‘Super selektiva’ adrenal venös provtagning (ssAVS, även kallad segmentell adrenal venös provtagning: sAVS) utfördes med hjälp av en mikro-kateter för att identifiera adrenal rörelsegren som producerar stora mängder av hormoner. SsAVS tekniken beskrevs, fall där identifierades adrenal segmentell lesioner av ssAVS presenterades och nyttan av ssAVS i framtida adrenal forskning diskuterades.
Primär aldosteronism (PA) och subklinisk Cushings syndrom (SCS) är tillstånd där binjurarna självständigt producera stora mängder av aldosteron och kortisol, respektive. Provtagningsmetoden konventionella adrenal venös (cAVS) samlar in blodprov från båda binjurarna centrala vener och är användbart för att identifiera lateralitet av överskjutande hormonproduktionen i en unilaterala lesioner, som dokumenterade i PA fall. I cAVS används kortisol plasmakoncentrationer (parlamentariska samarbetskommittéerna) för att normalisera plasma aldosteron koncentrationer (PACs). En roman ”Super selektiv” adrenal venös provtagning (ssAVS) metod utvecklades med en mikro-kateter, som samlar in blodprov från adrenal skattskyldigt vener (TV). PACs i ssAVS prover kräver inte PCC normalisering eftersom prover som innehåller en begränsad mängd systemiska venösa blod, om någon. Metoden ssAVS aktiverat segmentell lesioner kan upptäckas i båda binjurarna, som får behandlas med bilaterala adrenalectomy, därmed skona lesion-fri rörelsegren. Höger och vänster binjurar har vanligtvis tre TV varje, dvs, överlägsen, laterala och sämre TVs i den högra adrenal samt superior-median, superior-sido och laterala TVs vänster binjure. I metoden ssAVS specifika överordnade katetrar och en teknik för att hantera dem krävs, och har blivit beskrivna häri. Dessutom ssAVS resultaten från tre fall av PA presenteras: bilaterala aldosteron-producerande adenom (APA) (ärende nr 1), vänster APA och rätt möjligt kortisol-producerande adenom orsakar SCS (fall nr 2) och idiopatisk hyperaldosteronism där bilaterala adrenal segment produceras stora mängder av aldosteron (ärende nr 3). Metoden ssAVS är inte svårt för expert angiographers, och således rekommenderas i världen att behandla PA fall för vilka cAVS inte representerar en livskraftig kirurgiska behandlingsalternativ.
Primär aldosteronism (PA) och subklinisk Cushings syndrom (SCS) är tillstånd där binjurarna självständigt producerar överskjutande belopp av aldosteron och kortisol, respektive. Hos vuxna orsakas PA huvudsakligen av en aldosteron-producerande adenom (APA) eller idiopatisk hyperaldosteronism (IHA)1, medan SCS orsakas huvudsakligen av en kortisol-producerande adenom2. Somatiska mutationer i ion kanal/pump gener, inklusive kaliumkanal, invärtes rättelse underfamilj J, medlem 5 (KCNJ5), har identifierats i förhandsöverenskommelser, och associeras med autonoma aldosteron produktion3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronism typer 1-3 är sällsynta typer av PA och typ 3 orsakas av en KCNJ5 könsceller mutation3. Ett fall av en ny typ av juvenil PA, vilket förmodligen berodde på den genetisk mosaicism av normal och KCNJ5 mutant adrenokortikal celler, var nyligen identifierade7. I juvenil PA fall bestod de adrenal cortices av en normal portion och hyperplastiska aldosteron-producerande lesioner, med normal portion identifieras av romanen ‘Super selektiva’ adrenal venös provtagning (ssAVS, även kallad segmentell adrenal venös) provtagningsmetod som beskrivs häri. Metoden ssAVS tillät detta bilaterala PA patienten behandlas kirurgiskt av bilaterala adrenalectomy samtidigt skona den normal portion7.
Adrenal venös provtagning rapporterades först i 19718 när datortomografi (CT) inte hade ännu utvecklats. I ”konventionella” adrenal venös provtagning (cAVS) sätts en kateter in i båda binjurarna centrala vener, från vilken blod prover samlas in. CAVS är således endast användbar för att döma lateralitet av PA och inte för att identifiera kirurgiska alternativ för bilaterala PA. DRS. Masao Omura och Kohzoh Makita (författarna till denna artikel) i Yokohama Rosai sjukhuset utvecklat metoden ssAVS för att undersöka ytterligare kirurgiska behandlingsalternativ för PA7,8,9, 10,11, som också kan vara användbar för SCS, som beskrivs i fall nr 2 (se Representativa resultat).
I ssAVS, är blodprov från små adrenal skattskyldigt vener (TV: mindre uppströms grenar av adrenal centrala venerna) med hjälp av en specialiserad split-tip mikro-katetern9. Höger och vänster binjurar har vanligtvis tre skattskyldigt vener varje, dvs, överlägsen, laterala och sämre TVs i den högra adrenal samt superior-median, superior-sido och laterala TVs i den vänster binjure. Mycket få anslutningar har identifierats mellan dessa TV12. SsAVS kan därför identifiering av en specifik adrenal rörelsegren som inte producerar aldosteron självständigt inom en påverkas binjurarna, vilket innebär att bilaterala adrenal kirurgi utförs på bilaterala PA samtidigt skona opåverkad adrenal rörelsegren. Dessutom är metoden ssAVS gäller för utredningar på patofysiologin av nya typer av PA såsom juvenil PA (beskrivs ovan7) och bilaterala APA13,14. Eftersom det är avgörande för behandling av bilaterala PAs och förtydligandet av deras patogenes, vilket kan inkludera ”idiopatisk” hyperaldosteronism, ssAVS rekommenderas över hela världen, och, därför, en detaljerad beskrivning av metoden inblandade var häri.
SsAVS tekniken med representativa fall resultat var som beskrivs häri. Mål #1-2 och ärende nr 3 var kirurgiskt och medicinskt behandlade utifrån ssAVS resultat, respektive. Dessutom de resultat som erhålls för fall nr 1 – 3 anges att steroid hormon koncentrationer i ssAVS prover tydligt återspeglar den hormonella aktiviteten av uppströms adrenal vävnader, särskilt tumörer, förmodligen eftersom tumören blod utflöde erhålls direkt. Metoden ssAVS kan spela en ovärderlig roll i att identifiera de drabbade adrenal segment från bilaterala adrenokortikal lesioner (t.ex., fall nr 1 – 2), slutgiltiga diagnoser av IHA (t.ex., ärende nr 3) och i grundläggande vetenskap forskning för att belysa den pathophysiologies av adrenokortikal sjukdomar och upptäck nya biomarkörer för dessa sjukdomar som diskuteras nedan.
Riktlinjerna för PA1,18,21 rekommederar cAVS för att identifiera en ensidig adrenal lesion av PA genom att beräkna förhållandet lateralized ([högre PAC/PCC] / [lägre PAC/PCC]). Denna beräkning kan dock resultera i en feldiagnos när kortisol-producerande lesioner samexistera. Den sannolika kortisol-producerande adenom i fall nr 2 klart produceras stora mängder kortisol i den höger binjure och kortisolproduktionen i den vänster binjure var undertryckt. Det är viktigt att Observera att många förhandsöverenskommelser också producera stora mängder kortisol eftersom de uttrycker ofta både CYP11B2 och CYP11B120. En annan begränsning av förhållandet lateralized i cAVS är att det inte kan skilja bilaterala förhandsöverenskommelser idiopatisk hyperaldosteronism (t.ex., ärende nr 3).
Dessutom ssAVS blodprov kan bidra avsevärt till att befordran av hormon överskott Sjukdomforskning och behandlingar. SsAVS blod katalogen insamlade från adenom kan exempelvis innehålla höga koncentrationer av cirkulerande tumörceller och deras DNA22,23. Tidigare studier rapporterade att metoden flytande biopsi är kliniskt användbara för att skilja adrenokortikal cancer från adenom24 och för diagnos av godartade adenom sjukdomar25,26. För att bevisa detta koncept, görs nuvarande försök att upptäcka APA mutationer inklusive KCNJ5 med ssAVS prover och en högpresterande nästa generation sequencer7,11,19 ,27, vilket kan bidra till framtida APA behandlingar. Vätska-biopsier celler kan också ge forskare möjlighet att utföra molekylära analyser på IHA, vilket för närvarande inte är möjligt eftersom sjukdomen inte kan behandlas kirurgiskt. Utöver metoden flytande biopsi, kan rena utflöde tumörprover vara användbart för metabolomik studie för att identifiera nya steroid biomarkörer.
De kritiska tekniska stegen av ssAVS metod är att: (i) identifiera varje skattskyldigt ven under centrala adrenal venografi. (ii) under venografi, Använd en liten mängd kontrastmedel (0,1 – 0,3 mL) och spola försiktigt för att undvika adrenal blödning. (iii) förskott ledaren skonsamt och utan alltför mycket kraft att undvika genomträngande skattskyldigt vener. (iv) avsluta metoden omedelbart när binjurarna blödning uppstår eller misstänks.
