Omfattende Endovascular og åpne kirurgisk behandling av Cerebral Arteriovenøs misdannelser

Summary

Kirurgi er gullstandarden for tilgjengelig arteriovenious misdannelser (AVMs), og pre-operative embolisering kan forenkle denne prosedyren. Vi beskriver vår tilnærming for trinnvis endovascular embolisering og åpne fjernelse av AVMs, og gir et representativt klinisk eksempel fremhever fordelene ved en grundig utdannet nevrovaskulære kirurg leder et tverrfaglig klinisk team .

Abstract

Arteriovenious misdannelser (AVMs) er knyttet til betydelige sykelighet og dødelighet, og har en ruptur risiko for ~ 3% per år. Behandling av AVMs må tilpasses spesielt lesjonen, med kirurgisk reseksjon er gullstandarden for små, tilgjengelig lesjoner. Pre-operative embolisering av AVMs kan redusere nidal blodstrøm og fjerne høyrisikoatferd AVM funksjoner som intranidal eller venøs aneurismer, og dermed forenkle en utfordrende neurosurgical prosedyre. Her, vi beskriver vår tilnærming for trinnvis endovascular embolisering og åpne fjernelse av AVMs, og fremheve fordelene med å ha en grundig utdannet nevrovaskulære kirurg leder et tverrfaglig klinisk team. Dette inkluderer craniotomy og resection umiddelbart følge siste embolisering scenen, og dermed bruke én enkelt programøkt anestesi for aggressiv embolisering og rask resection. Til slutt gir vi en representant ved en 22 år gammel kvinne en unruptured rett frontal AVM diagnostisert under et anfall workup, som ble behandlet via trinnvis embolizations etterfulgt av åpen kirurgisk resection.

Introduction

Cerebral Arteriovenøs misdannelser (AVMs), unormal forbindelser mellom arteries og årer uten mellomliggende normal kapillære senger, presentere unike neurosurgical utfordringer. Klassifisert basert på størrelse, tilstedeværelsen av dype drenering vener og involvering av veltalende cortex,¹ risiko for blødning for tidligere unruptured AVMs spenner fra 0.9 8% per år,² med en årlig gjennomsnittlig ruptur risiko for ~ 3%. ³ hemorrhages fra AVMs er forbundet med nesten 10% dødelighet og betydelig sykelighet, opptil 34% av pasienter med moderat til alvorlig funksjonshemninger. ⁴ tidligere sprukket har AVMs økt årlige blødning priser,² men relativt lav umiddelbar fare for nytt brudd. Med mindre masse effekt fra en hematom krever akutt inngrep, utføres behandling ofte på valgfag basis etter veiing den forventede naturlige historien en lesjon versus dens behandling-assosiert risiko. ^{5 , 6}

Kirurgisk reseksjon er behandling av valg for lite tilgjengelig AVMs som det umiddelbart og definitivt eliminerer fremtidige blødning risiko. Men gjør høy flow rate av AVMs og økt risiko for AVM-assosiert aneurismer,^4,7 kirurgiske resection blant de mest utfordrende av alle neurosurgical tilfeller. Pre-operative embolisering av AVMs å redusere blodstrømmen og fjerne høyrisikoatferd AVM funksjoner kan redusere tekniske utfordringer resection.

Grundig utdannet vaskulær neurosurgeons er unikt posisjonert for å behandle definitivt AVMs ved å utføre både pre-operative angiografi og endovascular embolisering, samt det åpne kirurgisk resection. Her, beskrive vi protokollen for behandling av kirurgisk tilgjengelig cerebral AVMs (som definert av etablerte gradering skala^1,8 som kirurg og tverrfaglig konferanse evalueringer) på våre institusjonen.

Protocol

alle prosedyrene som er beskrevet nedenfor utføres som standard omsorg for pasienter med cerebral AVMs, etter å innhente informert samtykke som institusjonelle retningslinjer. 1. første pasienten evaluering og bildebehandling Merk: pasienter med unruptured AVMs ofte presentere etter misdannelse er oppdaget på bildebehandling for hodepine eller anfall workup. Pasienter med sprukket AVMs ofte presentere med akutt innsettende hodepine, kvalme, oppkast, svakhet, nu…

Representative Results

En 22-år gamle tidligere sunn kvinne presentert med nye utbruddet beslag. Ikke kontrast hodet CT var negativ for akutt blødning, men avslørte en ufullstendig preget rett frontpartiet lesjonen. Mr vist en ca 2.9 x 2.4 cm Spetzler-Martin klasse 3 AVM innenfor den rett superior frontal gyrus (figur 1), med store drenering kortikale årer skal overlegen sagittal sinus, og en arterial tilførsel via store grener av høyre arteria cerebri. Pasienten gjennomgikk flere trinnvi…

Discussion

Her viser vi en helhetlig tilnærming til cerebral AVMs via kombinert endovascular og åpne kirurgisk behandling. Kateter angiography er gullstandarden for imaging AVMs, og kirurgisk evaluering og planlegging. Pre-operative embolizations kan forenkle kirurgisk resection, men krever kommunikasjon mellom kirurgisk og interventional lagene å utvikle en optimal strategisk tilnærming. For eksempel kan AVM arteriell matere lettest embolized også være den mest kirurgisk tilgjengelige. Hvis imidlertid de er embolized før ut…

Materials

ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis