Teste de Provocação acetilcolina intracoronária de Avaliação de Coronária Disorders vasomotores

Summary

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Abstract

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient’s symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Introduction

angina de peito é a marca da doença arterial coronariana e o conceito de uma estenose epicárdica causando isquemia do miocárdio e angina induzida por exercício foi estabelecida há muitos anos. No entanto, muitos pacientes com angina de peito não têm a tríade típica de dor retro-esternal, início durante o exercício e alívio por nitroglicerina ou descanso. Frequentemente os pacientes relatam angina em repouso, ou uma combinação de angina de esforço e de repouso, bem como falta de ar ao esforço como uma possível equivalente angina. Em 1959 Prinzmetal foi o primeiro a introduzir o conceito de espasmo transitória das artérias coronárias, causando angina em repouso associado com elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG), mas com a capacidade de exercício preservada ^1. Esta hipótese foi confirmada mais tarde usando a angiografia coronária e parecia que espasmo coronariano pode estar presente em pacientes com estenose do epicárdio ou artérias coronárias normais ^2. No 1980ies provocação acetilcolina intracoronária testar (ACH-teste) para a detecção de espasmo da artéria coronária foi fundada no Japão e, posteriormente, o interessado em pesquisa clínica para o espasmo coronariano aumentou ^3.

No entanto, após a introdução da intervenção coronária percutânea em 1977 e o primeiro implante de stent em 1986, o interesse em distúrbios vasomotores coronárias diminuiu consideravelmente, pelo menos na Europa e nos Estados Unidos. Isto pode ser também devido à natureza invasiva da ACH-teste (devido à meia-vida curta de ACH, só pode ser administrado dentro das artérias coronárias para a avaliação de espasmo coronário). Ainda assim, muitos pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica não têm qualquer estenose epicárdica relevante sobre ^4,5,6 angiografia coronária. Em tais pacientes testes acetilcolina provocação intracoronária é útil para detectar um distúrbio vasomotor coronária clinicamente relevante e instituir tratamento médico adequado <sup> 7.

A acetilcolina é um neurotransmissor no sistema nervoso parassimpático. Ele actua através nicotinérgicos, bem como receptores muscarinergic (mAChR). Estes últimos são importantes para a homeostase vascular e a acetilcolina se liga em mAChR como um agonista não-selectivo. A activação destes receptores ao nível endotelial leva a vasodilatação mediada por óxido nítrico Considerando que a activação de mAChR sobre as células musculares lisas vasculares leva à vasoconstrição ^8. Dependendo da integridade do endotélio e a reactividade das células musculares lisas, o efeito líquido de administração intracoronária de acetilcolina é vasodilatação ou vasoconstrição. A resposta fisiológica das artérias coronárias em resposta a acetilcolina, em seres humanos não é totalmente compreendido, mas tem sido relatado que a vasodilatação, bem como a vasoconstrição de até 25% do diâmetro do vaso pode ser fisiológica, como mostrado em pacientes com artérias coronárias normais e não será pec anginaToris ^9.

Testes de acetilcolina provocação intracoronária tem sido recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia ^10, bem como as normas da Sociedade de circulação japonesas ¹¹ para avaliação do epicárdio e / ou espasmo microvascular em pacientes com angina de peito e artérias coronárias desobstruídas. Testes de acetilcolina provocação intracoronária foi estabelecida na rotina clínica diária na sala de cateterismo da nossa instituição em 2003. Desde 2006, um protocolo padronizado foi seguido ^12. ACH-teste é geralmente realizado em todos os pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica ainda sem estenose epicárdica relevante (<50%) na angiografia coronária. ACH-teste é realizado imediatamente após a angiografia coronária de diagnóstico de acordo com o protocolo descrito abaixo. Ergonovina é um outro agente que é usada para testes de provocação espasmo com um mecanismo de acção diferente. Detalhadoinformações sobre testes ergonovine pode ser encontrada em outro lugar ^12.

Protocol

NOTA: O teste de acetilcolina intracoronária foi aprovado pelo comitê de ética local e o protocolo segue as diretrizes da nossa instituição para a investigação humana. 1. Preparação de Soluções de acetilcolina (Ver Tabela Materiais) Misturar a 20 mg acetilcolina com os 2 ml de solvente fornecido com o pacote. Adicionar a solução de ACH 2 ml a 98 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,2 mg / ml e é chamada solução de reserva 1. adicionar 9 ml …

Representative Results

Interpretação do teste de acetilcolina é baseada em três critérios. Em primeiro lugar, o paciente é orientado ao longo do teste ou não sintomas ocorrem. Freqüentemente, os pacientes relatam uma reprodução de suas habituais sintomas como dor no peito, falta de ar ou outros sintomas. Isto representa um aspecto importante para a interpretação global do teste. Em segundo lugar, um registro de 12 derivações-ECG é continuamente realizada durante todo o teste com uma ênfase espe…

Discussion

É possível implementar o teste de acetilcolina na rotina clínica diária no laboratório de cateterização. Além da preparação das soluções de ACH existem várias questões técnicas que têm de ser resolvidas antes de iniciar o teste, incluindo ECG radioluscente leva para 12 derivações registro contínuo ECG. Isto é essencial para ser capaz de detectar alterações no ECG isquémicos transitórios durante o ensaio. Além disso, é importante saber que as soluções de ACH só pode ser utilizada durante 2 h….

Materials

Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 mL diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3 x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3 x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1 x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1 x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2 x cannula 20 G 70mm	BBraun	4665791
5 x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a