Kontinuerlig 12-avlednings EKG (EKG) övervakning kan identifiera övergående myokardischemi, även vid symtomfrihet, bland patienter med misstänkt akut koronart syndrom (ACS). I den här artikeln beskriver vi vår metod för att initiera patientövervakning med en Holter-enhet, ladda ner EKG-data för off-line analys och hur man kan använda EKG programvara för att identifiera övergående ischemi.
Varje år kommer uppskattningsvis 785.000 amerikaner har en ny hjärtinfarkt eller akut koronart syndrom (ACS). Patofysiologin ACS innefattar bristning av en aterosklerotisk plack, varför är behandling som syftar till plack stabilisering i syfte att förhindra celldöd. Det finns dock en betydande debatt bland läkare, om vilken behandling väg är bäst: tidig invasiv med perkutan koronar intervention (PCI / stent) när det anges eller en konservativ strategi (dvs. medicin endast med PCI / stent om återkommande symtom).
Det finns tre typer av ACS: ST-höjning (STEMI), icke-ST-höjning (NSTEMI), och instabil angina (UA). Bland de tre typerna är NSTEMI / UA nästan fyra gånger så vanligt som STEMI. Behandlingsbeslut för NSTEMI / UA bygger till stor del på symptom och vilande eller motion EKG (EKG). Emellertid, på grund av den dynamiska och oförutsägbara natur atherosclerotic plack, dessa metoder ofta under upptäcka myokardischemi eftersom symtomen är opålitliga, och / eller kontinuerlig EKG-övervakning har inte utnyttjats.
Kontinuerlig 12-avlednings EKG-övervakning, som är både billig och icke-invasiv, kan identifiera övergående episoder av myokardischemi, en föregångare till MI, även vid symtomfrihet. Men är kontinuerlig 12-avlednings EKG-övervakning inte vanliga sjukhus praktik, utan är endast två ledare vanligtvis övervakas. Information som erhållits med 12-avlednings EKG-övervakning kan ge användbar information för att avgöra den bästa ACS behandlingen.
Syfte. Att använda 12-avlednings EKG-övervakning var COMPARE Study (electro C ardiographic evaluati O n ische M IA com P aring inv En omfattande till PHA R macological tr E atment) för att bedöma frekvensen och kliniska konsekvenser av övergåendemyokardischemi hos patienter med NSTEMI / UA behandlades med antingen tidig invasiv PCI / stent eller som förvaltas försiktigt (mediciner eller PCI / stent följande återkommande symtom). Syftet med detta manuskript är att beskriva den metod som används i Jämför studien.
Metod. Tillstånd att gå vidare med denna studie erhölls från Institutional Review Board av sjukhuset och universitetet. Forskning sjuksköterskor identifierar inneliggande patienter från akutmottagningen och telemetri enhet med misstänkta ACS. När samtyckt, en 12-avlednings EKG Holter bildskärm används, och förblir på plats under patientens hela sjukhusvistelse. Patienterna är också upprätthålls på rutinmässig säng EKG övervakningssystem per sjukhusets rutiner. Off-line EKG-analysen görs med avancerad programvara och noggrann övervakning från.
Enligt de senaste American Heart Association statistik var kranskärlssjukdom (CAD) uppskattas vara ansvarig för 1,2 miljoner sjukhusvistelser och var den dyraste medicinska tillstånd behandlas. 1 Mer än hälften av sjukhusvistelsen för CAD var bland patienter som även fick perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG) under sin vistelse. På grund av förekomsten av CAD, kliniker arbetar på sjukhus är sannolikt att stöta dessa patienter ofta. Syftet med detta manuskript är att beskriva EKG ansökan och analysmetodik som används i Jämför Study (electro C ardiographic evaluati O n ische M IA com P aring inv En omfattande till PHA R macological tr E atment, (R21 NR-011.202) , som kan utnyttjas av andra forskare utforskar denna kliniska problem.
. t "> Varje år kommer nästan 700.000 amerikaner har en ny hjärtinfarkt eller akut koronart syndrom (ACS) 1 Patofysiologin av ACS innebär brott av en aterosklerotisk plack, varför är behandling som syftar till plack stabilisering för att förhindra celldöd . Det finns dock betydande debatt bland läkare, om vilken behandling väg är bäst:. tidig invasiv med perkutan koronar intervention (PCI / stent) när det anges eller en konservativ strategi (dvs. läkemedel endast eller PCI / stent om återkommande symtom uppträder) 2 -5Det finns tre typer av ACS:. ST-höjning (STEMI), icke-ST-höjning (NSTEMI), och instabil angina (UA) 6 Bland de tre typerna är NSTEMI / UA nästan fyra gånger så vanligt som STEMI 7. , 8 Behandling beslut om NSTEMI / UA bygger till stor del på symptom och vilande eller motion EKG (EKG). Emellertid, på grund av den dynamiska och oförutsägbara naturligtre av aterosklerotiska plack, dessa metoder ofta inte upptäcka myokardischemi eftersom symtomen är opålitliga, och / eller kontinuerlig EKG-övervakning har inte utnyttjats.
Manifestationer av NSTEMI / UA kan inkludera (1) symtom (bröst-, arm-, käken eller nacken smärta, svettning, illamående), (2) utsläpp av hjärt biomarkörer vid NSTEMI (Troponin I, troponin T eller creatnine kinas- MB) och (3) elektrokardiografiska (EKG) förändringar (intermittent ST-höjning / depression eller T-våg inversion). Även symtom kan uppträda hos ACS är det väl dokumenterat att övergående episoder av EKG-upptäckt ischemi är kliniskt tysta i över 70% av patienterna. 9-12 Viktigt har många studier funnit att patienter med EKG-upptäckt ischemi, jämfört med patienter utan sådana händelser, var en ökad risk för negativa effekter på både kort sikt 11-13 och lång sikt. 14-16 Därför symtom är en otillförlitlig indikator på ischemi i NSTEMI / UA, som ärproblematiskt eftersom behandlingsbeslut för en tidig invasiv strategi eller initial medicinering strategi ofta drivs av patientens symptom. Ytterligare 2-5, biomarkörer identifiera NSTEMI / UA patienter för sent eftersom deras närvaro i serum indikerar att celldöd har redan inträffat.
Elektrokardiografiska förändringar som tyder på ischemi inträffar inom sekunder minskat koronarblodflödet 10,17 Den del av EKG-komplexet som förändringar under akut ischemi är ST-segmentet, som mäts vid en av tre punkter,. (1) J-punkt, (2) J-punkten plus 60 millisekunder (ms) eller, (3) J-punkt plus 80 (ms) (Figur 1).
Den 12-avlednings-EKG har viktiga fördelar över både symptom och biomarkörer vid identifiering MI i att den är icke-invasiv, billig, och om underhålls kontinuerligt kan identifiera övergående ischemi, även när det är kliniskt tysta. Medan 12-avlednings EKG är perfekt eftersom multiple områden i hjärtat bedöms, innehåller typiskt sjukhus praktiken övervakning med endast två EKG-avledningar. De två EKG leder oftast övervakas av sjuksköterskor i sjukhusmiljö är leder V1 och II. 18 Tyvärr är dessa två leder är inte känsliga för att upptäcka övergående ischemi i många ACS-patienter. 10,19 Därför ischemi inträffar utanför dessa övervakade två ledare kommer att missas.
Använda 12-avlednings EKG-övervakning av Jämför studien är utformad för att utvärdera frekvensen och kliniska konsekvenser av övergående myokardischemi hos patienter med NSTEMI / UA behandlats med tidig invasiv PCI / stent jämfört med de hanteras med en initial konservativ hållning, som omfattar läkemedel endast med övergången till PCI / stent följande återkommande symtom. I vår studie är kontinuerlig 12-avlednings EKG Holter inspelare för att fånga ischemi. Syftet med denna beskrivande studie är att bedöma frekvensen och kliniska följder av transient myokardischemi hos patienter med NSTEMI / UA behandlades med antingen tidig invasiv PCI / stent eller som förvaltas försiktigt (mediciner eller PCI / stent efter återkommande symtom).
Metodologiska utmaningar
Medan datorstödd ST-segmentet mjukvara fungerar bra för att upptäcka övergående ischemi, kräver noggrann analys försiktig, sakkunnig mänsklig tillsyn. Viktiga faktorer att tänka på vid analysen innefatta (1) artefakt, (2) konsekvens och exakthet elektrodplacering, (3) kroppen ändrar position, (4) effekter läkemedel, och (5) plötsliga vågform ändras. 20 Alla dessa faktorer kommer att vara diskuteras nedan.
Artifact: Eftersom kliniskt signifikanta ST-segmentet ändringarna är små som 100 mikrovolt (en liten låda på EKG papper), bullriga signal från muskelartefakter kan avsevärt försvåra analysen. De flesta artefakter är relaterade till felaktig hud beredning. 21 Problemet can lätt lösas med noggrann hudpreparering av patientens bål i början av övervakning och vid behov under hela mätperioden. 21-23 hudpreparering bör omfatta avlägsnandet av hår på ställen av elektroder, kraftig borttagning av hud olja / skräp och användning av en alkohol prep dyna och / eller en tvättlapp. 23,24
Konsekvens och noggrannhet Elektrodplacering:. Falskt positiva ST-segmentet förändringar kan uppstå när elektroderna flyttas eller tas bort under övervakning 20 Detta kan hanteras genom att markera varje elektrod webbplats med outplånligt bläck i början av övervakning för att säkerställa att elektroderna är återappliceras till rätt plats om de faller av eller tas bort för förfaranden (t.ex. ekokardiografi, röntgen). 25 Vi rekommenderar en bedömning av patientens bål minst var 4 timmar för att säkerställa hudelektroderna är på bröstet.
Kroppsställning Ändringar: Studies med kontinuerlig ST-segmentet övervakning har visat att vissa patienter kan uppvisa samtidig QRS och ST-segmentet förändras amplitud vid förändringar kroppsposition (dvs. vänster-eller höger sida liggande), som kan misstas för myokardischemi. 26,27 Vår forskargrupp visade att kroppsställning förändringar var den vanligaste orsaken till falskt positiva ST-segmentet larm. 20 Använda ekokardiografi fann Feldman och medarbetare 28 att när patienter flyttas från en liggande till vänster sida liggande position, vänster kammare närmat sig den laterala bröstväggen. Detta hade en direkt effekt på avstånd från den vänstra ventrikeln från bröstet elektroderna och resulterade i en ökning i amplituden för R-vågen i EKG leder över denna myokardial område. Dessa förändringar har bekräftats av andra. Generellt 26,27 är positions EKG-förändringar misstänks när EKG-kurvan amplituder öka med åtföljande ST-segmentet förändringar. En hjälpsam strategi äratt få "positionella mall EKG" med patienter antar liggande, vänster och höger sida ligger positioner när övervakningen inleds, för senare jämförelse under analysen.
Farmakologiska effekter: Även i terapeutiska doser läkemedel kan påverka EKG-vågformer. Läkemedel som förändrar ST-segmentet är särskilt viktiga eftersom de leder till en feldiagnos av myokardischemi. 29 Dessa läkemedel inkluderar digitalis, antiarytmika och fentiaziner. Den "digitalis effekt" används för att beskriva de karakteristiska ST-segmentet och T-vågen förändringar som kan inträffa med denna drog, inklusive "coved" ST-depression, en tillplattad T-våg och en kort QTc-intervall. 30 Andra läkemedel, såsom som antiarytmika (dvs., kinidin, sotalol och amiodaron) 30 och fentiazin, används för att behandla schizofreni / psykotiska störningar, öka QTc-intervallet och minska T-vågsamplituden. 31
Nevertheless, kan patienter som tar dessa läkemedel övervakas för akuta ST-segmentet förändringar som kan tyda på akut myokardischemi. Utgångsläget avvikelser ses med läkemedel är kroniska, varför någon ST-segmentet avvikelse (depression eller höjd) som uppstår från patientens utgångsvärde ST-segmentet nivå bör utvärderas för akut ischemi.
Plötsliga Waveform Ändringar: transienta förhållanden, såsom arytmier, höger eller vänster grenblock (BBB) och intermittenta ventrikulära stimulerade slag, kan snedvrida ST-segmentet och leda till ett falskt positivt ischemi diagnos 20.
Sammanfattningsvis är kontinuerlig ST-segmentet övervakning ett utmärkt verktyg för att identifiera övergående myokardischemi hos patienter med misstänkta ACS. Emellertid kräver denna metod att en noggrann tillämpning av elektroder och leder ledningar utförs vid initiering och hela övervakning. Denna metod kräver också noggrann övervakning från iFör att eliminera falska positiva ST-segmentet förändras.
Steg-för-steg Metodik
I Jämför studien en digital Holter inspelad (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), som registrerar elektriska potentialer samplade vid 4-ms intervall över en 10-sek period för att identifiera en median beat. Alla 12 EKG-avledningar (I, II, III, AVR, aVL, aVF V1-V6) samtidigt förvärvas till en digital samplingsfrekvens på 1.000 prover per sekund per kanal som lagras på ett Compact Flash-minneskort. Dessutom H12 + har elektrodimpedansen mätning för att säkerställa korrekt hudpreparering innan du påbörjar Holter inspelning. En display indikerar om en EKG-avledning har lossnat och ger också en intern klocka för inspelning av dagbok händelser. Data från Holter monitorn flashcard sedan ned till H-Scribe, en off-line Holter Analysis System (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). Programvaran tillåter analys av kontinuerlig EKG rekordningar för att bestämma kvaliteten på signalen, närvaron av arytmier, och ischemi.
Forskarassistenter med erfarenhet av att arbeta med hjärtats patientpopulation samla EKG Holter data. Ett träningspass i början av studien var planerad att säkerställa kvaliteten och samstämmigheten i studien protokollet. Ett träningspass täcker EKG-övervakning förfarande, inklusive hur man ansöker EKG-övervakning utrustning initiera / upprätthålla EKG-övervakning och hämta EKG Holter data till forskningen datorn gjordes. Återgå demonstrationer genomfördes och inter-rater reliability sker genom hela studien genom att slumpmässigt bedömer 10% av närvarande inskrivna patienter. Varannan vecka forskning gruppmöten att rekryteringsmål är uppfyllda, utmaningar diskuteras och resultat av inter-rater reliability tester kan delas.
Forskningen metod som användes i jämför studien har två viktiga steg, patientförberedelse och off-line EKG-analysen. Båda dessa metoder kommer att förklaras i en steg-för-steg sätt i den efterföljande sektionen.
I den här artikeln ett forskningsmetodik med Holter inspelningar som fångar kontinuerliga 12-avlednings EKG-registreringar beskrivs. Medan datorstödd ST-segmentet mjukvara fungerar bra för att upptäcka övergående ischemi, kräver noggrann analys försiktig, sakkunnig mänsklig tillsyn. Viktiga faktorer att tänka på vid analysen innefatta (1) artefakt, (2) konsekvens och exakthet elektrodplacering, (3) kroppen ändrar position, (4) effekter läkemedel, och (5) plötsliga vågform. 20
Sammanfattningsvis, kontinuerlig 12-avlednings-EKG övervakning, vilket är både billig och icke-invasiv, kan identifiera övergående episoder av myokardial ischemi, en prekursor till MI, även vid symtomfrihet. 10,12,33,34 emellertid 12-avlednings-EKG-övervakning är inte vanligt sjukhus praxis, utan endast två ledare typiskt övervakas. Information som erhållits med 12-avlednings EKG-övervakning kan ge värdefull information för att besluta om den bästa behandlingen för patienter med ACS. Men randomiserade kliniska prövningar bedöma klinikern svar på ischemi som behövs för att bestämma värdet av denna teknik för att identifiera högriskpatienter som kan dra nytta av mer aggressiva strategier under ACS.
The authors have nothing to disclose.
Denna studie har finansierats av ett anslag från National Institutes för omvårdnadsforskning R21 NR-011.202 (MMP), R21 NR-009.716 (MGC).
Författarna vill tacka Debbie Ganchan, RN, BSN för hennes noggranna och eftertänksamma datainsamling. Vi vill också tacka Saint Marys Hospital samt sjuksköterskor och läkare på sjukhuset som generöst erbjöd sin hjälp med studien.
Name of Reagent/Material | Company | Catalogue Number | Comments |
Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE – BAA – AACXX |