology

In the COMPARE study, a digital Holter recorder is used (H12+, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), which records electrical potentials sampled at 4-msec intervals over a 10-sec period to identify a median beat. All 12 ECG leads (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6) are simultaneously acquired at a digital sampling rate of 1,000 samples per sec per channel which is stored to a compact flash memory card. In addition, the H12+ features electrode impedance measurement to ensure proper skin preparation prior to beginning the Holter recording. A display indicates if an ECG lead has become detached and also provides an internal clock for recording of diary events. Data from the Holter monitor flashcard is then downloaded to the H-Scribe, an off-line Holter Analysis System (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). The software allows analysis of continuous ECG recordings to determine the quality of the signal, presence of arrhythmias, and ischemia.

Research assistants with experience working with the cardiac patient population collect the ECG Holter data. A training session at the start of the study was scheduled to ensure the quality and consistency of the study protocol. A training session covering the ECG monitoring procedure, including how to apply ECG monitoring equipment, initiate/maintain ECG monitoring, and download ECG Holter data onto the research computer was done. Return demonstrations were performed and inter-rater reliability is done throughout the study by randomly assessing 10% of currently enrolled subjects. Bi-weekly research team meetings ensure that recruitment goals are being met, challenges are discussed, and results of inter-rater reliability tests can be shared.

The research methodology used in the COMPARE Study has two important steps; patient preparation and off-line ECG analysis. Both of these methods will be explained in a step-by-step manner in the subsequent section.

Protocol

1. تحضير المريض الحصول على الموافقة المسبقة. تحديد علامات الأراضي على الصدر لوضع الرصاص دقيقة. من أجل تقليل الضوضاء وECG قطعة أثرية يتم استخدام التكوين الكهربائي ماسون في Likar التي توضع أقطاب الرصاص الطرف على الجذع وليس على الأطراف البعيدة (الشكل 2) 23 الإعدادية الجلد من الجذع مع منصات الإعدادية الكحول وتجفيف بخفة مع منصات الشاش لضمان الاتصال الأمثل القطب الجلد. إذا لزم الأمر، مقطع الشعر الصدر في المواقع المحددة الجذع من أجل اجراء اتصالات كافية مع القطب الجلد. تنفيذ هذه الخطوة بحذر حيث أن العديد من هذه الفئة من السكان المريض تلقي العلاج ومنع تخثر الدم هم عرضة لذلك النزيف. استخدام الحبر الذي لا يمحى، إن أمكن، للاحتفال مواقع القطب الجلد للتأكد من أقطاب عاد إلى الموقع الصحيح لها في حال التراجع أو تتم إزالة لإجراءات (أي echocardiogrهيئة علماء المسلمين والصدر بالأشعة السينية، وما إلى ذلك). في النساء، يجب وضع V3 القطب على أعلى من نسيج الثدي وينبغي أن توضع الأقطاب الكهربائية V4 V5 ومباشرة أسفل الثدي متدلية بحيث الثدي تقع على قمة القطب لضمان وضع دقيقة ومنع القطع الأثرية الحركة. يتم استخدام رصد المزدوج في هذه الدراسة، ورصد السرير المستشفى ومسجل هولتر البحث. وبالتالي، يتم تطبيق قطبين الجلد ECG إلى الجذع. الاتصال أسلاك الرصاص ECG إلى الأقطاب الجلد قبل وضع أقطاب كهربائية على صدر المريض لمنع الضغط غير ضروري على الأقطاب الجلد chest.Radiolucent يتم تطبيقها من أجل تجنب إزالة لإجراءات التصوير الشعاعي. أدخل المريض تحديد عدد بحث فريدة من نوعها (دي المحددة) في الجهاز والبدء ECG هولتر رصد. وضع مسجل هولتر في الحقيبة رصد، ومكان عن طريق الحبل حول عنقه أو مكان في جيب ثوب. الحصول الموضعية ECGق لاستخدامها خلال التحليل دون اتصال للبيانات ECG. المراكز الثلاثة لتشمل ما يلي: 1) ضعيف، 2) الجانب الأيمن، و 3) الجانب الأيسر الكذب. تقييم المريض على الأقل كل ساعة 2 عندما موظفي البحوث موجود في المستشفى وفي نهاية التحول نهارا لضمان الحفاظ رصد أكثر من ليلة. ويتم تثقيف العاملين والممرضات والموظفين الإضافية (أي الأشعة السينية، تخطيط صدى القلب، والقسطرة الفنيين) لضمان يتم استبدال أقطاب الجلد إذا لإزالة الإجراء. يتم ترك الجذع مع رسم تخطيطي موضع القطب الصحيح في السرير كمورد الموظفين بحيث يمكن أن يحل محل الأقطاب الجلد إذا لزم الأمر وكذلك الجلد الزائد الأقطاب. إذا كان المريض يذهب إلى مختبر قسطرة القلب، وصل أسلاك الرصاص شعاعيا إلى الأقطاب الجلد بحيث يمكن الحفاظ على ECG الرصد أثناء إجراء قسطرة لضمان المراقبة المستمرة. عند اكتمال الرصد، والمعداتتنظيف مناديل مع مضادات الميكروبات. 2. ECG التحليل الداخلي عند الانتهاء من الرصد (قد تختلف في المدة)، تحميل البطاقات التعليمية المدمجة من مسجل ECG هولتر على القارئ من البطاقات التعليمية-H الكاتب الكمبيوتر البحوث. إعداد البيانات للتحليل عن طريق تحديد ووضع العلامات لكل مجمع QRS والبطين، عادية، أو قطعة أثرية فوق البطيني مع برنامج H-عدم انتظام ضربات القلب تحليل الكاتب. ويتم تقييم أولي للبيانات ECG دون معرفة المعطيات السريرية، للحد من التحيز. وتمت برمجة البرنامج H-الكاتب لتحديد نقص تروية عضلة القلب عابرة باستخدام تعريف موحد؛ الانحراف ST (الارتفاع أو الاكتئاب) ≥ 100 ≥ microvolts في ECG الرصاص 2 (ق) ≥ 60 ثانية دائم 32 في هذه الدراسة، ST-الجزء الانحراف هو قياس ميللي ثانية في 60 الماضي نقطة J. يتم تحديد الجزء ST-التغييرات التي تستوفي هذه المعايير وصفت من قبل الكاتب وأشارت-H على الشرجملخص ysis. ويجب أن يتم الإشراف الإنسان للتحقق ما إذا نقص التروية وجود لأي حدث الحاسوب ولدت من أجل ضمان تحديد إيجابية كاذبة ST-الجزء التغييرات بشكل صحيح. وسيتم وصف هذه العملية أدناه. يتم تقييم ST-الجزء اتجاهات التغيرات الحادة توحي نقص تروية وسيلة فعالة لتقييم بيانات ECG ساعة من الحصول عليها باستمرار (الشكل 3). من أجل تحديد نقص تروية عضلة القلب صحيحا، يتم تقييم أي اتجاه توحي نقص تروية حاد عن طريق الحصول على رسم القلب 3: خط الأساس ECG قبل التغييرات ST-الجزء، على النحو المحدد "قبل الحدث ECG" وخلال ECG أقصى نقطة من الانحراف الجزء ST، على النحو المحدد 'ماكس الحدث ECG " وقد حل واحد عندما ST-ECG الجزء الانحراف تماما، على النحو المحدد "ECG بعد الحدث ' تقييم كل من رسم القلب الثلاث لضمان التغييرات ST ليست نتيجة للتغيرات إيجابية كاذبة (على سبيل المثال، ventr المعجلicular الإيقاع، الإيقاع سرعة البطين متقطعة، متقطعة كتلة فرع حزمة، أو تغير موقف هيئة) 20 بيانات مفقودة ECG، ويستثنى من نوعية البيانات غير كافية والتغييرات إيجابية كاذبة ST من التحليل. سيتم تصغير هذه المشاكل عن طريق استخدام عدة استراتيجيات. وتشمل هذه (1) استخدام أقطاب ECG شعاعيا، مما يلغي الحاجة لإزالة أقطاب لأشعة X، (2) الجلد ذات جودة عالية من الممرضات الإعدادية البحوث التي أجريت في بداية الرصد؛ (3) التقريب كل ساعة 2 على المرضى في جميع أنحاء اليوم، و(4) توافر عبر الهاتف للرد على مخاوف أو أسئلة من التمريض والطاقم الطبي. بالإضافة إلى ذلك، يتصل مع فريق البحث كل من التمريض والطاقم الطبي على أساس منتظم. مرة واحدة ويتم تحليل البيانات ECG يستخدم السجل الطبي للمريض لتحديد تواريخ / أوقات الأدوية والعلاجات والأعراض خلال فترة الرصد. وتكفل التحقق من التحليل من خلال وجود ECG ثانيةخبير تحليل البيانات باستخدام المنهجية ECG نفس المذكورة أعلاه في نسبة معينة من العينة. فريقنا لا يفعل ذلك ل20٪ من المرضى المسجلين. لأغراض البحث، الأرشيف دو تحديد البيانات ECG على قرص صلب خارجي و / أو على محرك أقراص شبكة اتصال لضمان يتم حفظ البيانات بشكل مناسب.

Representative Results

The initial analysis of the ECG data includes an assessment of the ST-segment trends in each of the 11 leads using the H-Scribe software. Of note, lead aVR is not displayed on trend because it’s an inverted lead and is not considered useful for trend analysis; however, this lead is visible on the 12-lead ECG printout. This method is a quick and easy assessment used to evaluate hours of ECG data for the presence of possible transient myocardial ischemia. A change in the ST-segment trend requires further in-depth analysis of printed 12-lead ECG’s before, during and after the trend change and will be explained below. Figure 1. Panel A shows a normal ST-segment, which is flat compared to the PR segment; B showsST-segment elevation, typically indicating total coronary occlusion; and C shows ST-segment depression, typically indicating partial coronary occlusion. ST-segment deviation can be measured at the J-point, J-point + 60 msec, or J-point + 80 msec. (Source: Pelter, M. & Carey, M. in AACN Procedure Manual for Critical Care (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 with permission). Figure 2. Torso illustrates lead locations used for the Mason-Likar electrode configuration. Right Arm (RA) Infraclavicular fossa close to the right shoulder; Left Arm (LA) infraclavicular fossa close to the left shoulder; Right Leg (RL) Lower right abdomen below the umbilicus; Left Leg (LL) lower left abdomen below the umbilicus; V1 4th intercostal space right of the sternal boarder; V2 4th intercostal space left of the sternal boarder; V3 Mid way between V2 and V4; V4 5th intercostal space midclavicular line; V5 Straight line from V4 anterior axillary line; V6 Straight line from V4 midaxillary. (Source: Pelter, M. & Carey, M. in AACN Procedure Manual for Critical Care (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 with permission). Figure 3. Illustrates a ‘normal,’ or non-ischemic ST-segment trend in a patient with 23 ½ hr of ST-segment monitoring. On the Y-axis, are the 11 ECG leads, with lead V1 shown at the top and lead III at the bottom. The 0.0 on the Y-axis indicates a normal or isoelectric ST-segment. The X-axis displays a 24 hr time period. In this example, ECG monitoring was initiated just before 0900 and ended at 0800 the next morning. The ST-segments in this patient remain at the 0.0 point throughout the monitoring period (solid line), indicating there were no ST-segment shifts indicative of transient myocardial ischemia. A 12-lead ECG can be obtained from any point in time during the monitoring period by simply selecting a specific time and printing the ECG. It is possible to save any ECG(s) in a report format for the research documentation file. Click here to view larger figure. Figure 4. In this example, a transient ST-segment elevation event is illustrated. Monitoring is initiated just before 1200 and is maintained continuously until 1000 the next day (X-axis). At 1230, less than 1 hr after monitoring was initiated, ST-segment elevation is seen in leads II, aVF and III (see bottom three ST-segment trends). 4A, 4B, and 4C are 12-lead ECG’s printed pre-event, during maximal ST-segment changes, and post-event and show abrupt ST-segment elevation in lead II, aVF, and III suggestive of complete coronary occlusion, that resolves after 1 hr. Of note, this patient was asymptomatic and the ST segment changes were not detected by the hospital staff. The ST-segment trend also shows two additional small but brief ST-segment changes in these same leads at 1500 and just before 1800. Because these ST-segment changes did not exceed the 100 microvolt threshold required for an ST event they were not counted as transient ischemic events. The following morning at 0800 this patients was taken to the cardiac catheterization laboratory based on his symptoms and troponin (2.5 μg/L). A 90% lesion was found in the right coronary artery and a stent was placed. The ST-segment elevation at the end of the monitoring period occurred during the percutaneous coronary intervention procedure including stent placement and resolved following the procedure. 4A. Pre-event transient ischemic event ECG. 4B. Maximal ST elevation during ischemic event. Note ST-segment elevation of 200 microvolts in leads II, III, and aVF. 4C. 12-lead ECG following the ischemic event. Note that ST-segment elevation has resolved in leads II, III, and aVF (arrows). Click here to view larger figure. Figure 5. This figure illustrates two issues that can occur during Holter monitoring, interruption of continuous monitoring due to; (1) detached lead wires or skin electrodes, and (2) motion artifact. In both cases, ECG data is not available for analysis. Just prior to 1400, the ST-segment trend disappears in all of the leads when the right leg electrode (ground electrode) became detached. When the lead was replaced at 1600 monitoring resumed. Unfortunately, this same problem occurs just after 0100 and continued until the end of the recording. Click here to view larger figure. Also illustrated in this figure when monitoring resumes just prior to 1600 is an abrupt change in the ST-trend. A similar pattern of irregular ST-segment trend changes are seen at approximately 1200, and from 1830 to 2000. 5A shows motion artifact as the sources of the ST-segment changes, and was also the source of the other irregular trend changes. In general, abrupt and or erratic changes of the ST-segment trend often indicate motion artifact and or body position changes, rather than myocardial ischemia. However, ECGs from before, during and after ST-segment trend changes should be printed and carefully evaluated for possible ischemia. Figure 6. This ST-segment trend show false positive ST-segment changes due to intermittent ventricular pacer. Just prior to 0100 the ST-segment trend changes showing ST-segment elevation in lead V3, V4, V5, II, aVF and III. 6A is a 12-lead ECG obtained at 00:51:02 just prior to the trend change. Of note, are atrial pacer spikes visible in the last 4 beats of the 10 sec rhythm strip in lead II (see bottom of figure). Note ST-segment depression in leads II, III, aVF, V5 and V6 likely due to the drug digitalis, which this patient was taking. These changes are chronic and were present throughout the monitoring period. 6B shows an ECG obtained at 01:20:39 where ventricular pacing is now present, atrial pacing is visible as well. The result of ventricular pacing is a change of the ST segment from predominantly negative to predominately positive in leads V3, V4, V5, II, aVF, resulting in ST-segment elevation. However, these changes are not due to ischemia but rather abnormal depolarization and repolarization associated with ventricular pacer. Click here to view larger figure.

Discussion

في هذه المقالة يوصف منهجية البحث باستخدام تسجيلات هولتر التي تلتقط المستمر الرصاص 12-ECG التسجيلات. بينما بمساعدة الحاسوب ST-الجزء البرنامج يعمل بشكل جيد للكشف عن نقص التروية العابرة، يتطلب التحليل الدقيق، خبير تمرسا على الإنسان. العوامل الهامة للنظر خلال تحليل وتشمل (1) قطعة أثرية، (2) والاتساق والدقة موضع القطب، (3) تغير موقف الجسم، آثار المخدرات (4)، و (5) التغيرات المفاجئة الموجي ²⁰

في، ملخص المراقبة المستمرة 12-ECG الرصاص، الذي هو على حد سواء غير مكلفة وغير الغازية، ويمكن تحديد الحلقات عابرة من نقص تروية عضلة القلب، تمهيدا لMI، حتى عندما أعراض. ^{​​10،12،33،34} ومع ذلك، رصد 12-ECG الرصاص ليس من المعتاد الممارسة المستشفى، بل عادة ما يتم رصد سوى اثنين من الخيوط. قد معلومات تم الحصول عليها مع رصد 12-ECG الرصاص توفير معلومات مفيدة لاتخاذ قرار بشأن أفضل علاج في المرضى الذين يعانون من ACS. ومع ذلك، هناك حاجة إلى تقييم التجارب السريرية العشوائية الردود الطبيب لنقص التروية لتحديد قيمة لهذه التكنولوجيا لتحديد المرضى لمخاطر عالية التي قد تستفيد من أكثر عدوانية خلال استراتيجيات إدارة ACS.

Materials

Name of Reagent/Material	Company	Catalogue Number	Comments
Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode	Cardiac Direct	SKU: T716C
Radiolucent Leadwires	Advantage Medical Cables	LW-3090R48/5A
Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable	Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI	H12PLUS-AAA-XXXXX
H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71	Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI	HSCRIBE – BAA – AACXX