Valet av en förälder kateter är också avgörande för att lyckas med ssAVS. Angående cAVS av RAV, Araki et al. rapporterade nyligen nyttan av en tredimensionell (3D)-typ katetern med en 3D-form15. En kateter med formen R (figur 1A och 1B) och en kateter med formen X (figur 1 c) finns som 3D-typ katetrar för ssAVS. Araki et al. analyserade flera anatomiska parametrar baserat på CT slutsatser när det gäller andelen framgångsrika 3D-typ katetrar15. I univariat analyserar en kortare ”kort diameter på den sämre vena cava (IVC)” (ii) större ”förhållande mellan lång diameter till kort diameter av IVC” (iii) mindre ”tvärgående vinkel av RAV” (iv) mindre ”modifierad tvärgående vinkel av RAV”, och (v) mindre ” vertikal vinkel av RAV ”korrelerade med framgång i RAV. I en multivariat analys bara (iv) en mindre ”modifierad tvärgående vinkel av RAV” var en oberoende prediktor för framgångsrika RAV kateterisering. De drog slutsatsen att resultaten av den multivariata analysen kan bero på stabiliteten av katetern i IVC; nämligen, bredden på 3D-typ katetrar (röd dubbelriktad pil i figur 1A och 1 C) passar bra i ”lång diametern på IVC”, därmed stabilisera dessa katetrar. Sammantaget när ”IVC lång diameter” är kortare än 25 mm, Använd MK binjure-R, annars MK X.
Övergripande, betydelsen av ssAVS är: (i) dess bidrag till utvecklingen av hormon överskott Sjukdomforskning (ii) dess främjande av partiell adrenalectomy genom att isolera en hormonproducerande lesion till nivån för en binjure segment (se mål nr 1) (iii) dess främjande av bedömningen av kortisol överdrifter genom att samla ren adrenal efflux (se fall nr 2) (iv) sin upptäckt av faktiska idiopatisk hyperaldosteronism (se ärende nr 3) (v) sitt bidrag till att främja utvecklingen av nya terapier, som kan omfatta Trans-venös segmentell ablation av binjurarna. Således, om utförs som beskrivs häri, någon angiographer kan framgångsrikt utföra protokollet ssAVS förutom cAVS och bidra till utvecklingen av forskning om och behandling av adrenal hormonella överskott sjukdomar.
ssAVS med cAVS utförs rutinmässigt på Yokohama Rosai sjukhus och Saitama Medical University för PA patienter. Mellan oktober 2014 och September 2015, två angiographers (KM och SM) utförs ssAVS på 125 fall (78 och 47 fall, respektive) med en 100% framgång och inom rimlig tid (58-130 min) utan adrenal bristning eller trombos som krävs kirurgi. I denna metod uppkommer en extra kostnad för mikro-kateter (10 gånger dyrare i Japan än konventionella katetern) och PAC/PCC mätningar av skattskyldigt prover. Dock med tanke på de kliniska och vetenskapliga fördelarna med förfarandet, merkostnaden motiveras, åtminstone i industrialiserade länder. En marginell begränsning av ssAVS och bilaterala adrenalectomy är att det inte kan bota bilaterala lesioner och uppföljande bedömningar behövs, vilket inkluderar utvärdering av PA återfall (se mål nr 1). Detta är emellertid också sant för ensidiga PA fall. Följaktligen indikerar dessa resultat att någon angiographer har förmågan att utföra ssAVS med en hög framgång genom att följa protokollet i denna video artikel. För att främja the ssAVS metod i världen, hands-on utbildning ges alltid på Yokohama Rosai sjukhus och Saitama Medical University. Du får gärna kontakta dessa institutioner om du är intresserad av denna metod.
The authors have nothing to disclose.
Vi erkänner finansieringsstöd från Japan Society för främjande av vetenskap (KAKENHI-bidrag till K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute för medicinsk forskning (till KN) och japanska ministeriet för hälsa, arbetsmarknad och välfärd (till TN); Mrs. Kohichi Kamata och Atsushi Seyama vid Institutionen för patologi i Saitama Medical University International Medical Center för deras utmärkta hjälp i histochemical och immunhistokemisk färgning; Förutom Dr Celso E. Gomez-Sanchez för att ge musen monoklonal CYP11B2-antikropp och råtta monoklonal CYP11B1-antikropp.
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |