Summary
مينيملي بحجم الابهام حج القحف pterional لتمدد الأوعية الدموية لقطة وقد أتاحت مرضانا مع الإقامة في المستشفى أقصر وبتكلفة أقل مقارنة مع المعدل الوطني.
Abstract
النهج الجراحية أقل الغازية لتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة لقطة قد يقلل من مدة الإقامة في المستشفى، والاعتلال الجراحية، تكلفة العلاج، وتحسين نتائج المرضى. نقدم تجربتنا مع نهج pterional الغازية الحد الأدنى لتمدد الأوعية الدموية تداول الأمامي أجريت في مركز الدماغية الجامعي الرئيسي ومقارنة النتائج مع مجموعة البيانات المتطابقة الذين تتراوح أعمارهم بين عينة قومية المرضى المنومين (NIS). من أغسطس 2008 حتى ديسمبر 2012، تم تنفيذ 22 قصاصات تمدد الأوعية الدموية الانتخابية على المرضى ≤55 سنة من العمر من قبل نفس المزدوج تدريب الزمالة الدماغية / جراح أعصاب الأوعية الدموية من الداخل. مريض واحد (4.5٪) من ذوي الخبرة مضاعفات عابرة بعد الجراحة. 18 من 22 مريضا عاد للتصوير المتابعة وعدم وجود تكرار خلال مدة متوسطها 22 شهرا. بحث في قاعدة البيانات NIS 2008-2010، وأيضا للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين ≤55 عاما من العمر، وأسفرت عن 1341 المستشفى الجراحي لربط مقطع من unruptتمدد الأوعية الدموية الدماغية محكم. كان طول المرضى الداخليين من رسوم الإقامة ومستشفى في مؤسستنا باستخدام تقنية pterional التنظيرية بحجم الابهام ما يقرب من نصف شيكل (طول الإقامة: 3.2 مقابل 5.7 أيام؛ رسوم المستشفى: 52779 $ مقابل 101،882 $). ومينيملي بحجم الابهام حج القحف pterional يسمح التعرض جيدة من unruptured الصغيرة والمتوسطة الحجم فوق الناتىء السريري تمدد الأوعية الدموية تداول الأمامي. تصريف السائل النخاعي من الصهاريج تحت العنكبوتية الرئيسية والتقنيات المجهرية باليدين ثابتة تجنب الحاجة إلى الكامشات الذي يمكن أن يسبب كدمات، احتشاء ريدي المحلية، وذمة دماغية بعد العملية في مواقع ضام. استخدام هذه المجموعة من التقنيات وفرتها مرضانا مع الإقامة في المستشفى أقصر وبتكلفة أقل مقارنة مع المعدل الوطني.
Introduction
قد الجراحي كليب ربط كان الدعامة الأساسية لعلاج تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة ولكن تم حل محل مؤخرا في الغالب من خلال تقنيات اللف أقل الغازية. 1،2 التجارب السريرية بما في ذلك الدراسة الدولية لUnruptured داخل الجمجمة تمدد الأوعية الدموية (ISUIA-1 وISUIA-2)، والدولية وقد أثبتت تحت العنكبوتية تمدد الأوعية الدموية الابتدائية (ISAT) انخفاض معدلات الاعتلال والوفيات، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى، وانخفاض النفقات الإجمالية، مع العلاج اللف مقارنة الجراحية كليب ربط 3 - 5 ومع ذلك، فإن ارتفاع معدل تكرار تمدد الأوعية الدموية بعد العلاج اللف أدى إلى دراسة مخاطر التراكمي للمرضى مقارنة الجراحية كليب ربط ذلك تبقى 3،4 العلاج الجراحي شرطا مهما لعلاج تمدد الأوعية الدموية، وخاصة لتمدد الأوعية الدموية تداول الأمامية التي تحتوي على الأشكال التضاريسية التي قد يكون من الصعب علاج مع وسائل اللف.
الحمار = "jove_content"> وخلافا التقدم في أجهزة اللف، بذلت بعض التقدم في التقنيات الجراحية في الآونة الأخيرة. تقنيات لجعل العلاج الجراحي أقل الغازية وشملت حج القحف فوق الحجاج جنبا إلى جنب مع شق الحاجب لتمدد الأوعية الدموية تداول الأمامي و "جراحة retractorless" لتقليل الصدمة الجراحية للدماغ أثناء تمدد الأوعية الدموية لقطة 6 - 8 هذه الأساليب الجراحية أقل الغازية قد يقلل من طول المستشفى البقاء والاعتلال الجراحية، تكلفة العلاج، وتحسين نتائج المرضى. 9
هنا، فإننا نقدم تجربتنا مع نهج مينيملي لجراحي كليب ربط من تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة unruptured باستخدام نهج pterional لتمدد الأوعية الدموية تداول الأمامي أجريت في مركز الدماغية الجامعي الرئيسي ومقارنة النتائج مع عصر يقابل مجموعة البيانات من عينة قومية المرضى المنومين (NIS ). وسيتم استعراض هذه التقنية الجراحية، بما في ذلك إعداد المريض، والاسترخاء في الدماغ، سيلفيوس الشق تشريح، والإغلاق. كما سيتم المبين متطلبات الرعاية وتصريف ما بعد الجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ملاحظة: قبل تنفيذ هذا الإجراء، يجب الحصول على موافقة جميع المؤسسية اللازمة وموافقة المريض.
1. تقنية جراحية
- حمل المريض مع التخدير العام.
- وضع خط الشرايين شعاعي لمراقبة ضغط الدم.
- وضع المريض في موقف ضعيف على طاولة غرفة العمليات.
- بعد يشد رأسه إلى صاحب مايفيلد رئيس باستخدام تقنيات القياسية لحج القحف pterional، موقف رئيس 30 ° -45 ° مع الجانب المماثل نحو السقف، باستثناء تمدد الشريان التواصل الأمامية التي يتم وضعها على رأسه من 60º للسماح لرؤية أفضل عبر الشق نصفي.
- ضع خط الوسط الرقبة وترجمة الأمامية لزيادة التصريف الوريدي الوداجي لمنع وذمة دماغية ومن ثم تمديد الرأس إلى وضع الوجنة المماثل على أعلى نقاط وهذا يسمح لجبهة الاسترخاء الفص وايلevation من السقف المداري خلال تشريح دون استخدام الكامشات.
- مقطع الشعر استعدادا لفروة الرأس القياسية pterional شق؛ استخدام حوالي 1-2 بوصة الشريط وراء شعري.
- Sterilely الإعدادية الجلد وثنى منطقة العمليات الجراحية وفقا لمعيار الرعاية.
- أداء قياسي المنحني فروة الرأس شق لنهج pterional تمتد من خط الوسط من فروة الرأس وراء شعري مع منحنى لطيف الخلف ودون المستوى نحو الزنمة وضع حد له حوالي 3 ملم الأمامي للالزنمة وعلى مستوى الحافة العليا من العظم الوجني . تنفيذ هذا الشق وصولا الى الجمجمة فوق خط الصدغي العلوي واللفافة العضلية على مستوى عضلة الصدغي.
- استخدام كهربي لفروة الرأس الارقاء مع الجهاز ثنائي القطب.
- قطع عضلة الصدغي وصولا الى الجمجمة باستخدام bovie جهاز كهربي أحادي القطب.
- رفع رفرف عضلي جلدي الحفاظ على العضلات الصدغي تعلق علىمن undersurface فروة الرأس في الوقت الراهن. وتستخدم الأسماك السنانير لإيفرت رفرف بعد رفع عضلة الصدغي من الجمجمة باستخدام مزيج من كهربي أحادي القطب ومصعد السمحاق.
- إجراء تشريح تحت اللفافة معكوس في الطائرة اوعائية من السطح السفلي من رفرف عضلي جلدي باستخدام مقص Metzenbaum، والحفاظ على رباط وsubfacsial وحة الدهون مع فروة الرأس لتجنب إصابة العصب الوجهي.
- تأمين عضلة الصدغي الخلف ودون المستوى لفضح المنطقة pterional مع "نجمة" الخطافات.
- الحفاظ على جميع مكونات رفرف عضلي جلدي رطبة مع الشاش المبللة.
- حفر واحد الزمني 5 مم لدغ حفرة في الجانب الخلفي، معظم من حج القحف المخطط مع 2 مم قطع لدغ بحيث يمكن إدراج لوحة القدم من التدريبات لعدة قطاعات الجانب في هذه الحفرة ثم استخدام الحفر قطع الجانب مع لوحة القدم لإزالة بحجم الابهام (حوالي 3 × 4 سم) على شكل الكلى حج القحف مرشدونأحمر الأمامية حول pterion.
- باستخدام رقم 1 بنفيلد، فصل الجافية على كل من جانبي pterion ويكون مساعدا يتراجع بلطف الجافية بعيدا عن سطح العظام التي يتم حفرها للحد من مخاطر اختراق الجافية والتسبب في إصابة القشرية.
- إزالة pterion مع الحفر: الأمامية، حتى الجوانب العالية والجانبية للسقف المداري على نحو سلس وبالارض وصولا الى طاولة القشرية الخارجي من العظام، ودون الدخول في المدار، لتحقيق أقصى قدر من التعرض تحت الجبهي. إعلامي، يتعرض الحفر حتى متفوقة المدارية شق الجافية وإزالة أي قطع صغيرة من العظام التي يمكن أن تتداخل مع التعرض الإنسي سواء باستخدام مثقاب أو باليد Lempert العظام جهاز القطع. ضمان الارقاء ممتازة من جميع ينة الأنسجة والعظام السطوح تم الحصول عليها على تجنب الدم يقطر في الفضاء داخل الجافية أثناء تشريح الدماغ والتعرض تمدد الأوعية الدموية، وذلك باستخدام electrocaurtery والشمع العظام حسب الحاجة، قبل فتح الجافية.
- رفع بلطف الجافية واستخدام مشرط رقم 11 لاختراق الجافية ثم استخدام مقص الجافية لإنشاء افتتاح "على شكل C" في الجافية مع القاعدة في pterion. تأمين شقة الجافية ضد العظام القشرية الخارجي المدار دون الحاجة منشورات الجافية زائدة عن الحاجة التي من شأنها أن تصور غامض غير ذلك من الأقرب سيلفيان الشق والمنطقة تحت الجبهي. هذا لا يمكن أن يؤديها باستخدام 4-0 Surgilons الغرز لتك الجافية إلى فروة الرأس.
الاسترخاء 2. الدماغ
- إعطاء 25-50 غرام من المانيتول في وقت إزالة رفرف العظام للاسترخاء الدماغ إذا وافق التخدير أن ضغط الدم سوف يتسامح مع إدرار البول.
ملاحظة: هذا سوف يسمح الوقت لإدرار البول يحدث، وفي نهاية المطاف سوف تخفف الدماغ للمساعدة على تحقيق أقصى قدر من الجاذبية تعتمد تراجع الدماغ خلال تشريح. - الحفاظ على نهاية المد والجزر PCO 2 بين 30-35 ملم زئبق لتحقيق hypercapnea طفيف. ملاحظة: هذا سيسمح بأمان للاسترخاء الدماغ وأماهximize الجاذبية تعتمد تراجع الدماغ خلال تشريح.
- إخلاء السائل النخاعي (CSF) لتعزيز الاسترخاء في الدماغ عن طريق فتح صهاريج العنكبوتية في interoptic، السباتي البصرية، والصهاريج السباتي-المحرك للعين وصبر شفط CSF حتى يتم تحقيق الاسترخاء في الدماغ المطلوب.
ملاحظة: هذا وعادة ما يستغرق حوالي 1 دقيقة. هو لم يكن هناك نزيف قطني مع هذه التقنية ويفتح بشكل كبير من الممرات الجراحية.
3. سيلفيان الشق تشريح
- جلب المجهر داخل المنطوق مع الناطقة بلسان في مجال استخدام تقنيات معقمة. كما جلب الكراسي الجراحية بدعم ذراع في حقل sterilely لتحقيق أقصى قدر من البراعة باليدين ومنع ذراع الجراح والتعب اليد.
ملاحظة: لسان حال ينبغي تعديل قبل اللف بحيث الجراح يمكن ان تتحرك المجهر مع الفم في حين يبحث في وقت واحد من خلال القطع العين. - أداء تشريح.
ملاحظة: لالأمامي التواصل تمدد الشريان، دون حاجة للتشريح سيلفيان الشق والحد الأدنى (2-3 ملم في الحالات القصوى فقط، ولكن هذا نادر الحدوث) إلى ما لا استئصال التلفيف المستقيمة هناك حاجة إلى استخدام تشريح تحت الجبهي فقط؛ جميع المواقع التداول الأمامي تمدد الأوعية الدموية فوق الناتىء السريري الأخرى (بما في ذلك الشريان الخلفي التواصل) تتطلب <1 سم الأقرب Sylivan الشق تشريح لفضح فوق الناتىء السريري الشريان السباتي الداخلي وفروعه (الخلفي التواصل والأمامية الشرايين المشيمية)، الداخلية للمحطة الشريان السباتي، وA1 و M1 أصول والداني A2 وشرائح M2 البعيدة إلى التشعبات كل منها. بلغ إجمالي التعرض سيلفيان الشق بحجم الدايم (1 سم × 1 سم) ولم تستخدم مبعدات الدماغ لأي من الحالات المبلغ عنها. كان الجاذبية تعتمد استرخاء الدماغ كافية للتعرض الممتاز للهياكل الأنسجة الرخوة والأوعية الدموية اللازمة لأداء العمليات الجراحية كليب ربط في المناطق التي نوقشت أعلاه. - باستخدام manipula باليديننشوئها مع microinstruments الجراحية فتح بلطف أروقة العنكبوتية، وعقد أنسجة المخ جانبا مع حافة مقابض أداة أو جهاز الشفط حسب الحاجة من خلال هذا التعرض.
ملاحظة: تفضيل الكاتب كبار تتمثل في استخدام شفط غيض 4-الفرنسية Fukishima في اليد غير المسيطرة والمهيمنة في متناول اليد وbayonettes القطبين لتشريح حادة أو microscissors للتشريح حاد. توضع شرائح مبلل Telfa على سطح الدماغ في موقع تلاعب لمنع الإصابة القشرية. Cottonoids غالبا ما تلتصق على سطح الدماغ، ولا يمكن أن تقدم بسهولة أعمق مع تقدم تشريح، دون أن تسبب إصابات خفيفة القشرية. - استخدام لسان حال على المجهر التشغيل في كثير من الأحيان لضبط نطاق والتركيز طول حسب الحاجة مع الحفاظ على كلتا يديه في هذا المجال.
- تأمين تمدد الأوعية الدموية في الأزياء القياسية، وذلك باستخدام الشفط في معظم الأحيان في اليد غير المسيطرة للحفاظ على ممر الجراحية والتصور الحر للCSF.
- بعد مقطع التنسيب، وأداء دوبلر داخل المنطوق من تمدد الأوعية الدموية قبة لتأكيد وقف تدفق فضلا عن السفن تدفق وتدفق لتأكيد التدفق وتدرس بعناية الأوعية تمدد الأوعية الدموية الرقبة والأم. نحن نحتفظ داخل المنطوق الطرح الرقمي الأوعية (DSA) لالأمامي التواصل تمدد الشرايين وتلك تمدد الأوعية الدموية قص حيث تدفق، تدفق، أو تمدد الأوعية الدموية الرقبة لا يمكن تصور تماما أو أن هناك قلق مع دوبلر داخل المنطوق. ويفضل DSA داخل المنطوق على الإندوسيانين الأخضر (ICG) تصوير لأنه عندما يتم استخدام مقاطع تمدد الأوعية الدموية متعددة لإعادة بناء الرقبة تمدد الأوعية الدموية، مقطع يمكن أن تعيق التصور. ملاحظة: مرة واحدة وقد تم قص تمدد الأوعية الدموية بشكل آمن، تتم إزالة المجهر من الميدان والدماغ المروية بمحلول ملحي طبيعي لتقليل كمية pneumocephalus بعد الإغلاق.
- بعد تفقده مقطع لتمدد الأوعية الدموية انسداد مع دوبلر، وتمدد الأوعية الدموية القبة الطرافة مثقبة ها 22 G إبرة تعلق على أنابيب الوريد وحقنة 10 مل و يدويا شفط يستنشق لتأكيد تمدد الأوعية الدموية انسداد.
- Reapproximate الأم الجافية مع 4-0 surgilon، وتغطي مع بديل الجافية الاصطناعية إذا كان إغلاق ماء غير قادر على الحصول عليها بشكل صحيح.
- لوحات العظام آمنة مع نظام طلاء المعادن في مستوى الرعاية.
- تأمين الحافة الأمامية من تدفق رفرف العظام ضد العظام الأصلي لتجنب الفضاء بينهما والتي لن يكون ارضاء تجميلي بعد أنسجة تلتئم.
- Reapproximate اللفافة العضلية الصدغي مع توقف 2-0 الغرز VICRYL. تأمين الجزء العلوي من عضلة الصدغي مع 2-0 VICRYL غرزة لوحة معدنية أمامية لreapproximate إلى خط الصدغي العلوي.
- Reapproximate على الخوذة باستخدام خيوط 3-0 VICRYL وإغلاق فروة الرأس بطريقة قياسي باستخدام المواد الغذائية، والنايلون، أو البرولين. اللباس مع الضمادات المعقمة في تفضيل الجراح.
- أعترف المريض إلى وحدة العناية المركزة بعد العلاج وتعبئة مع طاقم التمريض في أقرب وقت التخدير أو التخدير العام قد بليت بما فيه الكفاية للقيام بذلك، عادة في غضون 6 ساعات من نزع الأنبوب.
- طلب العلاج الطبيعي والمهني للبدء بعد الجراحة يوم واحد من أجل تقييم المريض لتفريغ آمن الى المنزل إذا كانت هناك أية مخاوف من قبل طاقم التمريض.
- إخراج المريض عندما يتم استيفاء معايير هي: الألم التي تسيطر عليها مع الأدوية عن طريق الفم فقط، ويفرغ بشكل مستقل، والتجول بشكل مستقل، والتغاضي عن تناول الطعام عن طريق الفم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
حاليا، في مؤسستنا يتم التعامل مع أكثر من 150 تمدد سنويا. من أغسطس 2008 حتى ديسمبر 2012، تم تنفيذ 22 قصاصات تمدد الأوعية الدموية الانتخابية باستخدام هذا التنظيرية بحجم الابهام تقنية حج القحف pterional لتمدد الأوعية الدموية supraclinoidal على المريض ≤55 سنة من العمر من قبل نفس المزدوج تدريب الزمالة الدماغية / الاعصاب اللف التي وضعت هذه التقنية (EMD ) (الجدول 1). وقد تم اختيار هذه الفئة العمرية حيث أظهرت التجارب السابقة أن العلاج الجراحي للتمدد الأوعية الدموية في المرضى فوق سن هذه النتيجة في نتائج أسوأ من العلاج داخل الأوعية الدموية، وبالتالي، يتم التعامل مع عدد قليل من المرضى من كبار السن من 55 مع الجراحي ربط مقطع في مؤسستنا.
مريض واحد (4.5٪) للعلاج من الصحيح على MCA تمدد الأوعية الدموية فقط من ذوي الخبرة من مضاعفات ما بعد الجراحة. تم الحصول على مسح الرأس CT بسبب انخفاض حركة اليسار الطرف العلوى وكشف عن التغيرات الدماغية في توزيع الأيمن لمولودية الجزائرفرع الأكثر اتساقا مع حدث الانسداد التجلطي خلال مقطع ربط أو بالتشنج عابر. تحسن المريض مع العلاج الطبيعي والمهني وكان في الأساس في شهرين المتابعة. 18 من 22 مريضا عاد للتصوير المتابعة وعدم وجود تكرار خلال مدة متوسطها 22 شهرا.
لتمثيل المعدل الوطني، ونحن الاستفادة من عينة قومية المرضى المنومين (NIS) من عام 2008 إلى عام 2010. وNIS هي قاعدة بيانات الخروج من المستشفى الذي يمثل حوالي 20٪ من جميع حالات الدخول إلى المستشفيات للمرضى الداخليين nonfederal في الولايات المتحدة. حصلنا على قاعدة بيانات NIS من الوكالة للرعاية الصحية التكلفة واستغلال مشروع الجودة في (روكفيل، MD) أبحاث الرعاية الصحية و. معلومات مفصلة عن تصميم شيكل يتوفر في http://www.hcup-us.ahrq.gov.
تم جمع المستشفيات لقطة من تمدد الأوعية الدموية الدماغية unruptured من NIS التي عبر مطابقة المصنفة الدوليةfication للأمراض (ICD-9-CM) رمز التشخيص لتمدد الأوعية الدموية الدماغية unruptured (437.3) مع قانون الإجراءات لقطة (39،51) من تمدد الأوعية الدموية في الدماغ. رموز ICD-9-CM تستخدم لتمدد الأوعية الدموية لقطة قد درست سابقا والتحقق من صحتها 10 - 16 فقط أدرجت المرضى تحت 55 سنة من العمر، كما أن سن تتناسب مع الحالات مع بيانات الداخلي. نحن استبعاد المرضى الذين يعانون من "نزيف تحت العنكبوتية" (ICD-9-CM 430)، و "نزيف داخل المخ" (ICD-9-CM 431). وبمقارنة مجموع رسوم المستشفى عبر السنوات افترضنا معدل التضخم السنوي 3٪ عن كل سنة واستخدام الرسوم المعدلة في التحليلات.
وقد تم تحديد 1341 لالمستشفى الجراحي كليب ربط من تمدد الأوعية الدموية الدماغية unruptured. وتمت مقارنة طول المرضى الداخليين من رسوم الإقامة ومستشفى في مؤسستنا باستخدام تقنية pterional التنظيرية بحجم الابهام لNIS باستخدام اختبارات مان ويتني U. على حد سواءتم تخفيض مقاييس النتائج بشكل ملحوظ في مؤسستنا بالمقارنة مع المعدل الوطني (الجدول 2).
| العمر، سنوات | 47.5 (44-52) |
| ذكر | 4 (18٪) |
| تمدد الأوعية الدموية أقصى البعد، مم | 6.3 (5،6-9،0) |
| موقع | |
| الشريان السباتي الداخلي | 4 (18٪) |
| الشريان الدماغي الأوسط | 7 (32٪) |
| الشريان المخي الأمامي | 2 (9٪) |
| الأمامي الشريان التواصل | 6 (27٪) |
| الخلفي الشريان التواصل | 3 (14٪) |
| حجم حج القحف، مم 2 | 1.835 (1،370-2،133) |
| مضاعفات ما بعد الجراحة | |
| مدة المتابعة، أشهر | 22 (14-28) |
| تكرار | 0 (0٪ *) |
| المتغيرات المستمرة كما عرضت المتوسط (المدى intequartile) | |
| المتغيرات الفئوية كما عرضت ن (٪) | |
| * كانت 4 مرضى غير متوفر للتصوير المتابعة | |
الجدول 1: خصائص المرضى بيانات الداخلية
| بيانات الداخلي | NIS | P القيمة | |
| العمر، سنوات | 47.5 (44-52) | 47 (42 - 52) | 0،561 |
| مدة الإقامة، أيام | 2 (1-3) | 4 (3-6) | <.001 |
| رسوم المستشفى، $ | 49040 (42550 - 58767) | 77178 (55778 - 121461) | <.001 |
| المتغيرات المستمرة كما عرضت المتوسط (المدى الربعي) | |||
الجدول 2: الإدراجات الداخلية مقارنة على الصعيد الوطني المرضى المنومين عينة (NIS)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الجراحية كليب ربط من تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة يظل خيارا ذات صلة وأهمية في علاج أنواع معينة من تمدد الأوعية الدموية، وإن كان هذا الدور قد تناقص خلال السنوات القليلة الماضية، حيث أن التكنولوجيا أصبحت اللف أكثر أمانا وأكثر فاعلية. العلاج اللف تجاوز عملية جراحية لتمدد الأوعية الدموية الدماغية، إلا أن معدل تكرار العالي بعد العلاج اللف، والحاجة في بعض الأحيان عن العلاج الجراحي بعد تمدد الأوعية الدموية تكرار من فشل العلاج اللف، الأشكال التضاريسية محددة مما يجعل العلاج اللف خطر أعلى تتطلب وضع الدعامات، وبعض الكتابات مؤخرا بمراجعة التراكمي خطر المعاملة اللف كونها أعلى من العلاج الجراحي، عن إبقاء الجراحية كليب ربط صلة للعلاج تمدد الأوعية الدموية. 17
وقد وصفت النهج تحت الجبهي أولا باعتبارها نهجا أحادي الجانب من قبل كراوس في عام 1908، ومن ثم تعديلها من قبل داندي وهوير للآفات الغدة النخامية والقناة البصرية. 18 في عام 1933، وتستخدم DOTT هذا النهج لقطة تمدد الأوعية الدموية. 19 ومن خلال هذه التقنية هناك الحد الأدنى من التعرض الدماغ والوصول الواسع إلى المنطقة فوق السرج مع الحد الأدنى من الحاجة إلى الكامشات الدماغ. في وقت لاحق من الطراز الأول وYasargil المعدلة وتستخدم هذه التقنية لمقطع الأمامي التواصل تمدد الشريان. 20،21 العديد من جراحي الأعصاب الأخرى قد عدلت هذه التقنية واصفا إياه كتبها شروط مختلفة واستخدمت هذا النهج ليس فقط للوصول إلى الأوعية الدموية، ولكن أيضا الآفات قاعدة الجمجمة الأمامية. تعديل آل Mefti وفوكس النهج فوق الحجاج إلى التعرض المداري-supero الجانبي. 22 ويمتد هذا حج القحف فوق الحجاج لتشمل الجدار الجانبي المداري ومتفوقة. وقد استخدم هذا النهج للأورام قاعدة الجمجمة المدارية وفضلا عن معقدة تداول الأمامي تمدد الأوعية الدموية لقطة. التطورات في جراحة المخ والأعصاب قد يعكس حجم حج القحف والتعرض ليس فقط لمصلحة التجميل ولكن أيضا لتجنب جomplications مثل القيلة فوق الجافية أو الإصابة القشرية غير مقصودة، تراجع الدماغ، والوقت من التعرض لهواء الغرفة.
فان Lindert وآخرون. ذكرت سلسلة من 139 مرضى الذين يعانون من ما مجموعه 197 تمدد الأوعية الدموية التي كانت تعامل مع لقطة من خلال نهج ثقب المفتاح فوق الحجاج. 18 وفي هذه الدراسة تم الإبلاغ عن أي مضاعفات تتعلق بالتعرض، وشهد المرضى الأربعة فقط أمدمي تمزق خلال لقطة. ونسبت تصدعات إلى تمدد الأوعية الدموية تشريح أو نتيجة لتطبيق كليب، وليس بسبب تراجع الدماغ. تصف الكتاب أن تمدد الأوعية الدموية متعددة يمكن أن يثقب بأمان في نفس الإجراء وأن تمدد الأوعية الدموية المقابل يمكن الوصول بأمان. Petraglia وآخرون. وذكرت مجموعة من 28 مريضا مع الأمامي التواصل تمدد الشريان الذي عولجوا لقطة من خلال النهج تحت الجبهي. 8 وتصف هذه التقنية آمنة ومع مضاعفات أقل مقارنةنهج pterional التقليدي.
بعض القيود المتعلقة بنهج فوق الحجاج ثقب المفتاح هي: (1) لم يتم تنفيذ ثقب المفتاح دائما في نفس الموقع التشريحي. شق صغير وحج القحف يتطلب التخطيط الجيد قبل الجراحة مع التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي إعادة البناء التي تصور التوجه تمدد الأوعية الدموية والهياكل العظمية. بهذه الطريقة شق والحاجة حج القحف لتكون فردية لتشريح كل مريض. (2) يجب أن يكون اتجاه الصكوك والضوء في نفس الطائرة، وقد يتطلب مقاطع خاصة تسمح التصور أفضل من الهدف. (3) وهناك خطر أعلى من افتتاح الجيب الأمامي، والتي قد ينفي أي مزايا تجميلية بالمقارنة مع النهج pterional 23 (4) يتطلب جراح أعصاب الأوعية الدموية المدربين تدريبا جيدا.
في مؤسستنا، (EMD) نهج مؤلف كتاب كبار لقطة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة الأمامية ينطوي بحجم الابهام craniotomies pterionalدون الكامشات الدماغ. من المهم أن تستخدم لسان حال على المجهر الجراحي لإعادة التكيف المستمر من التركيز وزاوية الرؤية للحفاظ على التلاعب باليدين المستمر لأنسجة المخ دون الكامشات. ويعتبر هذا أقل الغازية من نهج موحد ويمنع الكثير من التعقيدات اللاحقة للعمليات الجراحية ويوفر سرعة الشفاء. ونحن نعتقد وينعكس هذا في طول بعد الجراحة أقصر الإقامة وانخفاض التكاليف الإجمالية المستشفى، بالمقارنة مع المعدل الوطني من شيكل.
من المهم أن نلاحظ أن المرضى الذين عولجوا في مؤسستنا زيارتها تمدد فوق الناتىء السريري. نحن لا علاج تمدد الأوعية الدموية تحت الجزء التواصل من الشريان السباتي الداخلي باستخدام تقنية لقطة وصفها بسبب الحفر من الناتئ السريري الأمامي سيتطلب حج القحف أكبر وعنق الرحم السباتي قطع أسفل من أجل السيطرة الشرايين القريبة. بالإضافة إلى ذلك، اعتبرت أيا من تمدد الأوعية الدموية العلاج في هذه الدراسة العملاقةتمدد الأوعية الدموية (> 20 ملم). في تجربتنا، تتطلب هذه تمدد الأوعية الدموية الكبيرة عادة ما تعرض أكثر شمولا للسماح الالتفافية وتشريح لتحديد مناطق تدفق وتدفق ولن تعامل بشكل جيد مع-حج القحف صغيرة. بالإضافة إلى ذلك، وهذا حج القحف بحجم أصغر لا تسمح بسهولة لمواضع كليب متعددة عند الحاجة، ويوفر التعرض الكافي لالداني والقاصي السيطرة الشرايين الأم المرتبطة تمدد فوق الناتىء السريري استعدادا لاحتمال تمزق تمدد الأوعية الدموية أثناء تشريح أو مقطع التنسيب. فإنه يتجنب استخدام حج القحف الحجم القياسي رفرف للحد من أي التعرض غير الضروري من السطح القشري التي يمكن أن تتلف خلال هذا النهج. كما أن ذلك يقلل الفضاء المحتملين للمجموعات السوائل والدم لتشكيل في المساحات تحت الجافية وفوق الجافية.
