O ultra-som-guiada botulínica injeções de toxina-A: um método de tratamento Sialorréia

Summary

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Abstract

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introduction

Sialorréia é um fluxo excessivo de saliva que representa uma complicação comum e incapacitante de várias perturbações neurológicas, incluindo acidente vascular cerebral, paralisia cerebral, esclerose múltipla, e doenças neurodegenerativas ^1. Pacientes que sofrem de moderada a severa sialorrhea têm uma qualidade de vida prejudicada, muitas vezes agravada por complicações correlatas, como pneumonia por aspiração, infecções orais, cárie dentária, e maceração da pele ^2. Várias opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento de sialorreia, variando desde a cirurgia à terapia farmacológica, com o objectivo de reduzir a produção de saliva.

As opções cirúrgicas incluem desnervação, a excisão das glândulas salivares, ea transposição ou ligadura da salivar dutos ^3,4. No entanto, apesar da sua eficácia, a cirurgia é por definição um procedimento invasivo com efeitos adversos potencialmente graves, tais como a fístula salivar e formação de cistos, infecções, perda degosto, perda de audição, disartria, e os efeitos irreversíveis sobre a salivar produção das glândulas ^3. Além disso, tem-se observado que as abordagens cirúrgicas podem ter apenas eficácia temporária devido a reinnervation de glândulas salivares de dois ou mais anos após o procedimento ^2,5. Um tratamento mais comum e menos invasiva para sialorreia grave é a utilização de drogas sistémicas com propriedades anticolinérgicas. No entanto, o uso crônico de agentes anticolinérgicos é frequentemente associada a efeitos colaterais sistêmicos, como confusão, problemas de memória, sonolência, retenção urinária e ^2,5 íleo paralítico.

injeção salivar toxina botulínica (BoNT) é uma opção de tratamento emergente para sialorréia. BoNT são proteases (sete, a partir de A a G), produzidos pela bactéria Clostridium botulinum, que são capazes de travar libertação de acetilcolina a partir dos terminais nervosos pré-sinápticos da junção neuromuscular, bloqueando a contração do músculo e glândula actividade nosinapses pós-ganglionares orthosympathetic e parassimpático. Tipo de BoNT A (TB-A) e tipo B (BoNT-B) são comumente usados para a gestão terapêutica de distonia e espasticidade ^6. Recentemente, a injeção de BoNT dentro das principais glândulas salivares provou ser uma opção terapêutica útil em moderada a grave, com sialorréia resposta subótima a outras terapias médicas devido a uma falta de eficácia ou a presença de efeitos colaterais significativos ^2,7,8.

glândulas salivares humanas são classificadas em dois grupos: maiores e menores. Glândulas salivares principais incluem um par de glândulas parótidas, um par de glândulas submandibulares, e um par de glândulas sublinguais; as glândulas salivares menores consistem de cerca de 1,000 pequenas glândulas espalhadas dentro da sub-mucosa da cavidade oral ^9. Aproximadamente 0,5 litros de saliva por dia são secretadas. Os três pares de glândulas salivares principais são responsáveis ​​por mais de 90% da produção de saliva, aproximadamente, divididos da seguinte forma: 20% Fou as glândulas parótidas, 65% para as glândulas submandibular e 5%, para as glândulas sublinguais ^9. A glândula parótida é o maior e está localizado abaixo do meato acústico externo, entre a mandíbula eo músculo esternocleidomastóideo; se projecta para a frente sobre a superfície do músculo masséter ^10. estruturas importantes passam através da glândula, como o nervo facial, artéria carótida externa, e veia retromandibular, e várias outras estruturas neurovasculares importantes estão perto da glândula. A glândula submandibular é uma glândula seromucosa situado atrás e abaixo do ramo da mandíbula, na região do triângulo submandibular, entre os anteriores e posteriores ventres do músculo digástrico e ao redor da borda posterior do músculo mylohyoid ^11.

BoNT injecção glândula salivar é um tratamento local com o potencial para evitar desconforto e / ou efeitos secundários sistémicos correlacionados com as outras terapias, tais como oral, transdermal, e as opções cirúrgicas. Aqui, mostramos um método confiável e facilmente reprodutível para tratar sialorrhea com injeções de BoNT-A na parótida e glândula submandibular sob ultra-sonografia (US) de orientação a fim de obter uma redução satisfatória e duradoura de babar, limitando fortemente a ocorrência de graves eventos adversos. Dados sobre a eficácia de BoNT-A injecção em sialorreia, na ausência de orientação dos EUA são relatados na literatura ^12; No entanto, a identificação de US-guiada de glândulas e seus tecidos circundantes, juntamente com a visualização em tempo real da posição da agulha, permite uma redução de eventos adversos e uma injecção mais preciso, levando ao aumento da eficácia e reprodutibilidade resultado ^7,13.

Protocol

Aqui, nós tecnicamente descrever o método usado para o tratamento de sialorreia em pacientes com disfagia neurológica. Não vamos focar nos resultados de eficácia, que foram publicados anteriormente 7. Neste trabalho, na seção de resultados, apresentamos os dados a partir de 5 pacientes consecutivos com follow-up de longa duração (3 sessões de tratamento) tratados a partir de 2014 a 2016. Estes pacientes são considerados representativos de toda a população, que consiste em toxina botulínica serviço de San Luigi Gonz…

Representative Results

A injecção guiada por US é uma técnica eficaz para obter em tempo real e a visualização exacta da agulha para a administração de BoNT nas glândulas salivares. Esta abordagem proporciona um tratamento sialorreia fiável, com eficácia prolongada e a ausência de efeitos adversos graves. Com efeito, a visualização das glândulas e da penetração da agulha fornecida pela abordagem US-guiado aqui proposto permite uma administração generalizada de BoNT-A no âmbito das glândula…

Discussion

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma…

Materials

abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab  Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer