Summary
Минимально инвазивная палец размером pterional трепанация черепа для аневризмы отсечения была предоставлена нашим пациентам с более коротким пребывания в стационаре при более низкой стоимости по сравнению с в среднем по стране.
Abstract
Менее инвазивные хирургические подходы к внутричерепной аневризмы отсечения может снизить продолжительность пребывания в стационаре, хирургического заболеваемости, стоимости лечения, а также улучшить результаты лечения пациентов. Мы представляем наш опыт с минимально инвазивной птериональный доступ для передних циркуляции аневризм, выполненных в крупной третичной цереброваскулярной центра и сравнить результаты с согласованной в возрасте наборе из образца национальном стационаре (NIS). С августа 2008 года по декабрь 2012 года, 22 выборных аневризмы вырезки на пациентов ≤55 лет были выполнены по той же двойной стипендий обученных цереброваскулярной / эндоваскулярной нейрохирурга. Один пациент (4.5%) испытали переходные послеоперационных осложнений. 18 из 22 пациентов возвращается для последующей визуализации и не было рецидивов через средняя продолжительность 22 месяцев. Поиск в базе данных NIS с 2008 по 2010 год, а также для пациентов в возрасте ≤55 лет, дали 1341 госпитализаций для хирургического зажима перевязки unruptUred церебральных аневризм. Стационарное пребывания и больничных расходов в нашем учреждении с использованием малоинвазивных пальца размера pterional технику были почти вдвое меньше, чем NIS (продолжительности пребывания: 3.2 против 5.7 дней; больничные расходы: $ 52 779 против $ 101 882). Малоинвазивная пальца размера pterional трепанация черепа позволяет эффективное воздействие неразорвавшихся малых и средних супраклиноидного циркуляции передней аневризм. Спинномозговой жидкости дренажа из ключевых субарахноидальных цистерн и постоянных бимануальных микрохирургических методов избежать необходимости преднатяжителями, которые могут вызвать ушибы, локализованные венозных инфарктов и послеоперационное отек мозга на втягивающее сайтов. Используя этот набор методов предоставил нашим пациентам с более коротким пребывания в стационаре при более низкой стоимости по сравнению с в среднем по стране.
Introduction
Хирургическое лигирование клип был основой лечения внутричерепных аневризм, но недавно был вытеснен в основном менее инвазивных эндоваскулярных методов. 1,2 клинических испытаний в том числе Международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм (ISUIA-1 и ISUIA-2), и International Субарахноидальное Аневризма Судебная (ISAT) показали низкую заболеваемость и смертность, снижение длительности пребывания в стационаре, и низкую общую расходы, с эндоваскулярного лечения по сравнению с хирургической перевязки клип 3 - 5. Тем не менее, выше частота рецидивов после эндоваскулярного аневризма терапии привело к экспертиза совокупного риска для пациентов по сравнению с хирургической перевязки клип. 3,4 Хирургическое лечение остается действенным методом для аневризмы терапии, в частности, для циркуляционных передней аневризм, которые морфологии, которые могут быть трудно лечить эндоваскулярных средств.
6 -. 8 Эти малоинвазивные хирургические подходы могут снизить длину больнице остаться, хирургический заболеваемость, стоимость лечения и улучшить результаты лечения пациентов. 9
Здесь мы представляем наш опыт с минимально инвазивной подход к хирургической клип перевязки неразорвавшихся внутричерепных аневризм с использованием птериональный доступ для передних циркуляции аневризм, выполненных в крупной третичной цереброваскулярной центра и сравнить результаты с возрастом соответствует набор данных из образца национальном стационаре (ННГ ). Хирургическая техника будут рассмотрены, В том числе подготовки пациента, релаксации головного мозга, латеральной борозды вскрытия и закрытия. Требования послеоперационного ухода и разгрузки будут также изложены.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ПРИМЕЧАНИЕ: Перед выполнением этой процедуры, получить всю необходимую институциональную одобрение и согласие пациента.
1. Хирургическая техника
- Вызвать пациента с общим наркозом.
- Поместите радиальный артериальной линии для мониторинга артериального давления.
- Поместите больного в положении лежа на спине на столе операционной комнате.
- После голова зажата в держателе Мэйфилд Head, используя стандартные методы для pterional трепанации черепа, положение головы 30 ° -45 ° с ипсилатеральной стороной вверх к потолку, для передне-общения аневризм артерий, в которых голова размещенных на 60º, кроме для обеспечения лучшей визуализации через межполушарной щели.
- Расположите срединную линию шеи и перевести вперед, чтобы максимизировать яремной венозного оттока, чтобы предотвратить отек мозга, а затем продлить голову в положение ипсилатерального скуловой кости на самой высокой точке-это позволяет фронтальной доли релаксации и Эль-evation от орбитального крыше во время вскрытия без использования втягивающих.
- Клип волос в подготовке к стандартным pterional головы разрез; использовать о 1:59 дюймовым полосы позади линии роста волос.
- Стерильно подготовительные кожу и драпировка хирургическая площадь в соответствии со стандартом медицинской помощи.
- Выполнение стандартного изогнутую головы разрез для птериональный доступ, проходящей от средней линии скальпа позади линии роста волос с нежным кривой кзади и книзу к его прекращению козелка около 3 мм кпереди от козелка и на уровне верхнего края скуловой кости , Выполните эту разрез до над верхней височной линии и мышечной фасции на уровне височной мышцы черепа.
- Используйте электрокоагуляции для гемостаза головы с биполярным устройства.
- Вырезать височной мышцы до черепа с помощью электрокоагуляции монополярной Bovie устройство.
- Поднять мышечно-кожный лоскут с поддержанием височной мышцы, прикрепленный книжняя поверхность кожи головы в настоящее время. Рыболовные крючки используются для выворачивания клапан после височной мышцы повышается из черепа, используя комбинацию монополярной электрокоагуляции и распатором.
- Выполните обратную субфасциальная рассечение в бессосудистой плоскости от нижней поверхности мышечно-кожный лоскут с использованием Metzenbaum ножницами, держа панель и subfacsial жировой ткани с головы, чтобы избежать травм лицевого нерва.
- Безопасный височной мышцы кзади и книзу, чтобы разоблачить pterional регион "звездных" рыболовных крючков.
- Храните все компоненты мышечно-кожный лоскут влажной марлей смоченной с.
- Дрель одного временного 5 мм без заусенцев отверстие в задней-самых аспекте запланированной краниотомия с 2 мм резки заусенцы так, чтобы нога пластина бокового режущего сверла может быть вставлен в это отверстие, а затем использовать боковой режущей сверло с подножки, чтобы удалить палец размером (примерно 3 х 4 см) в форме почки трепанации черепа Centeкрасный вперед вокруг pterion.
- Использование № 1 Пенфильд, отделить твердую мозговую оболочку на всех сторонах pterion и есть помощник мягко убрать твердую мозговую оболочку от поверхности кости, которая бурится, чтобы минимизировать риск проникновения в твердую мозговую оболочку и вызывает корковой травмы.
- Снимите pterion дрелью: спереди, до тех пор, верхние и боковые стороны орбитальной крыши не являются гладкими и плоскими вниз к наружной кортикальной кости таблицы, без выхода на орбиту, чтобы максимизировать subfrontal экспозиции; медиально, дрель до верхней глазничной щели твердой мозговой оболочки подвергается и удалить любые небольшие кусочки кости, которые мешают медиальной воздействия, используя либо сверло или режущего устройства ручной Лемперта кости. Убедитесь, что отличный гемостаз всех мягких тканей и костных поверхностей была получена, чтобы избежать капель крови в Интрадуральные пространства во время вскрытия мозга и воздействия аневризмы, используя electrocaurtery и кости воск по мере необходимости, перед открытием твердую мозговую оболочку.
- Аккуратно поднять твердую мозговую оболочку и использовать № 11 скальпель, чтобы проникнуть в твердую мозговую оболочку, а затем использовать дюралевые ножницы, чтобы создать "С-образный" отверстие в твердой мозговой оболочки с основанием в pterion. Закрепите твердой мозговой квартиру от внешнего кортикальной кости орбиты без избыточной дуральные листовки, которые иначе неясным визуализация проксимальных латеральной борозды и subfrontal области. Это может быть выполнено с помощью 4-0 Surgilons швы, чтобы прикрепить к твердой мозговой оболочки к коже головы.
2. Мозг Релаксация
- Дайте 25-50 г маннитола в момент удаления костного лоскута, чтобы расслабиться мозг, если анестезия соглашается, что кровяное давление будет терпеть диурез.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это позволит время для диурез, чтобы произойти и в конечном итоге будут отдыхать мозг, чтобы помочь максимально тяжести в зависимости опровержение мозга во время вскрытия. - Держите в конце выдоха рСО 2 между 30-35 мм рт.ст. до достижения небольшой hypercapnea. ПРИМЕЧАНИЕ: Это надежно обеспечивает для отдыха мозга и маximize тяжести в зависимости опровержение мозга во время вскрытия.
- Эвакуировать спинномозговой жидкости (ликвора) в целях содействия релаксации мозга, открыв паутинной цистерны в Interoptic, сонной-оптических и сонной-глазодвигательные цистерны и терпеливо всасывания СМЖ до желаемого отдыха мозг не был достигнут.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это, как правило, занимает около 1 мин; нет слива поясничного не требуется с этой техникой и резко открывает хирургические коридоров.
3. латеральной борозды Рассечение
- Доведите интраоперационной микроскоп с мундштуком в поле с использованием стерильной техники. Также принесите хирургические кресла с поддержкой руки в области стерильных максимально бимануальную ловкость и предотвращения хирург руку и усталость рук.
Примечание: Мундштук должен быть отрегулирован, прежде чем драпировки, чтобы хирург может перемещать микроскоп с рта, одновременно просматривая глазных куски. - Выполните рассечение.
ПРИМЕЧАНИЕ: ДляПередняя общения аневризмы артерий, не латеральной борозды рассечение не требуется, и минимальным (2-3 мм в крайних случаях только, но это редко), чтобы не извилины прямой мышцы резекции необходимо, используя только subfrontal рассечение; все другие места супраклиноидного циркуляция передняя аневризма (в том числе задней соединительной артерии) требуют <1 см проксимального Sylivan трещине рассечение подвергать супраклиноидного внутренней сонной артерии, ее филиалов (задняя общения и передней хориоидальных артерии), внутренний конечную остановку сонной артерии, А1 и М1 происхождение и проксимальный A2 и M2 сегменты дистальные их соответствующим бифуркаций. Всего экспозиция латеральной борозды был пруд-размер (1 см х 1 см) и не ретракторы мозга были использованы для любой из зарегистрированных случаев. Гравитация зависит релаксации мозга было достаточно для отличной экспозиции мягких тканевых структур и сосудистой, необходимых для выполнения хирургического клип перевязка в областях, обсуждавшихся выше. - Использование бимануальную манипулуния с хирургическими микроинструментов аккуратно откройте паутинной коридоры, держа ткани мозга в сторону с краю инструмент ручками или всасывающего устройства по мере необходимости через этого воздействия.
ПРИМЕЧАНИЕ: предпочтение старшего автора является использование всасывания наконечник 4-французский Fukishima в не доминантной рукой и в доминирующую руку биполярных штыками для тупым или острым microscissors для вскрытия. Смоченной Telfa полоски расположены на поверхности мозга в месте манипуляции, чтобы предотвратить повреждение кортикальной. Cottonoids часто прилипают к поверхности мозга и не может быть легко расширенный глубже по ходу вскрытия, не вызывая умеренное кортикального травмы. - Использование мундштук на операционного микроскопа часто регулировать объем и фокус длину по мере необходимости, сохраняя при этом обе руки в области.
- Безопасный аневризмы в стандартной моде, используя всасывание наиболее часто в не доминантной рукой, чтобы сохранить хирургического коридор и визуализации бесплатно СНаучная фантастика
- После размещения клипа, выполните интраоперационной доплеровского аневризмы купола, чтобы подтвердить прекращение потока, а также приток и отток суда, чтобы подтвердить поток и тщательно изучить шеи аневризмы и родителей сосуды. Мы оставляем за собой интраоперационной ангиографии вычитания цифровой (DSA) для передних общения аневризм артерий и тех подрезанными аневризм, где приток, отток или аневризма шею не может быть полностью или визуализированных существует обеспокоенность в связи с интраоперационной Доплера. Интраоперационная суточные предпочтительнее индоцианина зеленый (МКГ) ангиографии, потому что, когда несколько аневризмы клипы используются для восстановления шею аневризмы, клип может препятствовать визуализации. Примечание: После того, как аневризма была надежно подрезаны, микроскоп удаляется из области, и мозг орошали физиологическим раствором, чтобы свести к минимуму количество pneumocephalus после закрытия.
- После осмотра клип на аневризмы окклюзии с доплеровской, аневризма купол перфорированная остроумие га 22 G иглой с внутривенным труб и 10 мл шприц и всасывания вручную атмосферный подтвердить аневризмы окклюзии.
- Reapproximate родной твердую мозговую оболочку с 4-0 surgilon и накрыть синтетической твердой мозговой оболочки замены, если водонепроницаемыми закрытие не в состоянии получить должным образом.
- Безопасные костные пластины с системой нанесения металлических покрытий на уровень обслуживания.
- Закрепите фронтальную край костного лоскута вплотную к родной кости, чтобы избежать пространства между двумя, которая не будет косметически приятны после заживления тканей.
- Reapproximate височной мышцы фасции с прерванной 2-0 викрил швов. Закрепить верхнюю часть височной мышцы с 2-0 Викрил стежка к фронтальной металлической пластины reapproximate его верхней височной линии.
- Reapproximate шлема, используя 3-0 викрила швов и закрыть головы стандартным способом, используя либо скобы, нейлон, или Prolene. Платье с стерильных бинтов на предпочтения хирурга.
- Признайтесь пациента в реанимации после лечения и мобилизации с медицинским персоналом, как только седативный или общая анестезия стерлась достаточно, чтобы сделать так, как правило, в течение 6 ч экстубации.
- Заказать физическую и трудотерапию, чтобы начать день после операции один для того, чтобы оценить пациента для безопасного сброса в доме, если там были какие-либо проблемы со стороны медицинского персонала.
- Выделения больного, когда критерии: боль управляемый только с пероральных препаратов, мочеиспускания самостоятельно, ambulating самостоятельно, а терпеть устный прием пищи.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В настоящее время, в нашем учреждении более 150 аневризмы ежегодно лечатся. С августа 2008 года по декабрь 2012 года, 22 выборных аневризмы вырезки, использующие этот минимально инвазивной большой палец размером технику pterional трепанации черепа для supraclinoidal аневризм на пациента ≤55 лет проводились по той же двойной стипендий обученных цереброваскулярной / эндоваскулярной нейрохирурга, которая разработала эту технику (EMD ) (Таблица 1). Эта возрастная группа была выбрана в качестве ранее исследования показали, что хирургическое лечение аневризм у пациентов этой возрастной выше результате в худших результатов, чем эндоваскулярного лечения и, следовательно, мало пациентов старше 55 лет лечение с хирургической перевязки клип на нашем учреждении.
Только один пациент (4,5%), получавших для правой MCA аневризмы испытали послеоперационную осложнение. Сканирования головы КТ была получена из-за снижения левый верхний движение конечностей и показал ишемические изменения в распределении правой СМАФилиал наиболее соответствует событие тромбоэмболических во клипа перевязки или транзиторной разжижающие. Пациент улучшается с физической и профессиональной терапии и был исходно на два месяца наблюдения. 18 из 22 пациентов возвращается для последующей визуализации и не было рецидивов через средняя продолжительность 22 месяцев.
Для представления в среднем по стране, мы использовали образец национальном Стационарная (NIS) с 2008 по 2010 шекелей в базе данных выписки из больницы, что составляет примерно 20% от всех госпитализаций в больницах nonfederal в Соединенных Штатах. Мы получили базу данных NIS от Агентства по здравоохранению исследований и здравоохранения расходов и проекта утилизации качества (в Роквилл, Мэриленд). Подробная информация о конструкции NIS доступна на http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Госпитализация для отсечения неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга были собраны из стран СНГ путем перекрестного сопоставления Международной Классификациификация болезней (МКБ-9-CM) диагноз код для неразрушенного мозговой аневризмы (437,3) с кодом процедуры для отсечения (39.51) из мозговой аневризмы. Коды МКБ-9-CM, используемые для аневризмы отсечения ранее изучены и проверены 10 - 16. Только были включены пациенты в возрасте до 55 лет, а в возрасте матча случаи с нашей внутренней данных. Мы исключили пациентов с «субарахноидальное кровоизлияние" (МКБ-9-CM 430) и "внутримозгового кровоизлияния" (МКБ-9-CM 431). При сравнении суммарные расходы больницы через годы мы приобрели 3% годовой инфляции для каждого года и использовали скорректированные обвинения в анализах.
Были определены 1341 госпитализаций для хирургического зажима перевязки неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга. Стационарное пребывания и больничных расходов в нашем учреждении с использованием малоинвазивных пальца размера pterional технику были по сравнению с NIS с помощью тестов Манна-Уитни U. ОбеКритерии оценки были значительно сокращены в нашем учреждении по сравнению с в среднем по стране (Таблица 2).
| Возраст, YRS | 47,5 (44-52) |
| Мужской | 4 (18%) |
| Аневризма максимальный размер, мм | 6.3 (5.6-9.0) |
| Расположение | |
| Внутренняя сонная артерия | 4 (18%) |
| Средней мозговой артерии | 7 (32%) |
| Передняя мозговая артерия | 2 (9%) |
| Передняя общения артерии | 6 (27%) |
| Задняя общения артерии | 3 (14%) |
| Краниотомия размер, мм 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Послеоперационные осложнения | |
| Продолжительность наблюдения, месяцев | 22 (14-28) |
| Рецидив | 0 (0% *) |
| Непрерывные переменные представлены как медиана (диапазон intequartile) | |
| Категориальные переменные, представленные в п (%) | |
| * 4 больных не были доступны для последующей визуализации | |
Таблица 1: Внутренние набора данных Характеристика больных
| Внутренний набор данных | НИС | Значение р | |
| Возраст, YRS | 47,5 (44 - 52) | 47 (42 - 52) | 0,561 |
| Срок пребывания, дней | 2 (1 - 3) | 4 (3 - 6) | <.001 |
| Больница обвинения, $ | 49040 (42550 - 58767) | 77178 (55778 - 121461) | <.001 |
| Непрерывные переменные представлены как медиана (межквартильный) | |||
Таблица 2: Внутренний набор данных по сравнению с Nationwide Стационарная образца (ННГ)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Хирургическое клип перевязка внутричерепных аневризм остается актуальным и важным вариантом в лечении определенных видов аневризм, хотя эта роль была убывающей в течение последних нескольких лет, как эндоваскулярная технология становится более безопасным и более эффективным. Эндоваскулярная лечения превзошел операцию по аневризм сосудов головного мозга, но выше частота рецидивов после эндоваскулярного лечения, иногда необходимость хирургического лечения аневризмы после рецидива после сбоя эндоваскулярного лечения, конкретные морфологии делает эндоваскулярная терапия высокий риск требует размещения стента, и некоторые последние литература рассмотрения совокупный Риск эндоваскулярное лечение выше, чем для хирургического лечения, все держать хирургического клип перевязка отношение к лечению аневризмы. 17
Subfrontal подход был впервые описан в качестве одностороннего подхода Краузе в 1908 году, а затем модифицирован Денди и Heuer для поражения гипофиза иоптический канал. 18 В 1933 году Дотт использовали этот подход для отсечения аневризмы. 19 С помощью этого метода есть минимальное воздействие мозга и широкий доступ к супраселлярной области с минимальным необходимости преднатяжителями мозга. Денди, а затем Yasargil изменен и использовал эту технику, чтобы обрезать передний общения аневризмы артерии. 20,21 Многие другие нейрохирурги изменили эту технику, описывающий его различных условиях и использовали этот подход не только для достижения сосудов, но также передняя основания черепа повреждения. Аль-Mefti и Фокс изменил надглазничный подход к орбитальной воздействия Supero-боковой. 22 Это расширяет надглазничный трепанацию черепа, чтобы включить боковую и превосходное стенки глазницы. Этот подход был использован для орбитального и опухолей основания черепа, а также для комплексного обращения передней аневризмы отсечения. Успехи в нейрохирургии были отражающие размер краниотомия и экспозиции не только для косметического преимущества, но также, чтобы избежать Complications, такие как эпидуральной гематомы, непреднамеренного корковой травмы, мозговой втягивания и времени воздействия воздуха в помещении.
Ван Линдерт др. сообщили о серии 139 пациентов в общей сложности 197 аневризм, которые лечились с отсечения через замочную скважину надглазничного подхода. 18 В данном исследовании не было зарегистрировано ни одного осложнения, связанные с воздействием, и только четыре пациента испытали разрыв аневризмы во время отсечения. Разрывы были отнесены к аневризмы рассечения или результат применения клипа, а не в результате втягивания мозга. Авторы описывают, что несколько аневризмы может быть безопасно обрезается в том же порядке, что и контралатеральной аневризмы может быть безопасно достигнуто. Petraglia др. Сообщили о серии 28 пациентов с передней передачи аневризмы артерии, которые были обработаны с отсечения через subfrontal подхода. 8 Они описывают эту технику, как безопасно и меньше осложнений по сравнению сТрадиционный птериональный доступ.
Некоторые из ограничений, связанных с замочной скважиной подход надглазничного являются: (1) в замочную скважину не всегда выполняется в той же анатомической локализации. Небольшой надрез и трепанация черепа требует хорошей предоперационной планирования с МРТ и КТ реконструкций, которые изображают ориентацию аневризмы и костные структуры. Таким образом, разрез и краниотомии необходимости подбирать индивидуально для каждого анатомии пациента. (2) направление документов и света должны быть в одной плоскости и может потребовать специальных зажимов, которые позволяют лучше визуализировать мишени. (3) Существует высокий риск открытия лобной пазухи, которые могут свести на нет любые преимущества косметических сравнению с птериональный доступ. 23 (4) Требуется хорошо обученный сосудистой нейрохирурга.
В нашем учреждении, (EMD) подход к стрижке передние внутричерепные аневризмы старшего автора включает большой палец размером pterional краниотомиибез преднатяжителями мозга. Важно использовать мундштук на оперативном микроскопом для непрерывного санации фокусировки и углом зрения поддержания постоянной бимануальную манипуляции тканях мозга без втягивания. Это считается менее инвазивным, чем стандартный подход и предотвращает многие послеоперационные осложнения и обеспечивает более быстрое восстановление. Мы считаем, что это отражается в короткий послеоперационный продолжительности пребывания и снизить общие сборы больницы, по сравнению с в среднем по стране из СНГ.
Важно отметить, что у пациентов, получавших в нашем учреждении было супраклиноидного аневризмы. Мы не лечим аневризмы ниже общающихся сегменте внутренней сонной артерии с помощью описанной методики отсечения, потому что бурение передней клиновидности процесса потребует большего трепанацию черепа и шейного сонной урезанная для проксимального артериальной контроля. Кроме того, ни один из аневризмы лечили в этом исследовании не считались гигантскиеаневризмы (> 20 мм). По нашему опыту, эти крупные аневризмы, как правило, требуют более обширной экспозиции, чтобы обойти и рассечение, чтобы определить приток и отток зоны и не будет рассматриваться также с мини-трепанации черепа. Кроме того, этот меньшего размера трепанация черепа браузер легко позволяют нескольким размещения клипа при необходимости и обеспечивает адекватную экспозицию для проксимального и дистального контроля вышестоящих артерий, связанных с супраклиноидного аневризм в рамках подготовки к возможной разрыва аневризмы во время вскрытия или размещения клипа. Это позволяет избежать использования стандартного размера трепанации черепа клапан для минимизации излишнего облучения поверхности коры, которые могут быть повреждены во время подхода. Это также сводит к минимуму потенциальную пространство для жидкости и крови коллекции, чтобы сформировать в субдуральных и эпидуральных пространств.
Важно признать, однако, что это единственный-центр, одного хирурга, ретроспективный анализ с относительно небольшим размером выборки. Лечение не было случайнымциализированных, и это может быть потенциал для смещения отбора. Мы старались свести к минимуму смещение путем сопоставления группы с только пациентов в возрасте 55 лет; зная, что пожилой возраст является противопоказанием к отсечение неразрушенного мозговой аневризмы. 3 Тем не менее, из-за ограничений ННГ, мы не могли контролировать важные вмешивающихся, таких как размер и расположение аневризмы, ограничивая выводы, которые можно сделать в наших сравнениях с в среднем по стране. Нижние расходы и короче продолжительность пребывания в нашем учреждении, по сравнению с национальными средними, также может быть частично связано с институциональными ресурсами. Центры обработки большого объема случаев для лечения аневризмы, вероятно, имеют специальный персонал и стандартизированный набор протоколов. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, что включает в себя стоимость долгосрочного наблюдения, частоте рецидивов, и вернуться к работе будет лучше решать эти ограничения и расширить сферу исследования.
Наконец, мыПодчеркнем, что этот метод сообщается для хирургического лечения неразорвавшихся супраклиноидного циркуляции передней аневризм не измерительных не больше, чем 20 мм. Более или поврежденные аневризмы, не были оценены в этом исследовании, так как эти аневризмы часто требуют больших краниотомии для обхода и правильной экспозиции и в случае субарахноидального кровоизлияния, большие краниотомии необходимы из-за отека мозга, потенциального удаление фрагментов костей черепа, и доступ к долевая интрапаренхимальных кровоизлияний. Хотя это воздействие было использовать в малых Хант-Хесс класса субарахноидальное кровоизлияние пациентов с малыми и средними передних циркуляции аневризм в местах, описанных выше, эти данные не были изучены здесь и не рекомендуется до тех пор, хирург установил степень комфорта с хирургической экспозиция первых, с неразорвавшихся аневризм. Малоинвазивная пальца размера pterional трепанация черепа позволяет хорошую экспозицию малых и средних супраклиноидного передней циркуляции аневризмыс. Кроме того, минимальная ни к латеральной борозды вскрытия могут быть приобретены с этим трепанации черепа при приближении передняя общения аневризмы артерии. Старший автор нашел этот подход очень эффективен при приближении обе разорванные и неразорвавшихся аневризм передних общения артерии, особенно указывая книзу и кпереди, где шея и приток и отток суда могли быть легко идентифицированы. Это большой палец размером трепанация черепа позволяет subfrontal подход с минимальной до не рассечения латеральной борозды или резекции Gyrus Rectus.
Мы рекомендуем нейрохирурги, которые обычно не используют эти хирургические методы, разумно и постепенно включать эти минимально инвазивных и менее повреждении тканей маневры в их подхода, основанного на уровне комфорта. Спинномозговой жидкости дренажа из ключевых субарахноидальных цистерн и постоянных бимануальных микрохирургических методов избежать необходимости преднатяжителями, которые могут вызвать contusioнс, локализованные венозных инфарктов и послеоперационное отек мозга на втягивающее сайтов. Используя этот набор методов предоставил нашим пациентам с более коротким пребывания в стационаре при более низкой стоимости по сравнению с в среднем по стране.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Эрик Деэ врач-консультант для MicroVention, Covidien сосудисто-нервного Интегра LIFESCIENCES Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