من المهم أن ندرك ذلك، أن هذا هو واحد مركز، جراح واحد، دراسة استعادية مع حجم عينة صغيرة نسبيا. وكانت معاملة يست عشوائيةأوتوماتيكية وهذا يمكن أن يكون احتمال التحيز في الاختيار. حاولنا للحد من التحيز عن طريق مطابقة المجموعات مع المرضى الوحيد تحت 55 سنة من العمر؛ مع العلم أن سن متقدمة هو موانع لقطة من تمدد الأوعية الدموية الدماغية unruptured. 3 ولكن نظرا لمحدودية شيكل، لم نتمكن من السيطرة على الإرباك الهامة مثل حجم تمدد الأوعية الدموية، والمكان، مما يحد من الاستنتاجات التي يمكن استخلاصها في مقارنتنا مع المعدل الوطني. انخفاض التكاليف وأقصر من طول البقاء في مؤسستنا، بالمقارنة مع المعدلات الوطنية، ويمكن أيضا أن يعزى جزئيا إلى الموارد المؤسسية. مراكز التعامل مع حجم كبير من الحالات للعلاج تمدد الأوعية الدموية المرجح أن يكون كادر متخصص ومجموعة موحدة من البروتوكولات. تجربة عشوائية مستقبلية متعددة المراكز التي تشمل تكلفة على المدى الطويل المتابعة، ومعدلات تكرارها، والعودة إلى العمل ومعالجة أفضل لهذه القيود وتوسيع نطاق الدراسة.
وأخيرا، فإنناالتأكيد على أن هذا الأسلوب يجري الإبلاغ عن العلاج الجراحي لunruptured فوق الناتىء السريري تمدد الأوعية الدموية تداول الأمامي قياس لا يزيد حجمها عن 20 مم. أكبر أو تمدد الأوعية الدموية تمزق، وعدم تقييمها في هذه الدراسة لأن هذه تمدد الأوعية الدموية في كثير من الأحيان تتطلب craniotomies أكبر للتجاوز والتعرض المناسب وفي حالة نزيف تحت العنكبوتية، يطلب craniotomies أكبر بسبب تورم في الدماغ، قطع القحف المحتملين، والوصول إلى نزيف فصي intraparenchymal. على الرغم من هذا التعرض قد استخدمت في انخفاض هانت-هيس المرضى الصف تحت العنكبوتية نزيف مع الحجم تمدد الأوعية الدموية تداول الأمامية الصغيرة والمتوسطة في المواقع المذكورة أعلاه، فإن هذه البيانات لم تدرس هنا وليس من المستحسن حتى أنشأت الجراح درجة من الراحة مع الجراحية تعرض لأول مرة، مع تمدد الأوعية الدموية unruptured. ومينيملي بحجم الابهام حج القحف pterional يسمح التعرض جيدة الصغيرة والمتوسطة الحجم الأمامي فوق الناتىء السريري الدورة الدموية تمدد الأوعية الدمويةالصورة. بالإضافة إلى ذلك، الحد الأدنى من دون تشريح سيلفيان الشق يمكن الحصول عليها مع هذا حج القحف عند الاقتراب الأمامي التواصل تمدد الشريان. وقد وجدت المؤلف من كبار هذا النهج أن تكون فعالة جدا عندما يقترب كلا الأمامي التواصل تمدد الشريان تمزق وunruptured، ولا سيما لافتا دون المستوى والأمامية حيث الرقبة وتدفق وتدفق السفن يمكن تحديدها بسهولة. هذا حج القحف بحجم الابهام يسمح نهج تحت الجبهي مع الحد الأدنى من دون تشريح سيلفيان الشق أو استئصال التلفيف المستقيمة.
نوصي الأعصاب الذي لا توظف بشكل روتيني هذه التقنيات الجراحية، بحكمة وتدريجيا دمج هذه الأنسجة المناورات الضارة الغازية الحد الأدنى وأقل في نهجها القائم على مستوى الراحة. تصريف السائل النخاعي من الصهاريج تحت العنكبوتية الرئيسية والتقنيات المجهرية باليدين ثابتة تجنب الحاجة إلى الكامشات الذي يمكن أن يسبب contusioنانوثانية، مترجمة احتشاء الوريدية، وذمة دماغية بعد العملية في مواقع ضام. استخدام هذه المجموعة من التقنيات وفرتها مرضانا مع الإقامة في المستشفى أقصر وبتكلفة أقل مقارنة مع المعدل الوطني.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
اريك ديساي هو مستشار الطبيب لMicroVention، كوفيدين عائية عصبية، انتيغرا علوم الحياة المؤسسة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
